Diskussion
Neurokardiogen synkope er en godartet tilstand, der er forbundet med betydelig morbiditet, herunder skader som følge af fald eller bilulykker. Den har en gunstig langtidsprognose, når den er korrekt diagnosticeret, og behandlingen er blevet etableret . Der er en familiær tendens, men det menes ikke, at den er genetisk arvelig. Kendetegnene for neurokardiogen synkope er alvorlig hypotension med paradoksal bradykardi efter en periode med sympatisk excitation, som i sidste ende fører til synkope . Stimulering af de kardiale C-fibre er impliceret i neurokardiogen synkope .
I tilstedeværelsen af hypovolæmi og andre tilstande, der fører til en reduktion af preload, øges den sympatiske tone, hvilket resulterer i hyperkontraktilitet i den volumenreducerede ventrikel. Den efterfølgende stimulering af de kardiale C-fibre resulterer i en kombination af parasympatisk overaktivitet (bradykardi) og nedsat sympatisk tone (hypotension), med efterfølgende synkope .
Og selv om det er blevet antaget, at vagal aktivering som følge af stimulering af ventrikulære mekanoreceptorer er afgørende for frembringelsen af disse episoder, præsenteres flere kritiske observationer, der tyder på, at andre mekanismer også kan være operative i nogle patientundergrupper . En række alternative neurohumorale agonister er blevet foreslået at spille en rolle i patogenesen for neurokardiogen synkope. Endogene opioidpeptider, vasopressin, serotonin, endothelin og nitrogenoxid er alle blevet impliceret . Stigninger i vasopressinniveauet i forbindelse med neurokardiogen synkope tyder på, at dette hormon kan sensibilisere vagale afferenter i hjertet og øge aktiveringen af barorefleksen. Observationer af stigninger i beta-endorfin før synkopeudbrud har vakt interesse, men forbehandling med naloxon forhindrer ikke synkope . Selv om de øgede niveauer af serotonin, endothelin og nitrogenoxidproduktion kan bidrage til den hypotension, der ses ved neurokardiogen synkope, er det fortsat usikkert, hvilken rolle alle disse mediatorer spiller.
Morbiditet og mortalitet direkte relateret til anæstesi i forbindelse med kejsersnit er faldet i de seneste årtier til 1,7 pr. million. Den højere risiko for maternelle komplikationer i forbindelse med generel anæstesi sammenlignet med regional anæstesi har ført til en øget brug af subaraknoidalblokade og epidural anæstesi ved både elektiv og akut kejsersnit . Ikke desto mindre er hypotension en almindelig bivirkning ved subaraknoidalblokade hos disse patienter . Indtil videre har ingen profylaktisk strategi til forebyggelse af hypotension, intravenøse væsker eller vasopressorer, vist sig at være helt tilfredsstillende og anvendelig for alle patienter. Et betydeligt antal kvinder udvikler hypotension på trods af profylaktiske foranstaltninger, mens andre patienter er i risiko for bivirkninger som følge af overdreven præhydrering eller vasopressorinfusion . Hypotension under central neuraxialblokade er hovedsagelig et resultat af nedsat systemisk vaskulær modstand efter blokade af præganglionære sympatiske fibre. Gravide kvinder er kendt for at have øget sympatikusaktivitet. Forskelle i reguleringen af det autonome nervesystem hos gravide patienter kan forklare hæmodynamiske forskelle i responsen på subaraknoidalblokade .
Kombinationen af både moderens hypotension efter rygmarvsanæstesi og neurokardiogen synkope vil resultere i et overdrevet respons. Betydningen af et bestemt fald i blodtrykket for den enkelte mor og hendes barn ved kejsersnit er uklar. Ubehandlet alvorlig hypotension kan indebære alvorlige risici for moderen, herunder bevidstløshed, lungeaspiration, apnø og endog hjertestop, hvilket kan føre til nedsat placentaperfusion og dermed hypoxi, acidose og neurologiske skader hos fosteret .
