2. De mest alvorlige psykiske sygdomme, såsom skizofreni og svær depression, skyldes specifikke kemiske ubalancer.
3. Kemiske ubalancer af en eller anden art er årsag til nogle psykiske sygdomme.
4. De nøjagtige årsager til psykiske lidelser er ukendte.
Nu, hvis du skulle give troværdighed til en nylig online polemik, der udgiver sig for at være undersøgende journalistik, ville du sandsynligvis vælge den første eller anden påstand.1 I antipsykiatribevægelsens fortælling har en monolitisk enhed kaldet “psykiatrien” bevidst vildledt offentligheden med hensyn til årsagerne til psykiske sygdomme ved at undlade at afkræfte hypotesen om kemisk ubalance. Denne fortælling insisterer faktisk på, at psykiatrien ved at fremme denne forsimplede opfattelse har svigtet offentlighedens tillid og fået det til at se ud som om, at psykiatere har “magiske kugler” mod psykiatriske lidelser. (I baggrunden ligger naturligvis Big Pharma, som siges at være i ledtog med psykiatrien for at sælge mere medicin.)
Hvis du imidlertid rent faktisk havde undersøgt APA’s udtalelse fra 2005, ville du have valgt svar 4. Her er den komplette passage fra APA’s websted “Healthy Minds”, der er beregnet til den brede offentlighed:
De nøjagtige årsager til psykiske lidelser er ukendte
, men en eksplosiv vækst i forskningen har bragt os tættere på svarene. Vi kan sige, at visse arvelige dispositioner interagerer med udløsende miljøfaktorer. Fattigdom og stress er velkendt som værende dårlige for helbredet – det gælder både for mental sundhed og fysisk sundhed. Faktisk kan sondringen mellem “psykisk” sygdom og “fysisk” sygdom være misvisende. Ligesom fysiske sygdomme kan psykiske lidelser have en biologisk karakter. Mange fysiske sygdomme kan også have en stærk følelsesmæssig komponent.
Samme år som APA-erklæringen skrev dr. Thomas Insel og Remi Quirion3 en banebrydende artikel, hvori de foreslog, at “psykiske lidelser skal behandles som lidelser i distribuerede hjernesystemer med symptomer, der skyldes udviklingsmæssige og sociale erfaringer”. De fortsatte med at overveje, hvordan “miljøfaktorer i kritiske udviklingsintervaller udøver langsigtede virkninger på genekspressionen” og foreslår, at “studiet af ubevidste processer, motivation eller forsvar, som på et tidspunkt udelukkende var psykoanalytiske terapiers område, nu også hører til den kognitive neurovidenskabs domæne.”
Lyder dette som en forsimplet kemisk ubalancehypotese? Det synes jeg ikke. Men hvorfor undlader antipsykiatriske grupper og bloggere så at bemærke nuancerne i det, som psykiatere har sagt i mindst det sidste årti? Mit gæt er, at hvis de gjorde det, ville det underminere den nedsættende fortælling, som de ønsker at fremme. Og nuancerede udsagn giver naturligvis ikke den offentlige mening vind i sejlene eller sælger bøger.
OK – men var der ikke mange psykiatere i 1980’erne og 1990’erne, der gik ind for en rent biokemisk teori om psykiske sygdomme og ofte brugte metaforen om den kemiske ubalance til at forklare psykiske lidelser for deres patienter? Det er svært at svare på dette spørgsmål, undtagen på en anekdotisk måde, men det er sandsynligvis rigtigt, at nogle psykiatere havde et rent biocentrisk synspunkt. Og desværre brugte nogle utvivlsomt udtrykket “kemisk ubalance” i deres kliniske praksis uden at sætte det ind i en bredere sammenhæng for deres patienter.
