Obamacare: Affordable Care Act

Hvad er Obamacare?

The Patient Protection and Affordable Care Act – almindeligvis kaldet Affordable Care Act og også kendt som Obamacare – er en omfattende lovgivning, der blev vedtaget af den 111. kongres og underskrevet som lov af præsident Barack Obama i 2010.

Loven havde til formål at forbedre prisbilligheden – og kvaliteten – af sygesikring i USA.

Loven indeholdt mere end 1.000 sider med bestemmelser, der havde til formål at gøre dækning overkommelig og tilgængelig for millioner af amerikanere, der havde svært ved at betale for individuel dækning – hvoraf mange ikke kunne købe individuel dækning til enhver pris på grund af allerede eksisterende helbredstilstande. Loven reducerede antallet af uforsikrede amerikanere kraftigt, selv om antallet af uforsikrede har været snigende opadgående under Trump-administrationens vagt.

Obamacares vigtigste bestemmelser

Betalbarhedsbestemmelser

Affordable Care Act indeholdt vigtige bestemmelser, der skulle gøre omfattende sundhedsdækning overkommelig for amerikanere, som havde svært ved at betale for dækning før ACA. Hovedparten af disse bestemmelser:

Præmietilskud (præmieafgiftsfradrag)

I første halvår af 2020 modtog mere end 9,1 millioner amerikanere Obamacares præmietilskud. Præmiesubsidierne – som faktisk er skattefradrag – udligner præmieomkostningerne for enhver metalniveau ACA-kompatibel sundhedsplan, der er tilgængelig via et ACA-markedsplads.

Generelt har amerikanere, der er berettiget til subsidierne, indkomster mellem 100 procent og 400 procent af den føderale fattigdomsgrænse – men der er en håndfuld andre faktorer, herunder immigrationsstatus, alder og adgang til statsstøttet eller arbejdsgiverstøttet dækning. Her er en fuldstændig forklaring på berettigelse til præmiesubsidier. Her kan du se, hvordan du beregner dit tilskud.

Amerikanere, der ikke er berettiget til præmiesubsidier, omfatter personer, hvis arbejdsgiver tilbyder omfattende “overkommelig” dækning, personer, der er berettiget til Medicaid, Medicare eller et andet statsligt program, og personer, der er fængslet eller ikke lovligt opholder sig i USA.

Reduktioner af omkostningsdelinger

Ud over præmiesubsidierne giver ACA også reduktioner af omkostningsdelinger (CSR) – også kendt som omkostningsdelingstilskud – som reducerer de støtteberettigede indskrevne personers udgifter til dækning af deres egenbetaling. I 2020 modtog 50 procent af de tilmeldte på børserne – næsten 5,3 millioner amerikanere – CSR. Her er en forklaring på berettigelse til omkostningsdelingstilskud.

Medicaid-udvidelse

Millioner af amerikanere har været i stand til at tilmelde sig Medicaid siden 2014 gennem ACA’s udvidelse af Medicaid-berettigelse. Højesteret gjorde udvidelsen valgfri for staterne, men i begyndelsen af 2021 havde 36 stater og District of Columbia accepteret føderale midler til at udvide Medicaid – hvilket giver dækning til mere end 12 millioner amerikanere. Yderligere to stater – Oklahoma og Missouri – gennemfører Medicaid-udvidelse i 2021, og Georgia planlægger at gennemføre en delvis udvidelse i 2021.

Den “80/20-regel” – Medical Loss Ratio

Obamacare indførte Medical Loss Ratio – 80/20-reglen – som tvang sygesikringsselskaberne til at afsætte flere præmiepenge til medicinsk behandling af forsikringstagere i modsætning til administrative omkostninger. Når forsikringsselskaberne ikke opfylder disse krav, skal de udbetale refusioner til forsikringstagerne. I 2020 blev der sendt næsten 2,5 milliarder dollars i rabatchecks til amerikanske forbrugere.

