Obstipation/Konstipation

Konstipation

I. Problem/tilstand.

Konstipation er et almindeligt problem for mennesker i alle aldre, men forekomsten stiger dog med alderen. En tredjedel af voksne over 60 år er forstoppede, og afføringsmidler er den mest solgte håndkøbsmedicin, der omsætter for flere hundrede millioner dollars om året.

Konstipation alene er ansvarlig for 92.000 hospitalsindlæggelser om året. Men selv hos patienter, der ikke er tilbøjelige til at få forstoppelse, kan hospitalsmiljøet resultere i forstyrret tarmfunktion sekundært til nedsat mobilitet, nedsat oral indtagelse og adgang til mad, kirurgi, alvorlige medicinske lidelser og ny medicin.

I hospitalsindlagte patienter viser forstoppelse sig som nedsat afføringsfrekvens og undertiden som illeus eller pseudo-obstruktion. Problemet bringes ofte til lægernes opmærksomhed af sygeplejersker, selv om patienten også kan klage over abdominal distention, abdominale smerter, nedsat afføring eller smertefuld defækation.

Selv om ROME III-kriterierne er blevet anvendt i forskningen, omfatter en mere dagligdags definition af forstoppelse følgende: sjældne afføringer (typisk tre gange eller færre om ugen), vanskeligheder under afføring (anstrengelse under mere end 25 % af afføringerne eller en subjektiv fornemmelse af hård afføring) eller fornemmelse af ufuldstændig tarmevakuering.

A. Hvad er differentialdiagnosen for dette problem?

Mekaniske abnormiteter: Colorectal cancer, tarmobstruktion, hæmorider (kan efterligne/bidrage til smerterne), rectocele, colonstriktur, ekstern kompression fra anden kilde

Medicinrelateret: Opiater, Tricykliske antidepressiva, Jerntilskud, Antikolinergika, Calciumkanalblokkere, Clonidin, Anti-Parkinson-midler, Antipsykotika, Antacida indeholdende calcium og aluminium, Calciumtilskud, Antihistaminer, Diuretika (furosemid og hydrochlorthiazid), Antikonvulsiva, Gallesyreharpikser, Misbrug af afføringsmidler

Endokrin: Opiater, Tricykliske antidepressiva, Jerntilskud, Antikonvulsiva, Galdesyreharpikser, Misbrug af afføringsmidler: Hypothyreose, diabetes mellitus, hyperparathyroidisme

Metabolisk: Hypercalcæmi, hypokalæmi, uræmi, uræmi, tungmetalforgiftning

Neurologisk:

• Perifere: autonom neuropati, Hirschprungs sygdom

• Central: Rygmarvskompression, Parkinsons sygdom, demens, multipel sklerose, slagtilfælde

Myopatiske lidelser: Sklerodermi, amyloidose, sarkoidose

Livsstilsfaktorer: Inaktivitet, nedsat mad- og væskeindtag, fiberfattig kost, utilgængelige toiletfaciliteter, positionering (sværere at afføring i rygstilling i sengen)

Psykologiske tilstande: Depression, angst, forvirring

Funktionel obstipation: Fravær af identificerbare sekundære årsager

B. Beskriv en diagnostisk tilgang/metode til patienten med dette problem.

Hvis præsentationen af et akut abdomen er forbundet med obstipation, bør billeddannelse gennemføres omgående. Ellers skal man starte med en grundig anamnese, herunder vurdering af røde flag for malignitet, tidsforløb, afføringskonsistens, kosthistorie, tidligere sygehistorie, brug af afføringsmidler samt personlig og familiær anamnese for inflammatorisk tarmsygdom (IBD) eller malignitet. Dernæst bør der indgå en fysisk undersøgelse med særlig opmærksomhed på abdominalundersøgelse, rektalundersøgelse, vaginalundersøgelse, hvis det er indiceret.

Historiske oplysninger, der er vigtige for diagnosen af dette problem.

Screening for advarselstegn på malignitet eller IBD: blødning, vægttab, ændring i afføringskaliber, ny forstoppelse, feber, anoreksi, familiehistorie for tarmkræft eller IBD.

