Normale leukocytter

De fem hovedkategorier af leukocytter hos pattedyr er neutrofile, eosinofile, basofile, lymfocytter og monocytter. De tre første kaldes tilsammen granulocytter, fordi de indeholder granulat i deres cytoplasma, og de to sidstnævnte kaldes tilsammen mononukleære celler med henvisning til deres runde kerner. Disse kollektive betegnelser er noget misvisende, da nogle granulocytter har knap nok synlige granula, og de fleste monocytter ikke har runde kerner. Granulocytter hos de fleste pattedyr klassificeres som neutrofile, eosinofile og basofile på grundlag af deres specifikke granulers reaktion med farvestofferne i polychrome blodfarver, de såkaldte Romanowsky-farver.

Prototypearten for granulocytklassificering er mennesker, hvor neutrofile granula er små og lyserøde med svag affinitet for azurblå komplekser, basofile granula er dybt lilla på grund af stærk affinitet for azurblå komplekser, og eosinofile er intenst orange på grund af stærk binding af eosin. Klassificering af granulocytter i dyrearter er baseret dels på homologi i udseende til menneskets granulocytter og dels på påvisning af homologi i enzymindhold og -funktion.

Der er mange forskelle, nogle subtile og andre åbenlyse, mellem arter og inden for arter.

Modne neutrofiler

Synonymer: Polymorphonuclear cell (PMN), segmenterede neutrofile

Den segmenterede neutrofil, eller heterofil hos fugle, krybdyr og nogle pattedyr, er den fremherskende granulocyt. Hos mange arter er det den fremherskende leukocyt i sundhed. Ved sundhed er det normalt kun modne neutrofiler, der frigives fra marven til at cirkulere i blodet. Da modne neutrofile i prototypisk menneskeligt blod har kerner, der er segmenteret i lapper af kondenseret kromatin, der er forbundet med filamenter, kaldes modne neutrofile for segmenterede neutrofile (“segs” eller “neuts”). De modne neutrofiler hos mange dyrearter har ikke en tydelig lobe- og filamentarrangement (de har indsnævrede kerner eller uregelmæssige/knudrede kerneomrids), men de kaldes ikke desto mindre også segmenterede neutrofiler. Neutrofile er en del af det medfødte immunsystem og er den første linje i (og er afgørende for) forsvaret mod bakterielle patogener. Neutrofilerne har en kort halveringstid – de forbliver kun i 10-15 timer, når de først er blevet frigivet i det perifere blod (Carakostas et al. 1981). Når vi analyserer blod, tager vi kun prøver fra den cirkulerende neutrofilpulje og ikke fra den marginaliserende eller reservepulje i marven. Hos de fleste arter, bortset fra katte, er forholdet mellem den cirkulerende og den marginaliserende pulje 1:1 (Carakostas et al. 1981) (det anslås at være 3:1 hos heste). Frigivelse af neutrofiler fra margineringspuljen sker som reaktion på kortikosteroider (endogene eller eksogene), som nedregulerer de adhæsionsmolekyler, der er ansvarlige for marginering (eller patruljering af endothelet via selectin-medieret rulning), og som har potentiale til at fordoble antallet af modne neutrofiler (det såkaldte “stressleukogram”).

Umodne neutrofiler

I nogle dyr kan umodne neutrofiler ses i perifert blod, og deres tilstedeværelse kaldes en venstreforskydning. Tilstedeværelsen af et øget antal umodne neutrofile (dvs. over det fastsatte referenceinterval for den pågældende art) indikerer normalt et respons på inflammatoriske cytokiner og et inflammatorisk leukogram. Den mest almindelige type umodne neutrofile, der ses i blodet, er båndneutrofilen, som er et trin mindre moden end en segmenteret neutrofil. Båndneutrofiler adskiller sig fra modne neutrofiler ved formen af deres kerne, som mangler den klare segmentering (et segment er defineret som en >50 % indsnævring i kernens bredde) og den uregelmæssige kontur hos den modne neutrofil. I visse situationer frigøres stadier, der ligger tidligere end bånd (f.eks. metamyelocytter; se nedenfor). En venstreforskydning er normalt (men ikke altid) ledsaget af toksisk ændring (toksisk ændring ses måske ikke, hvis der er tale om en let venstreforskydning, eller hvis der kun er frigivelse af umodne celler fra marven uden accelereret modning). Umodne neutrofiler kan dog også frigives for tidligt i forbindelse med knoglemarvssygdomme, f.eks. leukæmi eller alvorlig knoglemarvsskade (umodne neutrofiler er normalt heller ikke toksiske i disse tilfælde).

