NuvaRing: Effektiv, men risikabel

af Naomi Mannino
Da præventionsmetoden NuvaRing kom på markedet i 2001, var den et alternativ for kvinder, der ikke ønskede at tage en p-pille hver dag, samtidig med at den var lige så effektiv – 99 %. Der blev udskrevet næsten 5 millioner recepter på NuvaRing fra april 2014 til marts 2015 ifølge analysefirmaet IMS, hvilket gør den til en af de mest populære præventionsmuligheder i USA. Desværre har det en anden mere foruroligende forskel: NuvaRing har en dramatisk rate af alvorlige bivirkninger baseret på 46.885 rapporter indgivet til FDA mellem 2004 og 2012. I den periode er der blevet rapporteret 1.950 dødsfald til FDA (det er et gennemsnit på 241 dødsfald om året).

Grunden til, at kvinder kan lide at bruge NuvaRing, er klar: Du indsætter en lille ring i din vagina, og der bliver den i 3 uger. Der er ingen daglig pille at huske – du fjerner ringen i en uge, mens du har din menstruation, og sætter derefter en ny på plads.

Som med p-piller indeholder NuvaRing syntetiske former for østrogen og progesteron, der virker til at stoppe ægløsningen og fortykker livmoderhalsslimhinden for at blokere for sædceller. NuvaRings hormon-“cocktail” består af ethinylestradiol (et syntetisk østrogen) og etonogestrel (et progestin eller progesteronlignende stof). Den største forskel ved NuvaRing er imidlertid, at hormonerne frigives direkte i blodbanen. Orale p-piller optages gennem fordøjelseskanalen.

Dru Wests 29-årige datter, Julia, havde brugt NuvaRing i to år, da hun døde af en massiv lungeblodprop. “Jeg var fuldstændig uvidende om, hvad en NuvaRing var, før min datter døde,” siger West. “Jeg stolede generelt på de gynækologer og Planned Parenthood, hvor min datter fik ordineret NuvaRing,” siger West. Den sørgende mor har ikke længere den samme tillid og driver hjemmesiden NuvaRingtruth.com.

Seriøse bivirkninger ved NuvaRing

De fleste kvinder ved, at alle p-piller indebærer nogle kardiovaskulære risici, og at kvinder, der ryger, er over 35 år eller har en familiehistorie med hjerte-kar-sygdomme, har en øget risiko for disse bivirkninger. Og de fleste kvinder, der vælger hormonel prævention, accepterer denne risiko til gengæld for den fordel, at de er 91-99 % beskyttet mod graviditet. De er også normalt villige til at håndtere andre typiske (om end ikke universelt oplevede) bivirkninger såsom kvalme, brystspænding, hovedpine eller vægtøgning.

Det viser sig, at den hyppigste bivirkning, der er rapporteret af NuvaRing-brugere, er lungeemboli. Nærmere bestemt 1.925 tilfælde af lungeemboli

De mest almindelige bivirkninger af NuvaRing er irriteret vaginalt væv, hovedpine, humørsvingninger, vaginalt udflåd, kvalme, vægtøgning, brystspænding, smertefulde menstruationer og akne samt allergiske reaktioner såsom nældefeber eller udslæt hos dig selv eller din partner. Alvorlige bivirkninger omfatter Toxic Shock Syndrome (TSS), leverproblemer, herunder levertumorer, højt blodtryk, problemer med galdeblæren eller utilsigtet indsættelse i blæren.

Men det viser sig, at den hyppigste bivirkning, der rapporteres af NuvaRing-brugere, er lungeemboli. Nærmere bestemt 1.925 tilfælde af lungeemboli (en pludselig, livstruende blokering i en lungearterie) efterfulgt af 1.287 tilfælde af dyb venetrombose (en blodprop i kroppens dybe vener, normalt i benene, som kan bevæge sig til lungerne).

NuvaRings egen receptinformation til læger (pdf) angiver, at gestagenet i NuvaRing “kan være forbundet med en højere risiko for venøs tromboemboli end orale præventionsmidler, der indeholder andre gestagener.”