AcA kræver også, at Medicare Advantage-planer skal bruge mindst 85 procent af indtægterne på medicinske omkostninger og kvalitetsforbedringer, selv om rabatter i tilfælde af manglende overholdelse udstedes til den føderale regering i stedet for til de indmeldte.

En flugt fra knusende COBRA-præmier

Affordable Care Act tilføjede et nyt alternativ til COBRA. COBRA giver medarbejderne mulighed for at fortsætte deres gruppedækning efter at have forladt et job eller på anden måde mistet adgangen til deres arbejdsgiverstøttede dækning. (State continuation giver denne mulighed i mange stater for folk, der arbejder for mindre arbejdsgivere.)

Siden midten af 1980’erne har COBRA givet folk en realistisk mulighed for at opretholde dækning, mens de skifter job, hvis de havde allerede eksisterende lidelser og ikke kunne kvalificere sig til medicinsk underwritten individuel sundhedsdækning. COBRA gjorde det muligt for disse personer at beholde den samme dækning, som de havde på deres job, men dækningen var dyr, da medarbejderen overtog hele prisen for planen – herunder den del, som arbejdsgiveren havde betalt.

Obamacares bestemmelse om garanteret udstedelse sikrede disse personer adgang til dækning – og sikrede også, at deres nye dækning på det individuelle marked er lige så omfattende som gruppedækningen (f.eks. medtagelse af barselsdækning – som ikke var en del af de fleste planer på det individuelle marked før 2014). For de fleste tilmeldte er dækningen under ACA også overkommelig takket være præmietilskud. Og – afhængigt af indkomstniveauet efter at have forladt et job – er nogle af disse personer nu kvalificeret til udvidet Medicaid med gratis eller meget billige præmier.

Som følge heraf har loven befriet amerikanerne fra “joblåsen”, hvilket giver dem mulighed for at forfølge selvstændig virksomhed og iværksætteri i tillid til, at de har adgang til omfattende og overkommelig dækning på det individuelle marked.

Effektiv satsgennemgang

Hvor Affordable Care Act blev gennemført, forsøgte nogle stater at sikre, at præmierne på statsregulerede sundhedsordninger var aktuarmæssigt berettigede, men andre gjorde meget lidt – og indbyggerne i nogle stater blev snydt af nogle forsikringsselskaber. Obamacare implementerede et system, der kræver en aktuarmæssig gennemgang af enhver foreslået satsforhøjelse på 10 procent eller mere (denne tærskel er siden steget til 15 procent), og detaljerne offentliggøres, så forbrugerne kan se dem.

Dæksler på out-of-pocket-omkostninger.

I henhold til Obamacare skal sundhedsplaner lægge et loft over de indmeldtes out-of-pocket-eksponering for behandling inden for netværket på et niveau, der fastsættes hvert år af den føderale regering. (Planerne kan have et loft over udgifter, der er lavere end det føderalt fastsatte beløb, men ikke højere). Før ACA havde planer på det individuelle marked undertiden grænser for udgifter på 20.000 dollars eller mere eller slet ingen grænser.

Mere overkommelig dækning for små virksomheder

I henhold til Obamacare kan små virksomheder, der tilbyder ansatte en sundhedsforsikring, være berettiget til et skattefradrag, der er oprettet i henhold til ACA, for at gøre det mere overkommeligt at tilbyde dækning.

Sundhedsplan shopping muligheder

Sundhedsforsikringsmarkedspladser

Sundhedsforsikringsmarkedspladser – også kaldet sygesikringsudvekslinger – blev oprettet for at hjælpe amerikanske forbrugere med nemt at sammenligne dækningsdetaljer og omkostninger på tværs af en bred vifte af kvalificerede sundhedsplaner. Disse policer – der anses for at være ACA-kompatible – skal opfylde standarder, der er fastsat og håndhæves af den føderale regering og delstatsregeringerne.