Immature neutrofile klassificeres efter deres modningsstadie. Den tidligst identificerbare specifikke neutrofile forløber er en myelocyt, som differentierer sig til en metamyelocyt, derefter til en båndneutrofil og endelig til en moden segmenteret neutrofil. Kun myelocytten er i stand til at dele sig – alle de mere modne stadier (metamyelocyt, båndneutrofil, segmenteret neutrofil) er ikke i stand til at dele sig (postmitotisk). Det primære kriterium til at skelne umodne neutrofile fra hinanden er formen på deres kerne, som begynder at indskrænke eller indsnævre sig, efterhånden som cellen modnes. En myelocyt har en rund kerne, en metamyelocyt har en indbuet eller nyreformet kerne, og et bånd har en hestesko- eller parallelsidet formet kerne (for et samlet billede af umodne neutrofiler henvises til siderne om venstre skift eller giftskifte). Det er vigtigt at skelne mellem umodne neutrofiler og monocytter, især hos hunden, hvor disse celler kan ligne hinanden (se monocyt nedenfor). Dette opnås ved at se på alle cellens kendetegn (kernekromatin, kerneform, kerneplacering i cellen, cytoplasmafarve, cytoplasmatiske grænser, tilstedeværelse eller fravær af vakuoler og granula) i fællesskab (se billedet til højre).

Når vi udfører en differentiel celletælling, klassificerer vi neutrofiler i kategorien “segmenteret”, hvis kernen har områder, der er tydeligt indsnævret (mere end 50 % af kernenes bredde) eller har laterale fremspring, der resulterer i uregelmæssige kerneomgivelser. En celle, hvis kernekanter er glatte og parallelle (eller næsten parallelle), er en “båndneutrofil” og bør tælles som sådan. De mere umodne stadier klassificeres efter deres kerneform, som beskrevet ovenfor. Det skal bemærkes, at celler mellem disse veldefinerede stadier altid vil kunne ses i blodet. Under disse omstændigheder vil den pågældende celle blive placeret i den mere modne kategori, dvs. en celle med kerneegenskaber halvvejs mellem en båndneutrofil og en segmenteret neutrofil vil blive kaldt en segmenteret neutrofil. Mere umodne neutrofile kan tælles separat som deres specifikke kategorier eller grupperes sammen som “båndneutrofile”. På Cornell University samles alle umodne neutrofiler (båndneutrofiler, metamyelocytter og myelocytter) i kategorien “bånd” i vores differentielle celletælling. Hvis vi bruger ovenstående billede som eksempel, vil cellerne B til D blive talt som “bånd”, og kun celle A vil blive talt som en “segmenteret” neutrofil. Hvis vi imidlertid observerer stadier, der er mindre modne end en båndneutrofil (metamyelocyt eller myelocyt), angiver vi denne information i resultaterne (f.eks. at forskydningen til venstre udvider sig til myelocytter). Tilstedeværelsen af disse mere umodne stadier indikerer normalt en mere alvorlig inflammation end tilstedeværelsen af båndneutrofiler alene.

Eosinofile

Eosinofile granula hos de fleste dyr er orange, men der er altid undtagelser, især hos eksotiske dyr. Granulerne i eosinofile hos leguaner og nogle fugle er faktisk lyseblå. Generelt er kerner af modne eosinofile kortere og mindre segmenterede end neutrofile kerner, og cytoplasmaet, hvis det er synligt, er lyseblåt. Der findes markant artsvariation med hensyn til antallet, størrelsen og formen af eosinofile granula.

Den største variation inden for arten findes hos hundeeosinofile. Markant variation i granulernes størrelse, antal og form forekommer inden for og mellem individer af enhver race. En specifik og forudsigelig morfologisk variant af eosinofilerne ses hos Greyhounds, andre næsehornshunde (f.eks. Whippets, Deerhounds) og hos nogle Golden Retrievere. Eosinofile hos disse racer mangler synlige granula og fremtræder som celler med let segmenterede kerner, gråt cytoplasma og vakuoler. De forveksles undertiden med giftige neutrofiler eller monocytter og kaldes “vakuolerede” eller “grå” eosinofile (se repræsentative billeder af disse eosinofile i hundens blodgalleri under albummet om hæmatologi). På ADVIA hæmatologianalysatoren driver de over i monocytporten (indeholder mindre peroxidase end neutrofiler eller normale granulerede eosinofile).

