Pancreatitis
Incidensen af pancreatitis varierer fra 1 ud af 1.066 levende fødsler til 1 ud af 3.333 graviditeter. Den mest almindelige prædisponerende årsag til pancreassymptomer under graviditet er kolelithiasis (dvs. galdesten, der blokerer bugspytkirtelkanalen). Et andet almindeligt scenarie, der er konstateret under graviditet, er hypertriglyceridinduceret pancreatitis. Dette skyldes graviditetens øgede østrogenvirkning og den familiære tendens hos nogle kvinder til høje triglyceridniveauer. Lægemidler, især tetracyklin og thiazider (som ikke almindeligvis anvendes under graviditet), samt øget alkoholforbrug kan også forårsage pancreatitis. For nylig er pancreatitis blevet kædet sammen med mere end 800 mutationer i genet for cystisk fibrose transmembranledningskapacitet. Pancreatitis kan ses under hele graviditeten, og når den konstateres, er den højst sandsynligt sekundær til kolelithiasis.
Tegn og symptomer på akut pancreatitis omfatter normalt midtpigastriske smerter, smerter i venstre øvre kvadrant med udstråling til venstre flanke, anoreksi, kvalme, opkastning, nedsat tarmlyd, lav feber og associerede lungefund i 10 % af tilfældene (ukendt årsag). Der bør foretages en måling af pulsoximeteret. Lungetegnene omfatter ofte hypoxæmi, som kan føre til et fuldt udviklet respiratorisk distress-syndrom hos voksne. Andre symptomer kan omfatte kvalme, opkastning, gulsot, ømhed i maven, muskelstivhed og hypokalcæmi.
Den mest almindelige fejldiagnose af pankreatitis i første trimester er hyperemesis. I betragtning af denne konstellation af symptomer er det afgørende at skelne mellem hyperemesis gravidarum og pancreatitis, når man evaluerer en kvinde i første trimester af graviditeten. Hos kvinder med alvorlig kvalme og opkastninger i første trimester bør man overveje at få foretaget amylase- og lipaseværdier samt leverfunktionstest, som, når de er forhøjede, er diagnostiske for pankreatitis. I en undersøgelse af 25 tilfælde af pancreatitis blev 11 tilfælde diagnosticeret i første trimester.
Pancreatitis under graviditet har tidligere været forbundet med en høj dødelighed hos moderen og en høj fostertabsrate. Nyere undersøgelser har imidlertid vist, at disse satser er faldende på grund af tidligere diagnosticering og større behandlingsmuligheder, som har forbedret håndteringen af pancreatiske symptomer, der kan forårsage tidlig fødsel. Tilbagefaldsraten for galdestensrelateret pancreatitis er højere end for andre årsagerop til 70 % ved udelukkende konservativ behandling.
Hyperlipidæmi under graviditet er den næsthyppigste årsag til pancreatitis. Lipider og lipoproteinniveauer stiger under graviditeten, og det samme gælder triglyceridniveauet, som stiger tre gange med et højdepunkt i tredje trimester. En stigning i kolesterol på 25 til 50 % sker primært som følge af højere østrogenniveauer i blodet. Det niveau af triglycerider, der er nødvendigt for at fremkalde akut pancreatitis, ligger mellem 750 og 1 000 mg/dL. Det samlede serumtriglyceridniveau under graviditet er normalt mindre end 300 mg/dL. Efter fødslen falder triglyceridniveauet normalt. Halvtreds procent af kvinder med pancreatitis udvikler hypokalcæmi sekundært til nedsat calcium i graviditeten, som forværres med pancreatitis.
Billeddannelse af pancreas kan udføres ved hjælp af ultralyd og computertomografi. Ultralyd er den foretrukne billeddannelsesteknik til gravide kvinder, fordi den kan skelne en bugspytkirtel, der ser normal ud, fra en, der er forstørret, og den kan også identificere galdesten.