AcA opfordrede til oprettelse af en udveksling – eller markedsplads – i hver enkelt stat, men gennemførelsen af markedspladsen (herunder typen af markedsplads) varierer fra stat til stat. Fra 2021 er der 15 statsbaserede børser, seks føderalt støttede børser, seks stats-partnerskabsbørser og 24 føderalt faciliterede børser. Se oplysninger om din stats sygesikringsmarkedsplads.

Et centralt mål med markedspladserne var at give forklaringer om dækning i letforståelige, standardiserede formater sammen med ensartede definitioner af sygesikringsterminologi. Planer er kategoriseret under metalniveauklassificeringer baseret på deres aktuarmæssige værdi, og katastrofeplaner er også tilgængelige for berettigede tilmeldte.

Inkluderet i udvekslingsmulighederne er en tilmeldingsplatform kaldet SHOP (Small Business Health Options Program) – et værktøj, der giver små virksomheder mulighed for at sammenligne planer og tilmelde sig dækning for deres ansatte. Men SHOP-planer viste sig at være langt mindre populære end individuelle markedsplaner, og de fleste stater har ikke længere SHOP-planer til rådighed. I nogle stater er der dog stadig blomstrende SHOP-markeder.

CO-OPs og Basic Health Program

AcA skabte også nonprofit-sygesikringskooperativer – private, nonprofit-sygesikringsselskaber med statslicens – som tilbyder ACA-kompatible planer på individuelle markeder og markeder for små virksomheder. Men kun tre CO-OP’er er stadig i drift i fem stater.

To stater – New York og Minnesota – tilbyder ACA’s Basic Health Program-mulighed for personer med for høje indkomster til at være berettiget til Medicaid og for lovlige indvandrere, der ikke er berettiget til Medicaid på grund af den femårige ventetid.

Dækningsstandarder

ACA indførte dækningsstandarder for at forhindre forsikringsselskaberne i at diskriminere mod ansøgere – eller opkræve dem højere præmier – på grund af en persons allerede eksisterende sygdomstilstand eller køn. Før gennemførelsen af ACA kunne amerikanere med allerede eksisterende lidelser opleve, at det var dyrt – eller umuligt – at købe sundhedsdækning på det individuelle marked. Loven afskaffede også de karensperioder, som arbejdsgiversponsorer ville pålægge, før de påbegynder dækning af allerede eksisterende lidelser, og giver arbejdsgiverne mulighed for at pålægge karensperioder på højst tre måneder, før fuldtidsansatte skal tilbydes sundhedsdækning.

I henhold til ACA er alle politikker garanteret udstedelse – hvilket betyder, at sundhedsdækning garanteres at blive udstedt til ansøgere uanset deres sundhedstilstand, alder eller indkomst. Før 2014 var dækningen på det individuelle marked i de fleste stater ikke garanteret udstedelse. I stedet baserede forsikringsselskaberne berettigelsen til dækning på en ansøgers sygehistorie.

Obamacare pålagde også minimumsværdinormer for arbejdsgiversponsorerede planer, der tilbydes af store arbejdsgivere (i de fleste stater betyder det 50+ ansatte). Store arbejdsgivere er forpligtet til at tilbyde overkommelig dækning, der giver minimumsværdi, hvilket betyder, at det ikke kan være en “mini-medicin” eller en type plan med gabende huller i dækningen. Arbejdsgivere, der ikke overholder kravene, står over for potentielle sanktioner i henhold til arbejdsgivermandatet.

Standarderne reddede også ACA-kompatible plankøbere fra livstidsbegrænsninger og årlige ydelsesgrænser. Før Obamacare trådte i kraft, kunne plan-købere, der havde brug for dyr behandling, opbruge deres sygesikringsydelser og ikke have noget andet sted at henvende sig. Disse regler gælder også for studerendes sygeforsikringer, og disse planer havde ofte meget lave livstidsgrænser før ACA.