Stugehistorie: hyppighed, konsistens, størrelse, fuldstændig tømning

Vurdering af afføring: grad af anstrengelse, historik med ignorering af opfordring til at gå (fører til afføringsimpaktion), behov for at holde perineum op for at have afføring

Diæthistorie: mængde af fibre og vand

Formidlingshistorie: særlig opmærksomhed på ovennævnte sygdomme, især endokrine og metaboliske lidelser

Medicinliste: Fuld medicinhistorie, herunder alle håndkøbsmedicin, herunder afføringsmidler, antispasmodika, antihistaminer.

Social historie: vægt på livssituation, evne til at udføre aktiviteter i dagligdagen

Fysisk undersøgelse manøvrer, der sandsynligvis vil være nyttige i forbindelse med diagnosticering af årsagen til dette problem.

Rektumundersøgelse (bør udføres hos alle patienter med obstipation som præsenterende klage, medmindre anden indlysende kilde findes i anamnesen):

• Visuel undersøgelse (for ar, revner, fistler, fistler, hæmorider)

• Observér patienten, der anstrenger sig, for mulig rektal prolaps eller prolapset hæmoride.

• Neurologisk undersøgelse: Tjek for anal blink, tab af refleks kan pege på neuropati. Tjek for følesans.

• Digitalundersøgelse (for afføringsimpaktion, anal striktur eller masser palpable, rektal tone, masser, afføring i hvælving, blod i afføringen). Mens finger i vault kan også vurdere for sphincter afslapning ved at bede patienten om at bære ned.

• Og overveje vaginal undersøgelse for at vurdere for rectocele.

Laboratoriske, radiografiske og andre undersøgelser, der sandsynligvis vil være nyttige til at diagnosticere årsagen til dette problem.

Laboratorieevaluering bør afhænge af anamnesen og den fysiske undersøgelse som ovenfor. Laboratorier er ikke nødvendige, hvis indlysende årsag er fundet tidligere. Ellers overvej serumkemi for elektrolytforstyrrelser (kalium og calcium) og nyrefunktion samt skjoldbruskkirtelstimulerende hormon.

Radiografi: Abdominal røntgenundersøgelse bør være den første billeddiagnostiske undersøgelse, der bestilles, hvis der ikke er fundet en klar kilde ved ovenstående undersøgelse eller hvis der er symptomer eller tegn på røde flag. Det kan afsløre ileus, obstruktion af tyndtarmen, volvulus, fremmedlegemer og vurdere afføringsvolumen.

Overvej gastroenterologisk konsultation med henblik på diagnostisk endoskopi, hvis der er bekymring for inflammatorisk tarmsygdom eller malignitet.

C. Kriterier for diagnosticering af de enkelte diagnoser i ovenstående metode.

Mekanisk: Patienter med en historie med opkastning, rebound eller guarding ved abdominalundersøgelse, markant udspilet abdomen eller nedsat tarmlyd kan have en tarmobstruktion. patienter med en unormal rektalundersøgelse (hæmorider, rektal prolaps osv.) tyder på en kilde, men kan stadig have behov for evaluering for andre primære kilder til forstoppelse. Patienter med strukturelle årsager til obstruktioner (striktur osv.) vil ofte have en unormal abdominal røntgenundersøgelse.

Medicinrelateret obstipation er en udelukkelsesdiagnose. Den kan foretages ved hjælp af anamnese og journalgennemgang, og eventuelle ulovlige lægemidler vil sandsynligvis være medvirkende, selv om andre årsager er identificeret. Hvis en patient har en spiseforstyrrelse, bør der specifikt spørges til afføringsmiddelmisbrug.

Metaboliske abnormiteter vil være tydelige ved laboratorieundersøgelse og muligvis ved anamnese og fysisk undersøgelse (hypercalcæmi).

Endokrine abnormiteter kan findes ved anamnese, fysisk undersøgelse eller laboratorieundersøgelse.

Centralnervøse årsager til forstoppelse vil sandsynligvis blive fundet ved fysisk undersøgelse gennem nedsat fornemmelse i det perineale område eller unormal rektaltonus. Afhængigt af situationen bør det vurderes ved magnetisk resonansbilleddannelse eller andre billeddannende undersøgelser og vil sandsynligvis berettige en neurokirurgisk eller neurologisk konsultation.