Basofiler

Prototypiske basofiler i humant blod er fyldt med små, runde, mørklilla granula. Lignende basofiler findes hos heste, kamelider og drøvtyggere. Disse celler indeholder mange små dybviolette granula, der skjuler kernen i mange celler. Nogle basofiler har kun få granula, hvilket sandsynligvis skyldes degranulering i prøven. Der findes almindeligvis et lavt antal basofiler i blodet hos raske kvæg og heste, men i mindre grad hos kamelider.

Canin basofiler er vanskelige at genkende, da mange ikke har let synlige granula. Dette skyldes, at granulerne er blege lavendel i forhold til lilla. De vigtigste kendetegn ved hundebasofiler er den lange og foldede kerne, der beskrives som “båndagtig”, og cytoplasmaets usædvanlige grå til lavendelfarvede nuance. Nogle basofiler indeholder nogle få tydelige lyslilla granula (granula er lettere at se i celler, der er sprængt). Basofiler er sjældne i blodet hos raske hunde. Feline basofiler er fyldt med små, let ovale granula, der er blegt lavendelfarvede snarere end dybt lilla. Kernen ser hos mange ud til at have vakuoler, som i virkeligheden er granula, der ligger oven på kromatinet. Basofiler er sjældne i blodet hos raske katte.

Lymfocytter

De fleste af de lymfocytter, der cirkulerer hos raske hunde, katte, kamelider og heste er små (modne) celler, der har runde kerner med glat, tæt kromatin og en lille kant af lyseblåt cytoplasma. Kromatinet er så tæt, fordi det for det meste er heterokromatin (cellen transskriberer ikke aktivt DNA). Der skal skelnes mellem lymfocytter og kerneopdelte røde blodlegemer (se nedenfor). Nogle lymfocytter hos alle arter kan have øgede mængder af meget lyseblåt til farveløst cytoplasma. Disse kaldes ikke reaktive, men anses blot for at være normale “varianter”. Nogle lymfocytter er lidt større og har et finere, løsere kromatinmønster. De lymfocytter, der findes i blodet hos normale drøvtyggere, er ret variable i udseende. Mange af dem er intermediære lymfocytter med løst klumpet kromatin og ret rigeligt cytoplasma. Ikke alle lymfocytter i blodudstrygninger er runde. Nogle er forvrænget til andre former på grund af de mekaniske kræfter, der påføres dem under udstrygningen, og nogle er formet ved kontakt med røde blodlegemer. Vi måler normalt lymfocytter efter deres kernestørrelse i forhold til neutrofile (som har samme størrelse på tværs af arter), som vist i nedenstående tabel. Desuden skal der skelnes mellem normale lymfocytter og kernelignende røde blodlegemer, reaktive lymfocytter og neoplastiske celler (som kan være myeloide eller lymfoide). Nedenfor gives der flere oplysninger om dette.

Størrelse af lymfocytter

Lymfocytstørrelse	Kernestørrelse i forhold til en neutrofil
Små	Lymfocytkernes kerne kan passe inde i en neutrofil
Intermediate	Lymfocyttes kerne er lige så stor som en neutrofils
Store	Neutrofil kan passe inde i kernen.

Andre lymfocytter, der kan ses i blodet, er:

• “Reaktive” lymfocytter er forbundet med et immunforsvar. De kan variere i størrelse (små til store), men har klumpet (heterokromatin) kromatin og normalt øgede mængder af dybere blåt cytoplasma, der er ret glat. Nogle kan have klare cytoplasmatiske vacuoler. Det er vigtigt at skelne reaktive store lymfocytter fra “blaster” i forbindelse med en leukæmi (se nedenfor). Vi bruger en række forskellige teknikker til at skelne mellem dem, herunder cytologiske træk, kliniske fund og resten af hæmogramresultaterne. Reaktive lymfocytter kan ses hos alle dyr, men er ret almindelige i blodet hos unge dyr, især hos dyr, der for nylig er blevet vaccineret.
• Granulære lymfocytter: Disse findes også i lavt antal hos sunde dyr (udgør mellem 1-10 % af alle lymfocytter). Granulære lymfocytter adskiller sig ved tilstedeværelsen af små røde granulater, der er samlet i et område af cytoplasmaet, normalt inden for en fordybning af kernen. Granulære lymfocytter er enten cytotoksiske T-celler eller naturlige dræberceller. Der kan ses et øget antal granulære lymfocytter ved reaktive tilstande (f.eks. Ehrlichia canis-infektion hos hunde, kronisk nyresygdom hos hunde) eller som led i en primær leukæmi (leukæmi af granulære lymfocytter).