En stor opfølgende undersøgelse fra 2012 offentliggjort i British Medical Journal (BMJ) viste, at brugere af NuvaRing var dobbelt så tilbøjelige til at opleve blodpropper sammenlignet med brugere af sammenlignelige p-piller. For NuvaRing-brugere fandt undersøgelsen en forekomst af 7,8 bekræftede trombotiske hændelser pr. 10.000 års brug af NuvaRing (det indebærer en risiko for venøs trombose på mindre end 1 % over en 10-årig brugerperiode.) sammenlignet med 6,2 for brugere af ældre orale hormonelle præventionsmetoder.

Der er 2 måder, hvorpå NuvaRing sandsynligvis øger risikoen for blodpropper:

1. Den anvendte østrogenform: “Ethinylestradiol, østrogenet i NuvaRing og de fleste andre former for kombinerede hormonelle præventionsmidler, er bekræftet at øge risikoen for farlige venøse blodpropper, især hos kvinder, der er tilbøjelige til at koagulere,” siger Sarah L. Berga, MD, professor og administrerende direktør for obstetrik og gynækologi og Women’s Health Services, Wake Forest School of Medicine /Wake Forest Baptist Medical Center.
2. Hormonets leveringsmetode:
3. Den anvendte form for hormon: Ifølge NuvaRings receptpligtige oplysninger giver hver NuvaRing en fast daglig dosis på 15 mikrogram ethinylestradiol og 120 mikrogram etonogestrel. Men nyere undersøgelser, herunder BMJ-undersøgelsen fra 2012, har vist, at østrogenniveauet kan være meget højere i blodstrømmen fra præventionsmetoder, der absorberes direkte i blodstrømmen (selv om undersøgelsen undersøgte hormoner, der blev leveret via et hudplaster, ikke en vaginalring), end fra orale p-piller, der absorberes gennem fordøjelseskanalen. Fluktuerende niveauer af hormoner i løbet af de tre uger kan også spille en rolle.

Det kan godt være, at det er problematisk, at det hele tiden er problematisk at pille ved formlerne for præventionsmetoderne. “Producenterne forsøger hele tiden at lave præventionsmetoder, der er nemmere at bruge og afgiver den laveste dosis hormoner med et minimum af bivirkninger, samtidig med at de bevarer komponentens oprindelige egenskaber med hensyn til at forhindre graviditet,” forklarer Dr. Berga. Farmaceutiske forskere søger nye formler for at mindske bivirkninger såsom gennembrudsblødning, brystspænding, kvalme, brystkræft og humørsvingninger, eller de forsøger at finde på en ny hormonel leveringsmetode for at gøre præventionen lettere at bruge (et ugentligt plaster, en 3-måneders indsprøjtning og den månedlige vaginalring i stedet for den daglige pille). Undervejs bliver formlen justeret til en ny “generation” af de hormonelle komponenter. “Nogle gange bytter den nye generation en bivirkning ud med en øget fordel ved brugen eller overholdelse af reglerne”, siger Dr. Berga.

Find ud af risici

Det store antal valgmuligheder for hormonel prævention – for ikke at nævne navnemærker, generiske præparater og brugen af prævention af andre grunde end forebyggelse af graviditet (f.eks. regulering af menstruation eller lindring af menstruationssmerter) – understreger det klare behov for pålidelige oplysninger, der kan hjælpe kvinder med at træffe det rigtige valg. Men ny forskning har vist, at der er en uoverensstemmelse mellem de oplysninger, som kvinder får fra deres læger, og det, de faktisk ønsker at vide. I en nyere undersøgelse foretaget af forskere fra Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice i Hanover, NH, som for nylig blev offentliggjort i tidsskriftet Contraception, blev 417 kvinder og 188 præventionsrådgivere bedt om at rangordne 34 spørgsmål om præventionsmuligheder i rækkefølge efter vigtighed. Spørgsmålet “Er det sikkert?” blev hyppigst placeret blandt kvindernes tre vigtigste spørgsmål (41,7 %), mens spørgsmålet “Hvordan bruges det?” hyppigst blev placeret blandt udbydernes tre vigtigste spørgsmål (52,3 %). Spørgsmålene “Hvordan bruges det?” og “Hvordan virker det til at forhindre graviditet?” optrådte i både udbydernes og patienternes top tre spørgsmål, men ikke i samme rækkefølge.

