Dialysatbuffer
Bicarbonat er nu den vigtigste buffer, der anvendes i dialysat. Fremstilling af bicarbonatdialysat kræver et specielt konstrueret system, der blander et bicarbonatkoncentrat og et syrekoncentrat med renset vand. Syrekoncentratet indeholder en lille mængde af enten mælkesyre eller eddikesyre og al calcium og magnesium. Udelukkelsen af disse kationer fra bikarbonatkoncentratet forhindrer den udfældning af magnesium- og calciumcarbonat, som ellers ville forekomme ved en høj bikarbonatkoncentration. Under blandingen vil syren i syrekoncentratet reagere med en ækvimolær mængde bikarbonat og danne kulsyre og kuldioxid. Dannelsen af kuldioxid får pH-værdien i den endelige opløsning til at falde til ca. 7,0-7,4. Denne mere sure pH-værdi samt de lavere koncentrationer af calcium og magnesium i den endelige blanding gør det muligt for disse ioner at forblive i opløsningen. Den endelige koncentration af bikarbonat i dialysatet er generelt fastsat i intervallet 33-38 mmol/L.
Anvendelsen af et bikarbonatdialysat er forbundet med en række potentielle komplikationer. Det flydende bikarbonatkoncentrat kan være ansvarlig for mikrobiel kontaminering af det endelige dialysat, hovedsagelig fordi bikarbonatkoncentratet er et fremragende vækstmedium for bakterier. Denne komplikation kan minimeres ved kort opbevaringstid og ved filtrering af koncentratet under fremstillingsproceduren. Anvendelse af en bicarbonatpatron kan yderligere minimere denne komplikation. Denne anordning gør det muligt at fremstille bikarbonatkoncentratet on-line ved at lade vandet passere gennem en kolonne, der indeholder pulveriseret bikarbonat. Koncentratet fremstilles og doseres umiddelbart før det blandes med syrekoncentratet. Der kan opstå hypoxæmi under bikarbonatdialyse, når der anvendes høje bikarbonatkoncentrationer. Denne komplikation synes at være et resultat af undertrykt ventilation som følge af stigningen i pH- og serumbicarbonatkoncentrationen. Desuden kan for høje bicarbonatkoncentrationer i dialysatet resultere i akut metabolisk alkalose, der forårsager mental forvirring, sløvhed, svaghed og kramper.
De faktorer, der bestemmer bicarbonatbehovet hos hæmodialysepatienter, omfatter syreproduktion i den interdialytiske periode, fjernelse af organiske anioner under hæmodialyseproceduren og kroppens bufferunderskud. Da disse faktorer sandsynligvis vil variere fra patient til patient, er der stigende interesse for at individualisere dialysatbikarbonatkoncentrationen (tabel 12.3). Det optimale niveau af dialysatbicarbonat ville være en koncentration, der er lav nok til at forhindre en betydelig alkalose i den postdialytiske periode og samtidig være høj nok til at forhindre prædialyseacidose.
Et lavt serumbicarbonatniveau før dialyse kan bidrage til protein-energispild og større intradialytiske elektrolytforskydninger og dermed føre til højere dødelighed. Højere bikarbonatdialysatkoncentration er blevet forbundet med forbedring af ernæringsmarkører, knoglemetabolisme samt hæmodynamisk stabilitet. En nylig publikation fra Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) fandt, at en høj dialysatbicarbonatkoncentration kan være forbundet med øget morbiditet og mortalitet sandsynligvis på grund af negative virkninger relateret til metabolisk alkalose efter dialyse; en årsagssammenhæng kunne dog ikke påvises på grund af undersøgelsens observationsdesign.
Foreskriften af dialysatbicarbonat er bedst skræddersyet til den enkelte patients syre-base-status. Det er et rimeligt mål at opretholde en samlet CO2-koncentration før dialyse på mindst 23 mEq/L. Dette kan opnås hos de fleste patienter ved at justere dialysatbicarbonatkoncentrationen individuelt. Udskiftning af citronsyre med eddikesyre i syrekoncentratet er også effektiv til at forbedre acidosen hos kroniske dialysepatienter. Citronsyredialysat er forbundet med en øget dosis dialyse, en effekt, der postuleres at skyldes en forbedret membranpermeabilitet som følge af citratets lokale antikoagulerende virkning. Forbedret membranpermeabilitet med større diffusionsflux af bikarbonat fra dialysat til blod eller metabolisme af citrat til bikarbonat i lever og muskler er de mest sandsynlige forklaringer på forbedringen af bikarbonatkoncentrationen.
Den bikarbonatkoncentration, der anvendes i de fleste dialysecentre, er fastsat til 35 mmol/L og justeres sjældent. I betragtning af beviserne for, at korrektion af kronisk acidose er til klinisk fordel, bør det overvejes at justere bikarbonatkoncentrationen med det mål at opretholde tCO2-koncentrationen før dialyse på 23 mEq/L. Hos nogle patienter vil det være nødvendigt med supplerende oral bikarbonatbehandling for at nå dette mål. Udskiftning af citronsyre i stedet for eddikesyre i syrekoncentratet er også en overvejelse. Der er behov for yderligere undersøgelser for at identificere den optimale bikarbonatkoncentration, ved hvilken hæmodialysepatienter oplever de laveste rater af negative kliniske resultater.