Forbedrede planfordele

ACA-kompatible planer kommer med en lang liste af fordele – indbegrebet af Obamacares essentielle sundhedsydelser (EHB). I henhold til Affordable Care Act skal alle individuelle og små gruppers større sygesikringsplaner omfatte dækning af EHB’er. Blandt dem:

1. hospitalsindlæggelse
2. ambulante ydelser
3. nødtjenester
4. moderskabspleje og pleje af nyfødte
5. ydelser til personer, der lider af psykiske lidelser og problemer med stofmisbrug
6. receptpligtig medicin (herunder mærkevare- og specialmedicin)
7. laboratorieundersøgelser
8. styring af kroniske sygdomme, “well”-ydelser og forebyggende ydelser, herunder vaccinationer (visse forebyggende ydelser dækkes uden omkostninger for den tilmeldte)
9. tandpleje og synspleje til børn
10. rehabiliterende og “habiliterende” ydelser, som omfatter hjælp til at hjælpe en person med at bevare, lære eller forbedre sin funktion i den daglige tilværelse.

Gratis tjenester
Som denne liste alene kan virke imponerende, er den endnu mere imponerende, når man ser på den lange liste over forebyggende sundhedstjenester, der er dækket GRATIS under ACA-kompatible planer:

• Gratis koloskopi
• Gratis kontrol af kolesterol og blodtryk
• Gratis prævention
• Gratis vaccinationer
• Gratis rutinevaccinationer
• GRATIS ammeudstyr
• GRATIS screening for svangerskabsdiabetes
• GRATIS pap-smøreprøver og HPV-tests
• GRATIS screening for HIV, Gonoré, og hepatitis
• GRATIS tobaksafvænning
• GRATIS screening for Rh-inkompatibilitet for gravide kvinder

Og selv om store gruppeplaner ikke er forpligtet til at dække ACA’s væsentlige sundhedsydelser, gælder kravet om, at sundhedsplaner fuldt ud skal dække en bred vifte af forebyggende behandling, for store gruppeplaner såvel som små gruppeplaner og individuelle markedsplaner (herunder sundhedsplaner for studerende, som er reguleret under reglerne for det individuelle marked).

Dækning på din plan for voksne børn

Takket være ACA kan unge voksne blive på deres forældres sygesikringsplaner indtil de fylder 26 år.

Forbedrede planer for universitetsstuderende

Og takket være Obamacare er de sundhedsplaner, der tilbydes universitetsstuderende, lige så omfattende som de ACA-kompatible planer, der tilbydes alle andre.

Forbrugerbeskyttelse/anti-diskrimination

Sundhedsreformens fortalere roste Obamacare for de mange bestemmelser, der har til formål at udvide dækningen – og for at forbyde diskrimination.

Beskyttelse mod diskrimination

Sektion 1557 forbyder diskrimination i sundhedsplaner – herunder diskrimination baseret på kønsidentitet eller seksuel orientering. Det har været en fordel for LGBT-samfundet. Trump-administrationen rullede disse forbrugerbeskyttelser tilbage med en ny regel, der blev udstedt i 2020, selv om den siden er blevet blokeret af domstolene og sandsynligvis vil blive omstødt af Biden-administrationen.

Et lige vilkår for kvinder

Da Obamacare forbyder diskrimination på grund af en allerede eksisterende eller nyligt diagnosticeret tilstand, betyder det også, at kvinder ikke kan nægtes dækning, hvis de er gravide, eller tvinges til at betale en højere præmie, blot fordi de er kvinder (sundhedsplaner på det individuelle marked plejede rutinemæssigt at afvise ansøgninger fra vordende forældre – både mænd og kvinder – inden ACA’s reformer blev gennemført).

En anden stor forbedring under ACA er adgangen til prævention – med planer, der skal dække fuldt ud (dvs. uden omkostningsdeling) mindst én version af hver FDA-godkendt metode til prævention for kvinder.

Lette klagemuligheder

I henhold til Obamacare er der en intern klageprocedure, og hvis den ikke virker, har forbrugerne ret til en ekstern gennemgang af en uafhængig organisation.

