Nyretransplantation hos ældre mennesker:

I USA er antallet af patienter med nyrebehandling i slutstadiet (ESRD) på vedligeholdelsesdialyse steget med 20 procent i løbet af det sidste årti til 1700 pr. million, og der kommer 100.000 nye tilfælde til hvert år. Den største stigning i både incidente og prævalente tilfælde af ESRD har fundet sted hos personer ≥65, med tre til fire gange højere satser sammenlignet med yngre personer (figur 1). Næsten 50 procent af alle patienter i dialyse er ≥65. Denne stigning i den ældre patientpopulation skyldes sandsynligvis den stigende prævalens af diabetes og hypertension, som har bidraget til en stigning i ESRD. Desuden er den gennemsnitlige forventede levetid for patienter i dialyse blevet forbedret i de sidste to årtier. Ikke desto mindre er dødeligheden seks gange højere for patienter i dialyse sammenlignet med den almindelige befolkning, og dødeligheden er størst i den ældre befolkning (1).

Har ældre patienter gavn af nyretransplantation?

Og selv om antallet af nyretransplantationer blandt ældre patienter er 5 til 15 gange lavere end blandt patienter ≤65 år, er dette antal steget med 54 procent i det sidste årti (2). Denne stigning tyder på, at nyretransplantation giver bedre overlevelse og livskvalitet, selv blandt ældre patienter. De fleste af de tidligere undersøgelser, der viste en overlevelsesfordel blandt patienter, der gennemgik nyretransplantation, blev kritiseret for at inkludere raske patienter i store kohorter af dialysepatienter. Denne selektionsbias blev overvundet i en stor amerikansk undersøgelse med 228 552 dialysepatienter, hvor resultaterne kun blev sammenlignet mellem patienter på venteliste til nyretransplantation og patienter, der modtog en nyretransplantation (3). Af de 88 500 patienter, der var ≥60 år, blev kun 6925 (8 procent) sat på venteliste til transplantation, hvoraf omkring halvdelen i sidste ende gennemgik en transplantation med afdød donor. Ved sammenligning af resultaterne blandt patienter mellem 60 og 70 år og de patienter, der forblev på venteliste med dialyse, var risikoen for død blandt transplanterede patienter størst inden for de første to uger og forblev høj indtil 148 dage efter transplantationen. Risikoen for dødelighed på lang sigt var 61 procent lavere blandt patienter, der gennemgik nyretransplantation. Dette udmøntede sig i en gennemsnitlig forøgelse af levetiden på henholdsvis 4,3 og 2,8 år for patienter mellem 60 og 64 år og mellem 64 og 69 år. På samme måde var 1-, 5- og 7-års overlevelsesraten i en skandinavisk undersøgelse, der omfattede 325 patienter mellem 60 og 70 år, 93, 70 og 46 procent i den transplanterede gruppe sammenlignet med 81, 30 og 15 procent i den ventelistegruppe, med en gennemsnitlig forøgelse af den forventede levetid på 3 år (4).

Rao et al. (5) foretog en stor retrospektiv analyse for at bestemme resultaterne hos 5567 patienter ≥70 år, der gennemgik nyretransplantation i USA fra 1990 til 2003. En ud af fem patienter var ≥75. Selv om overlevelsesraten var lige høj blandt de transplanterede og ventelistepatienter i de første 2 år, var den langsigtede mortalitetsrisiko 56 procent lavere for nyretransplanterede (figur 2). Efter 4 år var den justerede overlevelse for transplantationsmodtagere 66 procent sammenlignet med 51 procent hos patienterne på venteliste. Denne overlevelsesfordel var mest bemærkelsesværdig hos ESRD-patienter med diabetes og hypertension. Selv ældre patienter ≥75 år havde en 33 procent reduktion i dødeligheden efter nyretransplantation. 1- og 3-års overlevelsesraten for transplantatmodtagere var henholdsvis 93,1 og 89,1 procent.