Perifere nervesystemårsager til forstoppelse kan være vanskeligere at diagnosticere og kan diagnosticeres ved omhyggelig anamnese og/eller gennem udelukkelsesdiagnoser. Hirschprungs sygdom viser sig oftest hos spædbørn eller småbørn som kronisk forstoppelse og diagnosticeres ved rektalbiopsi.

Myopatiske lidelser: I forbindelse med begrænset sygdom vil patienten typisk have Raynauds fænomen, telangektasier, esophageal sygdom, positive antinukleære antistoffer (ANA) og anti-centromer eller anti-scl-70 afhængigt af begrænset versus diffus sygdom. Obstipation i mangel af andre træk vil ikke være sklerodermi. Amyloidose kræver biopsi for endelig diagnose. Hvis den forårsager forstoppelse, er det sandsynligt, at patienten har en kendt diagnose sammen med andre manifestationer af amyloidose.

Livsstilsfaktorer, herunder inaktivitet, dårlig mad- og væskeindtagelse, fiberfattig kost, utilgængelighed til toiletfaciliteter, positionering (sværere at afficere i rygstilling i sengen), vil alle blive identificeret ved anamnese enten fra patienten eller plejere, da miljøfaktorer uforholdsmæssigt vil påvirke ældre og syge.

Psykologiske forhold kan være vanskelige at vurdere. Depression, angst og delirium kan gøre det svært for patienterne at få sig selv ud af sengen, og disse patienter er også ofte på medicin, der bidrager til forstoppelse. Anamnese og journalgennemgang vil afsløre disse patienter.

Funktionel obstipation er en udelukkelsesdiagnose og kræver en grundig vurdering.

D. Overudnyttede eller “spildte” diagnostiske test i forbindelse med evalueringen af dette problem.

Brug røntgen og computertomografi (CT) med omtanke.

III. Håndtering, mens den diagnostiske proces forløber.

Hvor der iværksættes medicinering, er det vigtigt at sikre, at der ikke er strukturelle abnormiteter eller livstruende tilstande, der kræver kirurgisk behandling, såsom iskæmisk colitis og toksisk megacolon.

Hvis patienten har hård afføring ved digital rektalundersøgelse, er fysiske foranstaltninger til at fjerne afføringen indiceret. Dette omfatter manuel disimpation og brug af lavementer med vandhanevand. Hvis der ikke er tale om afføringsimpaktion, er det sikkert at starte medikamentel behandling.

Øget væskeindtag og mobilitet er ofte en hjælp, men er måske ikke muligt for nogle patienter. For patienter med fiberfattig kost er tilføjelse af fibre til kosten en nyttig foranstaltning på lang sigt, men på kort sigt kan yderligere fibre forværre situationen og forårsage en “blød impaktion”. Fiberindholdet i kosten bør først øges, når den akutte krise er overstået, og patienten er asymptomatisk. Der kan tilføres fibre ved at øge indtagelsen af fiberrige fødevarer eller ved at anvende bulkmidler. Fibre kan gives gennem opløselige fibre (frugt, grøntsager, psyllium), som tolereres bedre, eller uopløselige fibre (hvedeklid eller fuldkorn), som kan give kramper hos nogle personer. Afføringsopblødningsmidler som Docusate (Colace®) anvendes bedst til patienter med smertefuld afføring på grund af analfissur og hæmorider, men er ikke særlig effektive alene ved akut eller kronisk forstoppelse. Andre afføringsopblødningsmidler omfatter glycerin-suppositorier, som kan trække vand ind i endetarmen.

Laksantia kan opdeles i 4 grupper:

• Bulkmidler som beskrevet ovenfor kan øge mængden af afføringen og dermed øge vandindholdet i afføringen. De er generelt sikre og veltolereret, men er måske ikke særlig nyttige hos patienter med akut obstipation.

• Osmotiske ikke-absorberede stoffer som polyethylenglycol 3350 (Miralax®) øger vandindholdet i afføringen ved osmotiske forskydninger og stimulerer derved en afføring. Miralax® er uden smag og har vist sig at være det sikreste og lettest at tolerere af de osmotiske afføringsmidler. Magnesiumholdige osmotiske afføringsmidler som f.eks. mælk af magnesium kan være effektive, men kan også være forbundet med elektrolytforstyrrelser med forstyrrelser i magnesium og fosfat, hvilket gør dem kontraindiceret ved nyresvigt. Lactulose kan være meget effektiv, men kan være vanskelig at tolerere på grund af smagen og ofte øget gas i tarmlumen.