En undersøgelse af Thomson et al. bekræftede hypotesen om, at den kardiopulmonale baroreceptorfølsomhed er nedsat hos patienter med neurokardiogen synkope. Reduceret kardiopulmonal baroreceptorfølsomhed hos patienter med neurokardiogen synkope kunne være resultatet af en iboende abnormitet i baroreceptorrefleksbuen. Det er uvist, hvor abnormiteten i baroreceptorrefleksbuen hos patienter med neurokardiogen synkope er placeret, men dataene fra ovennævnte undersøgelse tyder på, at den sandsynligvis befinder sig inden for den afferente del af refleksbuen .
Differencer i reguleringen af det autonome nervesystem blandt obstetriske patienter kan forklare hæmodynamiske forskelle i responsen på rygmarvsanæstesi. Præoperativ bestemmelse af det autonome nervesystems regulering kan give mulighed for at opdage patienter i risiko for betydelig hæmodynamisk kompromittering og vejlede profylaktisk behandling med enten volumenpræhydrering eller vasopressorinfusion og kan reducere risikoen for spinal hypotension samt bivirkningerne af disse foranstaltninger betydeligt . En ikke-invasiv metode til måling af det autonome nervesystems aktivitet er analyse af hjerterytmevariabiliteten (HRV) . Hypotension i forbindelse med rygmarvsanæstesi kan opstå på grund af hypovolæmi eller ustabilitet i det autonome nervesystem, hvilket afspejles af nedsat HRV . Grundlæggende er HRV-analyse baseret på måling af variabiliteten i sinusrytmens interval fra slag til slag. Variabiliteten påvirkes af en lang række faktorer som f.eks. volumenstatus, respiration, intrathorakalt tryk og baroreceptorreflekser .
Måling af HRV er klinisk enkel, selv om den underliggende matematiske baggrund er noget kompleks. Målingerne er baseret på normale EKG-optagelser, og kommercielle værktøjer tilbyder en computeriseret fortolkning. Artefakter kan let og pålideligt elimineres på grundlag af computerbaseret artefaktdetektion. Teknikken kan let implementeres i rutinemæssig klinisk overvågning, og læger kan uddannes til at fortolke den på rimelig tid . HRV-målinger kan indeholde vigtige prognostiske oplysninger om den individuelle hæmodynamiske reaktion efter rygmarvsbedøvelse .
For nylig har to undersøgelser vist værdien af HRV-analyse, især af forholdet mellem lav og høj frekvens (LF/HF) til forudsigelse af spinal hypotension hos gravide patienter . Fortolkning af HRV er en løbende diskussion. Der er stærke beviser for, at LF/HF-forholdet repræsenterer balancen mellem sympatiske og parasympatiske dele af det autonome nervesystem, hvorimod LF afspejler sympatiske og parasympatiske påvirkninger, og HF repræsenterer vagal nerveaktivitet .
En anden undersøgelse af Frölich og Caton bekræfter stigningen i hjertefrekvens og blodtryk som reaktion på en ortostatisk udfordring hos den præhydrerede gravide patient. Baseline hjertefrekvens før hydrering, snarere end den ortostatiske ændring i blodtrykket, kan være nyttig til at forudsige hypotension efter spinal anæstesi hos den obstetriske patient. En højere baselinehjertefrekvens hos gravide kvinder, der skulle have foretaget et elektivt kejsersnit i spinalanæstesi, var forbundet med mere hypotension og mindre hæmodynamisk stabilitet .
