Patientens kardiopulmonale symptomer var blevet bedre, men nu opførte hendes GI-kanaler sig dårligt.
I en alder af 78 år havde fru W en historie med atrieflimren, smertefuld perifer neuropati, osteoartritis, kronisk steroidbrug, CAD og jernmangelanæmi på grund af clopidogrel (Plavix). For nylig havde palpitationer og åndenød ført til et ophold på hospitalet. En evaluering afslørede tilbagevendende atrieflimren med et hurtigt ventrikulært respons og let kongestiv hjertesvigt. IV diurese, titrering af metoprolol og digoxin bragte hendes hjertefrekvens under kontrol. Tilføjelse af lisinopril og spironolacton stabiliserede både hendes ventrikelfrekvens og hendes hjertesvigt. Efter udskrivelsen blev hun indlagt på plejehjemsafdelingen i sit plejehjem for at få fysioterapi.
- POST-DISKARGE GI UPSET
- SØGNING AF ÅRSAGEN
- DISTRESS FØRER TIL DEPRESSION
- En proces med forsøg og fejl
- En ekstraordinær patient
- Dr. Richardson er chef for geriatrisk medicin på Union Memorial Hospital og klinisk professor i familielægevidenskab på University of Maryland School of Medicine, begge i Baltimore.
POST-DISKARGE GI UPSET
Et døgn inde i sit plejehjemsophold begyndte fru W at klage over anoreksi og ville ikke spise. Den næste dag kastede hun op efter morgenmaden. Trods en kostændring til klare væsker fortsatte hun med at kaste op. Hendes medicinering ved indlæggelsen på plejehjemmet var to gange dagligt jernsulfat 325 mg og metoprolol 100 mg; dagligt lisinopril 5 mg, digoxin 0,125 mg, furosemid 40 mg, spironolacton 12,5 mg, lansoprazol 30 mg og aspirin 81 mg; samt gabapentin 600 mg ved sengetid, prednison 5 mg om morgenen og 2,5 mg om aftenen, og et fentanylplaster. På grund af hendes dårlige orale indtagelse blev furosemidet stoppet.
SØGNING AF ÅRSAGEN
Hendes læge fokuserede sin opmærksomhed på fentanylplasteret, fordi narkotiske midler er en velkendt årsag til kvalme og opkastninger. Han var imidlertid bekymret for, at det ville forværre de neuropatiske smerter i hendes underekstremiteter, hvis hun stoppede helt med opioid. Da opioiderne har lidt forskellige bivirkninger, blev fentanyl stoppet, og oxycodon blev erstattet af oxycodon. Kvalmen og opkastningerne fortsatte. Fru W’s dosering af lansoprazol blev øget til to gange dagligt. Bortset fra en let epigastrisk ømhed forblev hendes undersøgelse normal. En abdominal ultralydsundersøgelse var ubeskrivelig. Diætisten tilbød at skaffe alle fødevarer, som fru W ville spise, men dette vakte ingen interesse overhovedet. Faktisk var det undertiden nok at nævne mad til at fremkalde opkast.
Fortsæt læsning
Attentionen var fortsat fokuseret på fru W’s medicinering. Lisinopril og spironolacton blev stoppet, da disse var de seneste tilføjelser til hendes regime. Yderligere test afslørede et let forhøjet WBC-tal, der blev tilskrevet kronisk steroidbrug. Ferrosulfat, der er et velkendt maveirriterende stof, blev stoppet. Det eneste bemærkelsesværdige fund var et lavt terapeutisk digoxinniveau.
I løbet af de næste par dage fortsatte fru W’s opkastninger. Hun var i stand til at tage små slurke vand, men selv de mindste mængder mad forårsagede opkastninger. Til tider var hendes hjertefrekvens >100 slag pr. minut, men klinisk set var hendes hjertesvigt godt kontrolleret. Fru W var ikke i stand til at deltage i fysio- eller ergoterapi. Både hun og hendes familie tvivlede på hendes evne til at vende tilbage til en selvstændig tilværelse.