Lymfocytter vs. nukleerede røde blodlegemer

Værst sent udviklede nRBC’er, som f.eks. metarubricyten, adskiller sig fra lymfocytter ved deres polychromatofile cytoplasma og pyknotiske kerner. Tidligere stadier, som f.eks. den basofile rubricyte, der dog er mere problematisk, har et dybere blåt cytoplasma og et mere groft kondenseret kromatinmønster sammenlignet med lymfocytten.

Den overordnede kontekst i udstrygningen kan også tages i betragtning; f.eks. ville nRBC’er forventes at ledsage udtalt polykromasi (regenerativt respons). Dette gælder ikke for kamelider og katte, hvor nRBC ofte ses i blodet i forskellige situationer, ikke kun regenerative anæmier.

Reaktive lymfocytter versus blaster

Det er vigtigt at skelne mellem store reaktive og neoplastiske hæmatopoietiske celler (“blaster”). Sidstnævnte ses ikke hos normale dyr, men kun hos dyr med hæmatopoietisk neoplasi (akut leukæmi, lymfom med en leukæmisk fase eller sjældent i myelodysplastisk syndrom). Bemærk, at det kan være meget vanskeligt at skelne reaktive lymfocytter fra leukæmiske “blaster” hos dyr med et lavt antal problematiske celler, de såkaldte “store blå” celler. Tilstedeværelsen af neoplastiske celler indikerer en leukæmi, mens reaktive lymfocytter indikerer antigenisk stimulering (meget forskellige betydninger). Grunden til, at vi kalder cellerne “blaster”, er, at vi ikke entydigt kan bestemme deres afstamning ud fra deres morfologiske kendetegn; er der behov for andre værktøjer som f.eks. immunofænotyping og cytokemisk farvning. For yderligere oplysninger om, hvordan vi skelner mellem disse to meget forskellige typer leukocytter i blodet (reaktive eller neoplastiske), henvises til siden om “store blå” celler.

Monocytter

Monocytter er den leukocyt, der er den mest problematiske ved identifikation, fordi de kan være ret variable i størrelse og udseende. De er ofte større end neutrofile og er normalt den største leukocyt, men der er ingen konsekvente artsforskelle. Kernen kan være rund til nyreformet eller pseudo-lobuleret (kan efterligne en neutrofil). Den kan endda lejlighedsvis være båndformet, især hos hunde, og kan forveksles med neutrofile båndneutrofiler. Kromatinet i monocytter er imidlertid mindre tæt end i neutrofiler og beskrives som spidse til let sammenklumpede. Cytoplasmaet er normalt glat og blågråt og kan indeholde nogle få vakuoler af varierende størrelse og lejlighedsvis nogle få meget fine lyserøde granula. Nogle, som f.eks. den equine monocyt, ligner lymfocytter. Teksturen af cytoplasmaet i en monocyt er lidt kornet eller grov sammenlignet med lymfocytcytoplasmaet, som er meget glat og glasagtigt.

Relaterede links

• Interpretation af ændringer i antallet af individuelle leukocytter og tilstedeværelsen af unormale leukocytter i blodet, f.eks. mastceller, histiocytter.
• Leukocytmønstre: Fysiologisk leukocytose, stressleukogram, inflammatorisk leukogram, leukæmi
• Morfologiske kendetegn ved nRBC og fortolkning af forhøjet antal i blodet.
• Morfologiske kendetegn ved umodne neutrofile
• Morfologiske kendetegn ved toksisk forandring hos neutrofile.
• Hurtig testguide: Hurtig vejledning til fortolkning af ændringer i hæmatologiske testresultater
• Atlas: Til billedkompileringer.