Beskyttelse mod tilbagekaldelse

I henhold til ACA er tilbagekaldelse (annullering af din dækning med tilbagevirkende kraft) fra et sygesikringsselskab forbudt – medmindre din ansøgning var svigagtig eller indeholdt forsætlige urigtige oplysninger.

Medicare-forbedring

Loven indeholder en lang række bestemmelser, der har til formål at reducere Medicare-udgifterne, nedbringe omkostningerne og forbedre dækningen for Medicare-modtagere. Blandt dem:

Udgiftsbesparelser gennem Medicare Advantage

Lovgivningen reducerer gradvist Medicare-omkostningerne ved at omstrukturere betalingerne til Medicare Advantage på baggrund af det faktum, at staten brugte flere penge pr. tilmeldt til Medicare Advantage end til Original Medicare.

Fokus på receptpligtig medicin

Medicares problem med receptpligtig medicin “donut hole” blev behandlet af ACA, som begyndte at indfase dækningsjusteringer for at sikre, at de indskrevne kun betaler 25 procent af udgifterne til “donut hole” i 2020, sammenlignet med 100 procent i 2010 og tidligere. “Donut hole” lukkede et år tidligere end forventet for mærkevarepræparater, idet de indskrevne personers udgifter i 2019 er begrænset til 25 procent af udgifterne til lægemidlerne (efter at selvrisikoen er opfyldt). I 2020 blev de indskrevne personers udgifter begrænset til 25 % af udgifterne til både mærkevare- og generiske lægemidler, mens de befinder sig i donut hole, og det vil forblive på dette niveau fremover.

Gratis forebyggende ydelser

Siden 2011 har Medicare-modtagere haft adgang til gratis forebyggende behandling med gratis “Velkommen til Medicare”-besøg, årlige wellness-besøg, personlige forebyggelsesplaner og visse screeninger, herunder mammografier – alt sammen takket være ACA.

Ny finansiering til Medicare

AcA ændrede skattelovgivningen for at øge indtægterne til Medicare-programmet. Fra 2013 steg Medicare-lønsumsafgiften med 0,9 procent for den rigeste del af landet – mindre end tre procent af parrene tjener 250.000 dollars eller mere.

Udvidelse af adgangen til pleje i underforsynede områder

Medicare Modernization Act of 2003 indeholdt en bestemmelse om at betale 10 procent bonus til Medicare-læger, der arbejder i områder med mangel på sundhedsprofessionelle (HPSA’er). ACA udvidede dette program til at omfatte almene kirurger fra 2011 til udgangen af 2015.

Udgiftsbegrænsning

AcA indeholder adskillige bestemmelser om omkostningsbegrænsning, som er blevet gennemført i løbet af årene, siden loven blev vedtaget.

En yderligere mulighed for at afmelde sig fra Medicare Advantage og tilmelde sig Part D

ACA Section 3204 skabte en årlig Medicare Advantage-afmeldingsperiode fra 1. januar til 14. februar. Medicare Advantage-udmeldelsesperioden gav seniorer mulighed for at droppe deres Medicare Advantage-ordning, skifte tilbage til Original Medicare og købe en Part D-ordning. Fra 2019 blev den erstattet af Medicare Advantage Open Enrollment Period, som er et længere vindue (1. januar til 31. marts) og giver mere fleksibilitet for de tilmeldte, da de nu også har mulighed for at skifte fra en Medicare Advantage-plan til en anden i løbet af dette vindue.

Hvordan og hvornår man tilmelder sig Obamacare:

Ved åben tilmelding

Selv om dækning under ACA nu er garanteret udstedelse, er der en modydelse: tilmelding til ACA-kompatible individuelle markedsplaner er begrænset til en årlig åben tilmeldingsperiode (1. november til 15. december i de fleste stater).