Og selv om præsentationen af neurokardiogen synkope ligner præsentationen af andre typer synkope, kan bevidsthedstab hos patienter med neurokardiogen synkope være forudgået af prodromata såsom kvalme, diaphorese, svimmelhed, sløret syn, hovedpine, palpitationer, paræstesi og bleghed, som normalt forekommer i oprejst stilling og forsvinder straks, når patienten indtager rygstilling . Diagnosen neurokardiogen synkope er en udelukkelsesdiagnose. Differentialdiagnoser omfatter carotis sinus hypersensitivitet og ortostatisk hypotension . Når kardiale arytmier, strukturel hjertesygdom og ikke-kardiale årsager til synkope er blevet udelukket, bør der udføres Head up tilt table test (HUT) . Kontraindikationer for HUT-testning er ustabile kardiovaskulære sygdomme, graviditet og patientens afvisning . HUT-testen anvendes primært til udredning af ortostatiske symptomer. Selv om denne test er ikke-invasiv og ofte er den gyldne standard for evaluering af neurokardiogene synkoper, er der en debat om dens diagnostiske værdi og metode . HUT er blevet grundigt undersøgt i løbet af de sidste 20 år. Der er mange variationer i teknikken, herunder hældningsvinkel, hældningsvarighed og brug af adjuverende medicinprovokation . Normalt medfører tiltning en reduktion af det venøse tilbageløb med efterfølgende baroreceptorstimulering og øget alfa- og beta-adrenerge tone, hvorved synkope undgås . Hos patienter med tendens til synkope sker der et pludseligt fald i blodtrykket efterfulgt af et fald i hjertefrekvensen, hvilket i sidste ende fører til bevidsthedstab. HUT har to hovedfaser. Den begynder med rygliggende hvile i mindst 30 minutter. Denne fase er af stor betydning, fordi den giver mulighed for at stabilisere det kardiovaskulære system og kan øge testens følsomhed. I den anden fase vippes patienten oprejst i 30-45 minutter, normalt i en vinkel på 60-80°. En tredje fase, hvor testen gentages med farmakologisk stimulering, anvendes undertiden ved udredning af uforklarlige synkoper. Isopreterenol er det mest almindelige provokationsmiddel; edrophonium, nitroglycerin, adenosintrifosfat, adrenalin og nitroprussid er også blevet anvendt . Under hele proceduren måles blodtrykket og hjertefrekvensen kontinuerligt ved hjælp af kontinuerlig EKG og fotoplethysmografisk blodtryksmåling (Finapres, Amsterdam, Nederlandene), mens patienten er vippet . Man mener, at HUT bør anvendes oftere til at støtte diagnosen af neurokardiogen synkope og til at vurdere effektiviteten af en påtænkt behandling . En faktor, der giver anledning til bekymring, er den type patienter, der indgår i undersøgelser, hvor udbyttet af tilt-testning kan variere fra 20 % til 70 %. Med forvirring om terminologien og tvivl om årsagen til kollapset er det sandsynligt, at de populationer, der indskrives i disse undersøgelser, varierer betydeligt. Derfor skal patienter, der overvejes til HUT-testning, udvælges omhyggeligt for at øge den diagnostiske værdi . Der har været antydet en mulig terapeutisk virkning af gentagen tilt-testning (tilt-træning). I dag er tilttræning opstået som en behandlingsmulighed for tilbagevendende neuralt medierede synkoper . En undersøgelse af Ector et al. i 2005 viste, at gentagen tilt-testning kan genoprette normal ortostatisk tolerance. Der blev i sidste ende opnået et negativt svar på tilt-testning hos alle patienterne i denne undersøgelse . Det samme gjaldt for fortsat stående træning i hjemmet. Mange rapporter har givet anledning til bekymring over den dårlige reproducerbarhed af HUT. Men viden om, at gentagen tilt-testning og fortsat stående træning i sig selv er en behandling, har åbnet en ny terapeutisk tilgang til patienter med hyppig synkope . Man kunne argumentere for, at den simple kendsgerning, at en patient er blevet evalueret og diagnosticeret, har en terapeutisk effekt, sandsynligvis fordi patienten lærer at genkende indtræden af synkope-symptomer og at undgå bevidsthedstab . Evaluering af behandlingseffekten ved hjælp af seriel HUT-testning har stadig ikke bevist sin værdi. På trods af den store variabilitet i ortostase-relaterede symptomer er den bedste indikator for behandlingssvigt eller -succes fortsat en samlet vurdering af de symptomer, som patienten oplever .