I en nylig undersøgelse af en meget udvalgt gruppe af patienter med en medianalder på 81 år blev det rapporteret, at den dødscensurerede transplantatoverlevelse svarede til den for patienter mellem 60 og 69 år (6), selv om den perioperative dødelighed var højere (2,5 procent mod 1,5 procent). På baggrund af disse data er det indlysende, at der ikke er nogen aldersgrænse for nyretransplantation. Omhyggeligt udvalgte ældre patienter har klart gavn af transplantation. Ud over over overlevelsesfordelen og den forbedrede livskvalitet kan nyretransplantation være en økonomisk rentabel mulighed hos ældre personer, især hvis ventetiden er mindre end 2 år. Ud over dette er der en tendens til, at de økonomiske fordele er svingende. Nyretransplantation med levende donor er derfor en attraktiv mulighed for disse patienter.

Hvordan kan vi imødekomme den stigende efterspørgsel efter nyretransplantation hos ældre?

De fordele ved transplantation, der er konstateret i disse undersøgelser, har resulteret i en stigende efterspørgsel efter nyretransplantation i den ældre befolkning, som nu udgør det hurtigst voksende segment af ventelistepopulationen (figur 3). I øjeblikket er en ud af seks patienter på venteliste til nyretransplantation ≥65 år, og ventetiden er steget til 3,6 år i løbet af de sidste 2 år. Det forventes, at uden transplantation vil 46 procent af disse patienter sandsynligvis dø, mens de står på ventelisten (7).

Det antal nyretransplantationer, der udføres årligt, har ikke matchet denne stigende efterspørgsel, især i den ældre befolkning. Dette skyldes i høj grad organmangel, mangel på levende donorer, ændringer i politikkerne for tildeling af organer, der favoriserer unge modtagere, manglende henvisninger til transplantationsevaluering på grund af lægers holdninger til ældre og etiske betænkeligheder ved at tilbyde en nyre til en ældre patient i forhold til en yngre patient. Det er blevet hævdet, at selv om nyretransplantation forbedrer overlevelsen hos ældre i forhold til fortsat dialyse, er fordelene ikke af samme størrelsesorden som hos yngre grupper. Den gennemsnitlige forventede levetid øges med 11 år for patienter mellem 40 og 59 år mod kun 4 år for patienter mellem 60 og 70 år uden komorbiditeter som f.eks. vaskulær sygdom eller diabetes. Den dødscensurerede allograftoverlevelse er imidlertid ens hos ældre og yngre patienter og er uafhængig af alder. Det er derfor blevet foreslået, at man ved at foretrække transplantation af organer fra ældre donorer til ældre recipienter kan optimere den samlede overlevelse af transplantatet.

For at imødekomme denne stigende efterspørgsel efter nyretransplantation hos ældre og for at overvinde organmanglen har flere nyretransplantationscentre anvendt strategien med at øge donorpuljen ved at acceptere nyrer efter udvidede kriterier, defineret som donoralder ≥60 eller ≥50 med to af følgende betingelser: forhøjet blodtryk i fortiden, serumkreatininniveau ≥1,5 mg/dL eller død på grund af cerebrovaskulær sygdom. Tidligere blev ≥50 procent af disse nyrer kasseret på grund af en højere risiko for transplantationssvigt sammenlignet med standardkriterier for organer (8). Det logiske spørgsmål, der stilles, er: Er det en fordel for en ældre patient at modtage en nyre med udvidede kriterier i modsætning til at forblive i dialyse? Dette spørgsmål blev besvaret i en elegant undersøgelse af Ojo et al. (9). De påviste, at selv om patienter, der modtog “marginale nyrer” (defineret som alder >55 år, kold iskæmitid >36 timer, 10 års historie med diabetes eller hypertension og donation efter hjertedød nyre) havde en justeret 5-års overlevelse på 59 procent sammenlignet med 72 procent blandt standardkriterierne nyremodtagere (p < 0.001), den gennemsnitlige forventede levetid forbedredes med 3,8 år hos disse patienter i forhold til dialysepatienter på venteliste.