Personer, der ønsker at tilmelde sig en ACA-kompatibel plan (herunder en CO-OP i områder, hvor de stadig er tilgængelige), har valget mellem at tilmelde sig gennem en statslig sygesikringsmarkedsplads eller uden for markedet (uden for markedet). Få mere at vide om, hvordan planens udformning og prisfastsættelse kan variere uden for markedet.

Uden for den åbne tilmelding

Uden for den årlige åbne tilmeldingsperiode kan personer, der har kvalificerende livsbegivenheder, tilmelde sig i en særlig tilmeldingsperiode. Disse kvalificerende begivenheder omfatter:

• Ufrivilligt tab af dækning
• En permanent flytning til et nyt område
• Skifte, død eller juridisk separation (tilgængelig i nogle stater)
• En ændring i tilskudsberettigelse
• En ændring i immigrationsstatus – herunder at blive en U.Amerikansk statsborger eller lovligt bosiddende i USA
• Problemer med din arbejdsgiverstøttede sygesikringsordnings overkommelighed eller dens fordele.
• Forsnyelse af sundhedsplan uden for kalenderåret
• En ændring i husstandsindkomsten, der gør dig tilskudsberettiget
• En voksende familie – på grund af ægteskab, fødsel, adoption eller plejefamilie
• Flere ekstraordinære omstændigheder; disse kan gælde for en enkelt ansøger eller for alle i et bestemt område eller under bestemte omstændigheder.

I nogle tilfælde skal ansøgeren have haft en minimumsdækning på plads før den kvalificerende begivenhed for at være berettiget til en særlig tilmeldingsperiode, så nogle kvalificerende begivenheder giver kun mulighed for ændringer i dækningen (i modsætning til at få dækning efter at have været uforsikret).

Hvem kan tilmelde sig en ACA-kompatibel plan?

Intentionen med Affordable Care Act var at dække så mange amerikanere som muligt med omfattende, større sygesikringsplaner. For at være berettiget til at tilmelde dig en plan gennem ACA’s sygesikringsudvekslinger skal du være lovligt til stede i USA, og du må ikke være fængslet i øjeblikket.

Immigranter kan tilmelde sig individuelle sundhedsplaner i løbet af den åbne tilmeldingsperiode, ligesom alle andre lovligt tilstedeværende amerikanere. resident – og lovligt tilstedeværende indvandrere er berettiget til ACA’s præmiesubsidier.

Er du nødt til at tilmelde dig en ACA-kompatibel plan?

ACAA’s individuelle mandatbøde blev fjernet efter udgangen af 2018 – hvilket betyder, at en føderal straf ikke længere gælder for folk, der ikke er forsikret i 2019 og senere. Nogle stater har dog gennemført deres egne individuelle dækningsmandater.

For det meste skal dækningen være ACA-kompatibel for at opfylde kravene i et individuelt mandat, men hvis du stadig har en grandmothered eller grandfathered sundhedsplaner (ingen af dem er forpligtet til at være fuldt ud i overensstemmelse med ACA), kan du beholde din plan, så længe den fortsat er tilgængelig.

Kampen om Obamacare

Fra de tidligste samtaler om Affordable Care Act er loven og dens bestemmelser blevet kraftigt bekæmpet af republikanerne i Kongressen.

Modstanden har omfattet adskillige juridiske udfordringer om ACA’s forfatningsmæssighed (blandt andet retssagen Texas mod Azar/Californien mod Texas) samt en stykvis svækkelse af loven fra præsident Donald Trumps administration. Forbrugerforkæmpere bemærker, at denne modstand har forværret dækningsmulighederne og drevet præmierne opad.

ACA-forkæmpere har fortsat kampen for at bevare lovens forbrugerbeskyttelse og dækningsgevinster. Samtidig er staterne gået i gang med at bevare og styrke lovens bestemmelser.

Læs mere om 50 fordele, vi ville miste, hvis ACA blev omstødt, og 50 befolkningsgrupper, der er bedre stillet med ACA på plads.