Andre test, der er blevet anvendt til diagnosticering af neurokardiogen synkope, omfatter elektrofysiologiske undersøgelser . Selv om neurologiske undersøgelser som f.eks. hjerne-MRI/CT-scanning, carotisundersøgelser og elektroencefalogrammer udføres hyppigt hos patienter med synkope, er udbyttet af disse undersøgelser ekstremt lavt hos patienter, der ikke har fokale neurologiske underskud eller vidne til anfaldsaktivitet .
Behandlingen af neurokardiogen synkope er kontroversiel, og der er blevet foreslået forskellige tilgange. Der findes derfor en række terapeutiske muligheder. Patienter med sjældne episoder, der er forbundet med en specifik trigger (f.eks. nålefobi), har generelt ikke brug for specifik behandling. I mange tilfælde kan ikke-farmakologiske foranstaltninger være tilstrækkelige . Det hjælper at forsikre patienten om tilstandens godartede karakter sammen med angsthåndtering. Det er fortsat behandlingens hovedhjørnesten at oplyse patienten om at undgå prædisponerende forhold som f.eks. dehydrering, stress, overdrevent alkoholforbrug, ekstremt varme omgivelser og stramt tøj . Væske- og natriumbelastning sammen med brug af kompressionsstrømper for at reducere venøs pooling hjælper med at undgå synkopalanfald. Medicinsk behandling kan omfatte betablokkere, alfa-agonister, selektive serotonin-genoptagelseshæmmere, fludrocortison, midodrin, theophyllin, disopyramid, scopolamin og hyoscyamin .
Beta-adrenerge receptorblokerende lægemidler var blandt de første midler, der blev anvendt, og de anvendes fortsat i vid udstrækning til forebyggelse af neurokardiogen synkope . Effektiviteten af betablokkere under langtidsbehandling af neurokardiogen synkope er fortsat noget kontroversiel på grund af modstridende data mellem undersøgelser. Disse lægemidler udøver deres virkning ved hjælp af flere forskellige mekanismer. Nogle af dem formidles gennem perifere veje, mens andre formidles gennem veje i centralnervesystemet; f.eks. propranolol og metoprolol . Valget af betablokkere til behandling synes at være logisk, fordi både spontan og tiltinduceret synkope forudgås af forhøjede niveauer af katekolaminer . Nogle undersøgelser tyder på, at betablokkere udøver deres virkning ved at forhindre den neurokardiogene refleks, hvilket kun kan opnås ved fuldstændig blokering af dens afferente led og kræver fuld adrenergisk blokade over flere dages konsekvent lægemiddeladministration . Hvis denne refleks ikke forhindres, kan den farmakologiske virkning medføre, at den vagale hyperaktivitet bliver langt mere kardio-inhiberende. Dette indebærer, at for at opnå det højeste terapeutiske indeks bør disse lægemidler ordineres i den højeste tolererede dosis, da dette giver den optimale effekt og de samme risici som lavere doser. Metoprolol er blevet undersøgt, og dets lipofile egenskaber kan være af afgørende betydning i forhold til atenolol, når man overvejer centrale betablokkerende virkninger, da både centrale og perifere mekanismer er blevet inddraget i patogenesen af neurokardiogen synkope . Der er faktisk voksende beviser for, at betablokkere har centrale serotoninblokerende egenskaber .
En undersøgelse af Flevari et al. viste, at propranolol, nodalol og placebo er lige effektive behandlinger ved neurokardiogen synkope, hvilket fremgår af en reduktion i gentagelse af synkope og presynkope samt en forbedring af patienternes velbefindende. Værdien af placebo i denne undersøgelse var at vurdere bidraget fra hjernebarken i patogenesen af neurokardiogen synkope .
