Gonoré er en seksuelt overført infektion (STI), som fortsat er et stort problem for folkesundheden. WHO anslår, at der i 2016 opstod 87 millioner nye tilfælde blandt unge og voksne i alderen 15-49 år på verdensplan i 2016, med en global rate på 20 pr. 1 000 kvinder og 26 pr. 1 000 mænd. Der var ca. 27 mio. tilfælde af gonoré i 2012, eller ca. 0,9 % af kvinderne og 0,7 % af mændene i alderen 15-49 år. De fleste tilfælde var i WHO’s afrikanske region.
Antimikrobiel resistens (AMR) hos Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) opstod kort efter, at man begyndte at anvende antimikrobielle lægemidler. Den er fortsat med at vokse i løbet af de sidste 80 år og har påvirket lægemidler som f.eks. tetracykliner, makrolider (herunder azithromycin), sulfonamider og trimethoprimkombinationer og for nylig quinoloner. Nogle lande rapporterer om voksende resistens over for lægemidler, der i øjeblikket anbefales til behandling af gonorrhoeae, såsom cefixime, ceftriaxon og azithromycin.
Historie
Den første rapporterede behandlingssvigt med cefixime var i Japan. I det seneste årti er der rapporteret om bekræftet manglende helbredelse af gonorrhoeae med ceftriaxon alene eller kombineret med azithromycin eller doxycylin i Australien, Frankrig, Japan, Slovenien, Sverige og Det Forenede Kongerige Storbritannien og Nordirland. I 2016 blev det første globale tilfælde af manglende helbredelse af pharyngeal gonoré med dobbeltbehandling (ceftriaxon 500 mg plus azithromycin 1 gram) bekræftet i Det Forenede Kongerige. En international udbredelse af ceftriaxonresistente gonokokkerstammer er blevet rapporteret i Danmark, Frankrig, Japan og Det Forenede Kongerige. I 2018 blev den første globale gonokokkerstamme med ceftriaxonresistens og høj azithromycinresistens, der forårsager pharyngeal gonoré, rapporteret i Det Forenede Kongerige.
Alle bekræftede behandlingssvigt undtagen et enkelt tilfælde for nylig i Det Forenede Kongerige har været pharyngeale infektioner, der påvirker svælget. Størstedelen af infektioner i pharynx er asymptomatiske. Antimikrobielle lægemidler trænger ikke godt ind i vævet i dette område, og i svælget findes der også naturligt forekommende beslægtede bakterier af Neisseria-arten, som kan bidrage til lægemiddelresistens. De fleste data om dette spørgsmål stammer fra lande med højere indkomst, men størstedelen af gonorétilfældene forekommer i lande og områder med færre ressourcer. Dette tyder på, at rapporter om behandlingssvigt og lægemiddelresistens i rigere områder kun er toppen af den globale sundhedsbyrde. Overvågningsdata om antibiotikaresistens og behandlingssvigt fra fattigere lande er overordentlig sparsomme. Der har i længere tid været kendskab til høje niveauer af antimikrobiel resistens over for penicilliner, tetracykliner og quinoloner, og disse lægemidler anbefales i øjeblikket ikke til behandling af gonoré i de fleste lande i verden.
Orsager
Resistens over for så mange behandlingsmuligheder, herunder penicilliner, sulfonamider, tetracykliner, quinoloner og makrolider (herunder azithromycin) samt såkaldte last line-muligheder som f.eks. cefalosporiner, gør, at N. gonorrhoeae en multiresistent organisme.
Denne resistens skyldes en række faktorer, herunder ubegrænset adgang til antimikrobielle stoffer, uhensigtsmæssig udvælgelse og overforbrug af antibiotika samt antibiotika af dårlig kvalitet. Endvidere har genetiske mutationer i organismen bidraget til øget lægemiddelresistens hos N. gonorrhoeae. Infektioner uden for kønsorganerne – nemlig i svælget og endetarmen – rammer især nøglepopulationer som f.eks. mænd, der har sex med mænd. Dette kan også spille en vigtig rolle i udviklingen af resistente stammer, da N. gonorrhoeae interagerer og udveksler genetisk materiale med andre organismer i disse dele af kroppen.
Implikationer
Gonokokokinfektioner har kritiske konsekvenser for den reproduktive sundhed, moderens og nyfødtes sundhed, herunder:
- en femdobbelt stigning i HIV-overførsel;
- infertilitet med kulturelle og sociale konsekvenser;
- inflammation, der fører til akutte og kroniske underlivssmerter hos kvinder;
- ektopisk graviditet og moderens død;
- abort i første trimester; og
- svære øjeninfektioner hos nyfødte, der kan føre til blindhed.
De økonomiske omkostninger ved disse komplikationer er meget høje for både den enkelte og for sundhedssystemerne. Antimikrobiel resistens øger denne byrde ved at forlænge infektionen hos flere personer og øge antallet af personer med langvarige komplikationer af gonokokinfektioner.
Den fremkomst af forskellige former for resistens hos N. gonorrhoea følges ofte af en hurtig spredning af sygdommen. Dette er ikke kun et problem for de fattige, og der er for nylig også set behandlingssvigt i lande med højere indkomst. Da det kan være vanskeligt at finde fuldstændige oplysninger fra områder med begrænsede ressourcer til overvågning, forventes antimikrobiel resistens at være meget højere end det, der ses i øjeblikket, på grund af den tavse spredning.
WHO’s svar
Bekæmpelse af multiresistente N. gonorrhoeae kræver to tilgange: bred kontrol af lægemiddelresistens og kontrol af gonoré. Begge bør gribes an i de bredere sammenhænge af den globale kontrol med antimikrobiel resistens.
WHO gennemfører “Global Action Plan to Control the Spread and Impact of Antimicrobial Resistance in N. gonorrhoeae” for at lette effektive tiltag mod spredningen af multiresistent N. gonorrhoeae. Denne plan er en del af den overordnede plan for overvågning af kønssygdomme for at bidrage til tidlig påvisning af nye resistente stammer kombineret med en indsats på folkesundhedsområdet for at forebygge og behandle gonokokinfektioner og mindske gonoréens indvirkning på den seksuelle og reproduktive sundhed.
De vigtigste WHO-aktioner er:
- effektiv forebyggelse og bekæmpelse af gonokokinfektioner ved hjælp af forebyggelsesbudskaber og -interventioner og passende behandlingsregimer;
- etablering af effektive lægemiddelregler;
- styrkelse af overvågningssystemer for antimikrobiel resistens, især i lande med en høj byrde af gonokokinfektioner;
- etablering af regionale netværk af laboratorier, der kan foretage dyrkning af gonokokker, med gode kvalitetskontrolmekanismer;
- overvågning af behandlingssvigt ved at udvikle et standardsæt af protokoller for overvågning;
- støtte til forskning med henblik på at finde billige test til identifikation af N. gonorrhoeae og udvikle metoder til at påvise antimikrobiel resistens; og
- forskning i alternative behandlinger af gonokokinfektioner.
WHO vil fortsat arbejde sammen med medlemsstaterne og partnere for at forstå og reducere antimikrobiel resistens gennem bedre kontrol med antibiotika-medicin og tiltag for at forhindre spredning af gonoré.