En anden strategi for at øge donorpuljen for at forbedre chancerne for transplantation hos ældre har været at tilbyde en ældre donornyre til den ældre recipient for at optimere overlevelsen. Denne hypotese blev afprøvet som en del af det europæiske seniortransplantationsprogram, hvor 18 “meget gamle” donornyrer (gennemsnitsalder 78 år) blev transplanteret til ældre personer (gennemsnitsalder 68 år) og sammenlignet med de to kontrolgrupper, der modtog henholdsvis aldersmatchede nyrer (gennemsnitsalder 68 år for donor og modtager) og HLA-matchede nyrer (gennemsnitsalder for donor 48 år, gennemsnitsalder for modtager 68 år) (10). 1-, 3- og 5-års overlevelsesraten var henholdsvis 93, 83 og 80 procent i undersøgelsesgruppen og adskilte sig ikke signifikant fra kontrolgruppen. I denne undersøgelse var den gennemsnitlige kolde iskæmitid imidlertid ≤10 timer, en kritisk faktor, der favoriserede gode transplantatresultater.

Nyere undersøgelser har også rapporteret om gunstige patient- og transplantatoverlevelsesresultater ved transplantation fra gamle levende donorer sammenlignet med standardkriterier for donorer og sammenlignelige resultater med unge levende donorer. Dette er opmuntrende nyheder, fordi tilføjelsen af ældre levende donorer til puljen kan bidrage til at reducere ventetiden på transplantation, hvilket er så afgørende for overlevelsen i denne ældre befolkningsgruppe. Transplantation af to marginale nyrer i stedet for én og programmer for matchning af parrede levende donorer er også andre muligheder og har haft rimelig succes på flere transplantationscentre i USA og i udlandet (11).

Hvordan skal vi afgøre, om den ældre patient er egnet til transplantation?

Patientudvælgelse er afgørende, fordi ikke alle ældre patienter har gavn af nyretransplantation. I Minnesota-undersøgelsen, der undersøgte risikofaktorerne for transplantattab blandt ældre, var 10-års overlevelsen af transplantatet 39 procent mod 53 procent blandt yngre modtagere. Selv om transplantattab som følge af død var den dominerende årsag, var de vigtigste risikofaktorer, der blev identificeret, ikke-hudmaligniteter, vaskulær sygdom, rygning og donorens alder (12). Risikoen for malignitet efter transplantation var fem gange højere hos ældre patienter og korrelerede omvendt med tiden for remission af kræftsygdommen. Infektionsepisoder var også fem gange højere, især ved tilstedeværelse af komorbiditeter såsom diabetes, divertikulitis og urinvejsinfektioner. Kardiovaskulære sygdomme, infektiøse komplikationer og maligne sygdomme er ansvarlige for de fleste dødsfald hos ældre patienter efter transplantation (figur 4). Det er derfor vigtigt, at ældre patienter screenes grundigt for enhver risiko for vaskulær sygdom, infektioner og okkulte maligniteter, inden de gennemgår nyretransplantation.

Ud over at screene patienten for egnethed til transplantation er det afgørende at prognosticere risikoen på et individuelt grundlag, så der kan træffes en beslutning om levende donation og forbliven på ventelisten for afdøde donorer. I en stor retrospektiv analyse af den videnskabelige registerdatabase blev det bemærket, at patienter med diabetes, blodgruppe O og B, høj plasma reninaktivitet (≥30 procent) og afroamerikansk race og – patienter i dialyse på listen – havde større sandsynlighed for at dø, mens de stod på ventelisten, og at de derfor havde større sandsynlighed for at få gavn af nyretransplantation med levende donor (7). Desuden er den betydelige variation i dødelighed, der findes hos dialysepatienter på ventelisten afhængigt af United Network Organ Sharing-regionen, også kritisk for beslutningstagning om levende donation versus ophold på ventelisten.