• Stimulerende laksantia som bisacodyl og senna øger tarmmotiliteten og mindsker tiden for reabsorption af luminal vand. Før man øger motiliteten, er det bedst at tømme eksisterende forstoppet afføring med et lavement, da der ellers kan opstå kramper. Begynd doseringen med en tablet før sengetid og optitrer til 4 tabletter to gange om dagen efter behov. Bisacodyl kan også gives som suppositorium.

• Sekretoriske afføringsmidler som lubiprostone og linaclotid virker ved at få ioner og vand til at bevæge sig ind i tarmlumen. Dette resulterer i fremskyndet transit og blødgøring af afføringen. De er receptpligtige lægemidler, der oftest anvendes til patienter med kronisk idiopatisk forstoppelse i forbindelse med irritabel tarmsyndrom.

Enemas kan være den eneste måde at opløse hærdet afføring på og skylle den ud i forbindelse med afføringsimpaktion. De bør undgås på rutinemæssig basis, da de kan skylle normalt slimhinde ud og beskadige tarmslimhinden. Generelt bør man starte med lavementer med vandhanevand.

Hvis forstoppelse er opioidrelateret og afføringsmiddel- og lavementadministration er uden held, kan man overveje methylnaltrexon. Methylnaltrexon krydser ikke blod-hjernebarrieren. Det er en selektiv antagonist af perifere mu-opioidreceptorer med deraf følgende hæmning af gastrointestinal hypomotilitet uden virkning på centralnervesystemet eller reversering af analgesi. Methylnaltrexon tolereres godt med den mest almindelige bivirkning i form af mavesmerter. Methylnaltrexon er betydeligt dyrere end andre behandlingsformer, ca. 45 USD pr. dosis sammenlignet med pennies for senna eller docusat. Det skal også gives som en subkutan injektion.

Når man behandler en patient med forstoppelse, er det bedst at starte med de bedst tolererede og billigste medikamenter først. Det er rimeligt at starte med kostfibre eller et bulking agent og derefter gå over til et osmotisk afføringsmiddel som Miralax® og/eller et stimulerende afføringsmiddel. Man bør drøfte kuren med patienten og opstille forventninger.

Forebyggelse er den bedste kur. Alle patienter på narkotiske midler eller med høj risiko for at udvikle forstoppelse bør sættes på et tarmregime bestående af mindst et afføringsmiddel og eventuelt planlagt Miralax®. Der bør også foretages en konsekvent evaluering af patientens tarmbevægelser ved at spørge sygeplejersken og patienten om antallet af afføringer. Det er også vigtigt at understrege og fremme sunde tarmvaner som f.eks. at forsøge at bevæge sig ved opvågnen og 30 minutter efter at have spist for at udnytte den gastrokoliske refleks.

B. Almindelige faldgruber og bivirkninger ved håndtering af dette kliniske problem.

Fælles faldgruber omfatter:

• Undladt diagnosticering af strukturelle problemer, især hos patienter, der ikke er i stand til at give en fyldestgørende anamnese

• Overbehandling, der fører til overdreven afføringshyppighed og urgency

Perler:

• Øg fibermængden langsomt over uger til en måned for at mindske bivirkninger som gas, oppustethed og distension, mål 20-25 gram om dagen.

• Undgå sæbespåner i lavementer, da de kan forårsage skade på rektalslimhinden.

• Undgå natriumphosphatklæringer og magnesium/phosphorafføringsmidler ved nyresvigt.

• Osmotiske afføringsmidler kan tage længere tid om at virke, for mere øjeblikkelige resultater kan et suppositorium være meget effektivt.

• Prokinetiske midler som metoklopromid er af begrænset nytte.

IV. Hvad er evidensen?

Shah, BJ, Rughwani, N, Rose, S. “In the clinic: Obstipation”. . vol. 162. 2015. pp. ITC1

Wald, A. “Constipation: Fremskridt inden for diagnose og behandling”. . vol. 315. 2016. pp. 185