“Kvinderne får ikke altid tilstrækkelig støtte til at beslutte, hvilken præventionsmetode der er bedst egnet for dem,” siger Kyla Donnelly, forfatter til undersøgelsen. Hun leder et team, der skal skabe et Option Grid, et værktøj til valg af præventionsmidler på en enkelt side, der skal få kvinder til at stille deres udbydere af præventionsmidler spørgsmål, der er relevante for deres unikke behov.

Megan Henry, en eliteatlet, der i øjeblikket træner i Alberta, Canada, troede, at hun havde stillet nok spørgsmål. Da hun var 25 år, spurgte Henry sin gynækolog om en p-pille, der ville være god for en person, der rejser meget og har problemer med at tage p-piller på samme tid hver dag, og hun blev tilbudt NuvaRing. “Hun fortalte mig, at der var en øget risiko for blodpropper for rygere, så jeg tænkte, at det ikke havde noget med mig at gøre, da jeg ikke ryger,” siger Henry. Blot 10 dage senere var åndenød under hendes træning usædvanlig. Hun led i stilhed i 2 uger med forværrede åndedrætsbesvær, som hun rationaliserede, at det skyldtes beliggenheden i stor højde, en brystinfektion og til sidst skovbrandrøg, der forårsagede det.

Henry gik til en akutlæge, som forsøgte at give hende en forstøver og antibiotika. Hun fortalte hver af de 4 læger, som hun efterfølgende gik til, at hun for nylig var begyndt at bruge NuvaRing, og alle 4 sagde, at dette ikke kunne være årsag til hendes problemer. Da hun endelig kom til en lungelæge derhjemme, sagde han, at præventionen kunne forårsage farlige blodpropper, og han bestilte en CAT-scanning og fandt flere blodpropper i hendes lunger og en nær hendes lungearterie, en meget farlig situation. Hun siger, at hvis hun havde kendt symptomerne på en blodprop, ville hun have fået hjælp, så snart hun følte åndenød, hvilket var ukarakteristisk for en højt trænet atlet.

Et andet grelt problem, siger Christina Cherol, programkoordinator for National Women’s Health and Safety Network, er, at indlægssedler for lægemidler ikke altid er forbrugervenlige.

NuvaRing-sag afgjort

I februar 2014 indgik Merck & Co, den nuværende producent af NuvaRing, angiveligt indvilliget i at indgå forlig med mere end 1.700 NuvaRing-sager for sammenlagt 100 millioner dollars. De oprindelige klagere beskyldte Merck samt Organon (det selskab, der oprindeligt udviklede NuvaRing) og Schering-Plough (som købte selskabet, inden det fusionerede med Merck) for at have undladt at oplyse om kendte farlige bivirkninger. De hævdede, at den aktive ingrediens i lægemidlet, etonogestrel, blev testet utilstrækkeligt, inden NuvaRing blev frigivet. Det stigende antal retssager førte til, at disse sager blev konsolideret i en multidistriktssag (MDL).

Hvad du skal være opmærksom på:

• NuvaRing har interaktioner med andre lægemidler og kosttilskud, som enten kan gøre NuvaRing mindre effektiv eller gøre din medicin mindre effektiv. De mest almindelige lægemiddelinteraktioner involverer acetaminophen (Tylenol), erstatningsmedicin til skjoldbruskkirtlen og C-vitamin, som f.eks. det, der findes i grapefrugtjuice, og naturlægemidler som f.eks. johannesurt.
• Kend symptomerne på en blodprop. Du har måske fået at vide noget om risikoen for trombose eller selv fundet ud af det, men hvordan kan du vide, at du er i fare, hvis det sker? En forsinkelse i behandlingen kan betyde forskellen mellem liv og død. Hvis du oplever åndenød, besvimelse, brystsmerter og/eller en hurtig hjerterytme, der ellers er uforklarlig, skal du straks søge hjælp, da det kan være tegn på en lungeemboli.
• Husk, at et lægemiddel, der optages gennem blodbanen, er anderledes end et lægemiddel, der indtages oralt, og kan fremkalde en mere pludselig og kraftigere reaktion.

Viderere læsning

• Er NuvaRing farlig? (Mother Jones)
• NuvaRing Lawsuits (DrugWatch.com)
• The Real Danger of the NuvaRing (Our Bodies, Ourselves)
• Danger in the Ring (Vanity Fair)