DISTRESS FØRER TIL DEPRESSION
I takt med at hendes nød fortsatte, blev fru W ukarakteristisk deprimeret. Hun troede, at hun var døden nær, og bad om at se sine børnebørn. Ved dette besøg bemærkede hendes datter, at fru W. virkede trist. Hun kunne ikke koncentrere sig. Hendes børnebørns tilstedeværelse gjorde ikke meget for at forbedre hendes humør. Hun klagede over alvorlig træthed og øgede smerter, selv om hendes behandling omfattede oxycodon døgnet rundt. Lige før hendes datter gik, kom en sygeplejerske med en ny pille, som fru W. tog imod uden begejstring.
Den næste morgen var datteren overrasket over at erfare, at inden for en time efter at have taget den nye medicin havde hendes mor fået det bedre. Hun sov godt og havde kun lidt smerter. Efter at have spist en fuld flydende morgenmad oplevede hun ingen kvalme.
En proces med forsøg og fejl
Og selv om plejehjem ofte opfattes som en sidste udvej, kan de være det perfekte sted for patienter som fru W, der har brug for rehabilitering med klinisk og sygeplejefagligt tilsyn. Men når nye problemer dukker op, kan det være vanskeligt at foretage en evaluering. En lignende patient på et hospital ville normalt blive set af en gastroenterolog eller måske gennemgå en CT-billeddiagnostik af maven. Da disse ikke var umiddelbart tilgængelige, måtte fru W’s kliniker være kreativ. Han begyndte med den almindelige, men alt for sjældent påberåbte tommelfingerregel i geriatrisk medicin: Når et nyt problem opstår, skal man først overveje lægemidlerne.
Klinikeren fjernede eller ændrede langsomt og metodisk de lægemidler, der kunne undværes, indtil patienten kun tog det, hun havde brug for. Desværre viste ingen af disse lægemidler sig at være den skyldige.
En ekstraordinær patient
Mrs. W var undtagelsen, der bekræftede reglen. I stedet for mindre medicin havde hun brug for mere. Efter nøje overvejelse mindede hendes behandlende læge om, at indtagelse af kroniske steroider kan undertrykke den endogene produktion af kortikosteroider ved at hæmme frigivelsen af corticotropin-frigivende hormon. Doser af prednison så lave som 7,5 mg pr. dag i så få som tre uger kan være undertrykkende. Stressen i forbindelse med fru W’s nylige sygdom havde øget hendes behov for steroider til et niveau, som hendes endogene produktion ikke var i stand til at dække. Dette betegnes som “funktionel binyrebarkinsufficiens”.
Addisonsk krise viser sig dramatisk med hypotension og ændret mental status, men funktionel kortikosteroidinsufficiens kan vise sig med uspecifikke symptomer, herunder anoreksi, svaghed, mavesmerter, hjertebanken, opkastning, muskel- og ledsmerter og depression. Fru W. havde alle disse symptomer. Da det ikke er ligetil at teste for steroidinsufficiens, besluttede hendes kliniker at forsøge en betydelig forøgelse af fru W’s sædvanlige dosis prednison til 20 mg oralt to gange om dagen. Hendes dramatiske reaktion var et bevis på, at hendes klinikers fornemmelse var korrekt. Den nye pille indeholdt den større dosis prednison. Serumkortisolniveauer kan opnås for at bekræfte diagnosen, men der er ikke enighed om den mængde, der indikerer insufficiens. Et niveau på 15 µg/dL er blevet foreslået. En kortikotrofin- (cosyntropin) eller ACTH-stimuleringstest er meget nyttig, hvis der ikke kan påvises nogen eller kun en lille stigning i kortisolniveauet, men denne test er måske ikke umiddelbart tilgængelig.
Konsultation med en endokrinolog kan være en hjælp, hvis der fortsat er tvivl om diagnosen eller for at arrangere passende testning.
Mrs. W’s kliniker nedtrappede hendes steroider hurtigt, og både hendes smerter og træthed opstod igen. Da hendes prednisondosis blev genoprettet, gjorde hun fremskridt i sine behandlinger og kunne vende tilbage til sin lejlighed.
Dr. Richardson er chef for geriatrisk medicin på Union Memorial Hospital og klinisk professor i familielægevidenskab på University of Maryland School of Medicine, begge i Baltimore.
Fra nummeret af Clinical Advisor af 03. november 2006