Betablokkere anvendes fortsat i vid udstrækning på grund af deres farmakologiske profil med relativt lav risiko. Varigheden af farmakologisk behandling bør bestemmes på et individuelt grundlag .
I de fleste patienter med neurokardiogen synkope går et fald i blodtrykket forud for bradykardi, og derfor kan pacing være ineffektivt. Permanente pacemakere har vist sig at være effektive hos patienter, hvis synkope er refraktær og har en betydelig kardio-inhiberende komponent . Pacing med to kamre kan være effektiv til at reducere symptomerne, hvis der er en større kardio-inhiberende komponent . Da nytten af hjertestimulering til patienter med tilbagevendende neurokardiogene synkoper kun er delvist forstået , synes det klogt at begrænse brugen af pacemaker til nogle få udvalgte, alvorligt symptomatiske patienter, som er særligt disponeret for skader eller ulykker eller som har hyppige tilbagefald .
Anæstesi af patienter med neurokardiogen synkope, især i obstetriske omgivelser, kan være en udfordring. Der findes ingen klare retningslinjer for den anæstesiologiske behandling af disse patienter. På grundlag af den tilgængelige evidens i litteraturen formulerede vi en plan, der omfattede følgende forebyggende foranstaltninger. Anxiolyse er vigtig, da stress ofte er en udløsende årsag. Kompression af den nedre vena cava inferior ved indtagelse af rygstilling under graviditeten prædisponerer dem for synkope, og derfor bør rygstilling altid undgås. De bør opfordres til at opretholde en saltrig kost sammen med et højt væskeindtag hele tiden for at opretholde et fuldt intravaskulært volumen . Støttetøj som f.eks. kompressionsstrømper hjælper ved at forebygge venøs stase, selv hos den ambulante patient . Fludrocortison menes at være nyttigt, igen ved at opretholde hydreringstilstanden. Daglig ortostatisk træning hjælper til at vænne kroppen til stillingsændringer. Betablokkere er nyttige til at forebygge et anfald. Endelig sikrer pacing, at man undgår sinusbradykardi og hjertestop.
Der er ingen dokumentation for, at en operativ fødsel er mere sikker, og vi besluttede derfor at sigte mod en spontan vaginal fødsel. Når fødslen er begyndt, bør disse patienter have overvågning, herunder kontinuerlig EKG og invasivt arterielt blodtryk. Vigtigheden af venstre lateral tilt for at undgå aorto-kavale kompression kan ikke understreges nok. Der bør indsættes en bred intravenøs kanyle og gives væske for at opretholde hydreringsstatus og erstatte ufølsomt væsketab. Der bør anvendes kompressionsstrømper for at minimere venøs stase. Disse patienter tolererer hypovolæmi og/eller vasodilatation dårligt, og derfor skal hydreringsstatus overvåges nøje. Til enhver tid skal hypotension håndteres aggressivt, og hypovolæmi skal undgås. Alt væske- og blodtab skal erstattes omgående. De bør tilbydes en tidlig epiduralbedøvelse til analgesi under fødslen. En epiduralbedøvelse reducerer stress under fødslen og vil være nyttig, hvis patienten senere har brug for nogen form for operativ fødsel. I den tredje fase af fødslen skal oxytocin anvendes med forsigtighed, da det kan forårsage vasodilatation og et pludseligt fald i blodtrykket. Spinal anæstesi er helt klart ikke en god mulighed, da pludselig vasodilatation ville fremskynde en episode af synkope. Generel anæstesi, der udføres på en kardiostabil måde, vil imidlertid være sikker. Intensiv overvågning bør fortsættes, og patienterne bør plejes på en afdeling med høj afhængighed i yderligere 24-48 timer. Atropinprøjter med forfyldte sprøjter og udstyr til genoplivning bør være til rådighed. Isoprenalin og udstyr til ekstern pacing bør også være til rådighed.