Det er også sandt, som kritikere af hypotesen om kemisk ubalance påpeger, at udtrykket “ubalance” er misvisende. For at validere en ubalance skal vi først have en kvantitativ forståelse af den optimale neurokemiske balance i hjernen – og i betragtning af de snesevis af neurotransmittere, der nu er identificeret, er denne balance endnu ikke blevet fastslået. Når det er sagt, er jeg ikke bekendt med, at akademiske psykiatere, psykiatriske lærebøger eller officielle psykiatriske organisationer har gjort en samordnet indsats for at fremme en forenklet hypotese om kemisk ubalance i forbindelse med psykisk sygdom. Det var det, jeg mente, da jeg i en artikel i Psychiatric Times fra 2011 omtalte hypotesen om kemisk ubalance som en urban legende.4
Men alligevel – burde psykiatere i indflydelsesrige stillinger ikke have gjort en større indsats for at nedbryde hypotesen om kemisk ubalance og for at præsentere en mere sofistikeret forståelse af psykisk sygdom for den brede offentlighed? Sandsynligvis. Men der blev gjort oprigtige forsøg på at gøre netop dette af en række fremtrædende psykiatere – begyndende for næsten 50 år siden med udviklerne af katekolaminhypotesen. Som psykiater Joseph Schildkraut og neurovidenskabsmand Seymour Kety skrev i 1967:
Mens specifikke genetiske faktorer kan være af betydning for ætiologien af nogle, og muligvis alle, depressioner, er det lige så tænkeligt, at tidlige oplevelser hos spædbarnet eller barnet kan forårsage varige biokemiske ændringer, og at disse kan prædisponere nogle personer til depressioner i voksenalderen. Det er ikke sandsynligt, at ændringer i metabolismen af biogene aminer alene vil kunne forklare de komplekse fænomener af normal eller patologisk affekt.
Bemærk den nuancerede opfattelse af kausalitet i denne formulering – der giver mulighed for, at kemiske ændringer i hjernen er virkninger af tidlige erfaringer, men også prædisponerende faktorer i nogle senere depressive episoder. Bemærk, at Schildkraut og Kety ikke argumenterede for, at kemiske ubalancer i sig selv forårsager depression.
Psykiatriens kritikere undlader også bekvemt at henvise til det, der nok var det mest fremherskende paradigme i akademisk psykiatri i 1980’erne og derefter – den biopsykosociale model af Dr. George Engel.6 Nu er den biopsykosociale model blevet udsat for megen kritik, og nogle vil hævde, at kun få psykiatere i dag anvender den biopsykosociale model på en systematisk, evidensbaseret måde.7,8 I 2001 advarede dr. Glen O. Gabbard og Jerold Kay9 om, at “farmakoterapi og psykoterapi, de vigtigste behandlingsformer i psykiatrien, er blevet fragmenteret fra hinanden, hvilket skaber en kunstig adskillelse af de psykosociale og biologiske domæner i psykiatrien.”
Dette er bekymrende observationer. Men én ting er uomtvistelig: Den biopsykosociale model kan næppe reduceres til en teori om kemisk ubalance i forbindelse med psykisk sygdom. Så langt tilbage som i 1991 skrev jeg i min bog om psykoterapi for den brede offentlighed: “I de seneste år har den ‘biopsykosociale’ model for psykiske sygdomme vundet fremtrædende plads. Denne går ud på, at psykiske problemer har biologiske, psykologiske og sociale rødder. Terapi kan derfor omfatte behandling inden for alle tre områder. “10
Jeg var langt fra den eneste psykiater, der promoverede den biopsykosociale model – og ingen af mine akademiske kolleger har så vidt jeg ved offentligt støttet en forsimplet kemisk ubalance-model som en generel forklaring på alle psykiske sygdomme. Faktisk skrev den afdøde Dr. Theodore Nadelson – en af mine lærere og en højt respekteret psykiater – for over 20 år siden i sit forord til min biopsykosociale lærebog fra 1994 om psykiatrisk diagnose og behandling:
Neuronalt væv vokser som reaktion på omgivelserne mindst lige så meget som det er lydigt over for en låseskridtproces, der er koreograferet ufravigeligt af “genmaskinen”. Vi er væsener i naturen, men vi skaber vores egen natur. . . . Hvis vi skal kunne forstå patienterne og som læger hjælpe dem, har vi brug for det bredeste grundlag. … vi bør også stræbe efter en større forståelse af det psykologiske og sociale miljø. Denne opgave kan yderligere understøttes af litteraturen – poesi, filosofi og teater. Det er også vores “biologi”.