Diagnostiske blodprøver omfatter serumamylase og lipase samt triglyceridniveauer, calciumniveauer og en komplet blodtælling. Amylase niveauer i graviditet varierer fra 10 til 130 i nogle laboratorier til 30 til 110 i andre eller endda op til 150 til 160. Disse værdier varierer afhængigt af det enkelte laboratorium, og udbyderen bør konsultere sine egne laboratorienormer. Lipase, et andet enzym, der produceres af bugspytkirtlen, har normer, der varierer fra 4 til 57 og fra 23 til 208 (disse værdier varierer også afhængigt af laboratoriet). Amylaseværdierne kan også stige i forbindelse med cholecystitis, tarmobstruktion og brud på en ektopisk endetarm samt andre tilstande. I en undersøgelse havde et forhøjet amylasinniveau en diagnostisk følsomhed på 81 %, og tilføjelse af lipase øgede følsomheden til 94 %. I en anden undersøgelse var det gennemsnitlige amylaseindhold i en udvalgt gruppe af personer med pancreatitis 1.400 IE/L. Amylaseværdierne korrelerer ikke med sygdommens sværhedsgrad. Forhøjede serumlipaseværdier forbliver forhøjet længere end amylase efter en episode af pancreatitis.
Ranson udviklede kriterier for klassificering af sværhedsgraden af akut pancreatitis baseret på ikke-gravide personer. Et sæt kriterier anvendes på indlæggelsestidspunktet og et andet efter de første 48 timer ( Tabel 2 ). Hos personer med færre end tre prognostiske tegn er risikoen for død eller større komplikationer lille. Disse kriterier anvendes ofte også som vejledning ved behandling af gravide kvinder med pancreatitis.
Konservativ medicinsk behandling af pancreatitis omfatter intravenøs væske, nasogastrisk sugning, total parenteral ernæring, brug af analgetika og krampestillende midler, fedtrestriktion med total parenteral ernæring og antibiotika. Lipoproteinaferese og plasmaferese er terapier, der er kendt for at sænke serumtriglyceridniveauet.
Endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi og endoskopisk sfinkterotomi er teknikker, der anvendes til behandling af galdestensrelateret pancreatitis ( Tabel 3 ). Igen er fluoroskopitiden under graviditet begrænset eller udelades. Der kan anvendes fosterskjoldning, hvor der anbringes et blyforklæde over det maternelle abdomen, og fluoroskopien begrænses til mindre end et minut. Forhøjede serumamylaseværdier er ofte forhøjet forbigående efter denne procedure.
En række undersøgelser og caserapporter dokumenterer brugen af endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi under graviditet. Jamidar et al. beskriver 23 gravide kvinder med pancreas-biliær sygdom, der blev behandlet på flere forskellige medicinske centre, og som gennemgik diagnostisk og terapeutisk endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi. Der blev givet profylaktisk antibiotika, og maven blev afskærmet med et blyforklæde. Fluoroskopitiden blev holdt under 1 minut. Der blev fundet almindelige galdesten hos 14 af de 23 kvinder. Der var en spontan abort i andet trimester, som fandt sted 3 måneder efter endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi, og en spontan abort efter en tredje stentudskiftning fandt sted hos en anden kvinde. Andet trimester anses for at være det ideelle tidspunkt for endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi for at undgå eventuelle teratogene virkninger af stråling.
Barthel et al. præsenterer tre caserapporter med anvendelse af endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi og endoskopisk sphincterotomi. Deres begrænsede erfaring og resultater hos disse tre kvinder noterede kun én episode af pancreatitis efter proceduren, der varede 48 timer. Nesbitt et al. har også dokumenteret tre tilfælde. Alle tre gravide kvinder oplevede hurtig opløsning af symptomer og vellykkede graviditetsudfald.
Nøglepunkter i triage for pancreatitis
-
De fleste tilfælde af pancreatitis under graviditet er galdestensrelaterede.
-
Serumamylase, lipase- og triglyceridniveauer (især hvis der ikke er galdesten til stede) er diagnostiske for pancreatitis.
-
Ransons kriterier anvendes til at bedømme sværhedsgrad og helbredelsesforløb hos gravide kvinder.
-
Pulmonale fund er til stede i 10 % af tilfældene.
-
Fiberoptiske interventionsteknikker har ændret den kliniske behandling.