Ted Nadelson forstod, at hjernen er den smeltedigel, hvor alle elementer i menneskelivet blandes sammen – herunder vores genetiske opbygning; vores hjernekemi; og påvirkningerne fra forældre, kultur, etnicitet og endda kost. Forstyrrelser, mangler eller abnormiteter i nogen af disse biopsykosociale elementer kan føre til det, vi i mangel af et bedre udtryk kalder psykisk sygdom – som ofte er slutresultatet af utallige interagerende patogener. I indledningen til min lærebog fra 1994 skrev jeg således, at “den centrale antagelse i hele teksten er, at klinikeren skal være i stand til at integrere de komplekse biologiske, psykologiske og sociokulturelle data i den aktuelle sag”. De fleste veluddannede psykiatere har efter min erfaring altid forstået dette behov og gjort deres bedste for at opfylde det i praksis.
Den nobelprisvindende psykiater og neurovidenskabsmand, Dr. Eric Kandel, bemærkede, at “alle mentale processer, selv de mest komplekse psykologiske processer, stammer fra operationer i hjernen . … som en konsekvens heraf er de adfærdsforstyrrelser, der karakteriserer psykiatriske sygdomme, forstyrrelser i hjernefunktionen, selv i de tilfælde, hvor årsagerne til forstyrrelserne klart er af miljømæssig oprindelse. “12(s39) Men i praksis er Kandel ikke nogen biologisk reduktionist. Han er bestemt ikke tilhænger af en hypotese om kemisk ubalance! Kandel tegner snarere et billede af den “nye” psykiatri, hvor psykoanalytiske og biologiske konstruktioner supplerer og forstærker hinanden. Det er på tide, at psykiatriens kritikere dropper den konspiratoriske fortælling om den kemiske ubalance og anerkender psykiatriens bestræbelser på at integrere biologisk og psykosocial indsigt.
Denne artikel blev oprindeligt lagt online den 3/11/2014, og dele af den kan være blevet opdateret.
1. Levine BE. Psykiatrien indrømmer nu, at den har taget fejl på store måder — men kan den ændre sig? Truthout.org. March 11, 2014. Tilgået den 11. marts 2014.
2. Hvad er psykisk sygdom? PDF. American Psychiatric Association’s “Healthy Minds”-websted, 2005. Besøgt den 11. marts 2014.
3. Insel TR, Quirion R. Psychiatry as a clinical neuroscience discipline. JAMA. 2005; 294:2221-2224.
4. Pies R. Psykiatriens nye hjerne-sind og legenden om den “kemiske ubalance”. Psychiatric Times. July 11, 2011.
5. Schildkraut JJ, Kety SS. Biogene aminer og følelser. Science. 1967; 156:21-37.
6. Engel GL. Behovet for en ny medicinsk model: en udfordring for biomedicinen. Science. 1977;196;196:129-136.
7. Kontos N. Perspektiv: biomedicin – en trussel eller en stråmand? Genovervejelse af det biopsykosociale argument. Acad Med. 2011;86:509-515.
8. Ghaemi SN. Den biopsykosociale models opkomst og fald. Br J Psychiatry. 2009;195:3-4.
9. Gabbard GO, Kay J. Den integrerede behandlings skæbne: Hvad skete der med den biopsykosociale psykiater? Am J Psychiatry. 2001;158:1956-1963.
10. Pies R. Psykoterapi i dag: A Consumer’s Guide to Choosing the Right Therapist. Manning, Skidmore, Roth, 1991.
11. Nadelson T. I, Pies R: Clinical Manual of Psychiatric Diagnosis and Treatment: A Biopsychosocial Approach. Arlington, Va: American Psychiatric Press; 1994.
12. Kandel ER. Psykiatri, psykoanalyse og den nye biologi for sindet. American Psychiatric Publishing, Washington DC, 2005.