| Diskussion |   |
|---|
Internal impingement blev diskuteret af Walch et al. i 1992 og anvendt på kasteskulderen af Jobe og andre kort tid efter. Ved ekstrem ekstern rotation i abduktion sker der kontakt mellem tuberositas major og posterosuperior glenoidekant. Ved gentagen kontakt opstår der skade på de tilstødende strukturer i rotatormanchetten og det posterosuperiore labrum. Der opstår intern impingement i den sene spændingsfase af kastebevægelsen. Den kliniske enhed forværres af anterior slaphed, tab af normal posterior translation i det glenohumerale led og nedsat retroversion af humerus .
Et hundrede procent (6 ud af 6) af vores patienter, alle med klinisk og kirurgisk bevist intern impingement, versus 27 % (4 ud af 15) af kontrolpatienterne viste uregelmæssigheder i rotatormanchettens underside såsom unormalt signal, revner eller begge dele som følge af dette impingement på de præoperative MR-undersøgelser i de skrå koronale og skrå sagittale billeder. Davidson et al. anførte, at intern impingement opstår, når armen er i spændt position med 90° abduktion og fuld ekstern rotation. Kontakt mellem rotatormanchetten og den posterosuperior glenoidea kan imidlertid være et normalt fysiologisk fund; intern impingement diagnosticeres, når der opstår patologi i rotatormanchetten og labrum som følge af overdreven kontakt.
 Se større version (56K) |
Fig. 6A -20-årig mand. MRI viser betydelig forbedring af humerushovedets cystiske forandringer, efter at patienten gennemgik korrigerende operation for intern impingement. Aksialt hurtigt spin-echo T2-vægtet præoperativt MR-billede viser fremtrædende cystiske forandringer i humerushovedet nær tilhæftningsstederne for supraspinatus- og infraspinatus-senerne (pil).
|
 Se større version (54K) |
Fig. 6B -20-årig mand. MRI viser betydelig forbedring af humerushovedets cystiske forandringer, efter at patienten gennemgik en korrigerende operation for intern impingement. Aksialt hurtigt spin-echo T2-vægtet postoperativt MR-billede viser næsten fuldstændig opløsning af humerushovedets cystiske forandringer (pil).
|
Klinisk set præsenterer patienterne sig med posterosuperior skuldersmerter, der undertiden er forbundet med anterior instabilitet. Denne enhed forekommer hyppigst hos atleter, der konsekvent placerer skulderen i abduktions- og ekstern rotationsstilling, såsom baseballspillere, tennisspillere, svømmere og spydkastere. Smerten og instabiliteten er mest udtalt med armen i maksimal abduktion og ekstern rotationsstilling i begyndelsen af accelerationsfasen af en fremadrettet armbevægelse.
I vores undersøgelse viste fire ud af seks patienter tegn på overdreven skulderkapsellaksitet med anterior instabilitet og anterior translation af humerushovedet. Under overhead kastebevægelser fungerer rotatormanchetten og skulderkapslen til at positionere og stabilisere humerushovedet i glenoidet . Laxitet er en normal fysiologisk forekomst i skuldrene. Baseballspillere har rutinemæssigt glenohumeral slaphed. Patologi opstår, når der er overdreven slaphed, hvilket resulterer i anterior ustabilitet og translation af humerus. I tidligere litteratur er det blevet antydet, at overdreven glenohumeral ledslaksitet med anterior translation af humerus kan resultere i intern impingement med traumer mod rotatormanchetten, glenoid labrum og humerushovedet.
Skulderlaksitet blev tidligere behandlet ved at stramme skulderkapslen med termisk capsulorrhaphy, men den nuværende behandling består normalt af capsulær plikation . Behandling af den unormale rotatormanchet og labrum uden at korrigere den overdrevne skulderlaksitet har resulteret i marginale kirurgiske resultater og har derfor medført forsinkelser for atleter, der vender tilbage til konkurrencen. Payne et al. fandt, at tilbagevenden til konkurrencen for kastende atleter (f.eks. baseballspillere) med overdreven skulderlaksitet og tilhørende anterior humerus translation kun var 40%. Jobe og Pink fandt også dårlige resultater i denne patientpopulation, når den overdrevne skulderlaksitet ikke blev korrigeret ved operationen.
100 % af vores patienter mod 13 % af kontrolpatienterne viste unormale signaler eller morfologi som f.eks. udfransning eller rifter (eller begge dele) af det posterosuperiore labrum. Walch et al. rapporterede en incidens på 71 % af posterosuperior labrallæsioner hos deres kasteatleter, og Paley et al. rapporterede en incidens på 88 %. Kastespillere kan få posteroinferior kapselstramhed, der forskyder humerushovedet posterosuperior i glenoidea under abduktion og ekstern rotation . Disse øgede forskydningskræfter på det posterosuperior labrum kan føre til en øget forekomst af posterosuperior degenerative forandringer hos disse atleter .
Cystelignende forandringer i humerushovedet er en gennemgående forekomst hos patienter med skulderintern impingement. Hundrede procent af vores patienter mod 27% af kontrolpatienterne viste cystiske forandringer i det posterolaterale humerushoved på infraspinatus-senens og supraspinatus-senens posteriore fibre ved fastgørelsesstedet. Disse cystelignende forandringer er placeret i en mere bagudvendt position i humerushovedet, end det typisk ses ved rotatormanchepatologi. Vi postulerer, at der er en vaskulær årsag til disse humeruscyster. Overdreven kontakt mellem humerushovedet og glenoidea kan resultere i en inflammatorisk proces med øget vaskularitet, der i sidste ende fører til disse cystelignende forandringer. Vi foreslår, at forbedret skuldermekanik efter vellykket korrigerende kirurgi resulterer i mindre inflammation og opløsning af hypervaskulariteten efterfulgt af heling af de knoglecystelignende forandringer, som måske i virkeligheden repræsenterer vaskulære kanaler. Postoperative MR-billeder af vores patienter viste forsvinden af de cystelignende humerushovedlæsioner sammenlignet med de præoperative MR-undersøgelser, der understøtter denne teori (fig. 6A og 6B).
Humerushovedcystelignende læsioner bemærkes ofte i skulderbilleder. De, der skyldes intern impingement, er placeret posterior i humerus. Årsagen til disse cyster i rotatormanchetten er ikke klar, og de kan skyldes impaktion eller traktion. Da læsionerne ved intern impingement imidlertid forsvinder efter operation, er det vores teori, at der er tale om en reversibel årsag, f.eks. en vaskulær eller inflammatorisk årsag. Konstellationen af fund af posteriore cystelignende forandringer sammen med forandringerne i manchetten og posterosuperiør labrum bør antyde intern impingement.
I tidligere litteratur blev artroskopisk rotatorcuff débridement anbefalet til behandling af partielle tykkelse under overfladen af rotatormanchettens revner og overlegne labrumlæsioner . Denne operation ville være ufuldstændig for en patient med intern impingement. Intern impingement er en vigtig enhed at diagnosticere på grund af de kirurgiske konsekvenser, som har indflydelse på patientens resultat. To af vores seks patienter blev prospektivt diagnosticeret med intern impingement på grundlag af MRI-fundene og den kliniske historie. MR-artrografi, selv om den ikke er nødvendig for at stille diagnosen intern impingement, gør infraspinatus-senens revner på undersiden mere synlige. Identificering af denne underfladetærskel kan gøre radiologen opmærksom på yderligere fund, som kan give en mere sikker diagnose. Det er vigtigt at advare kirurgen om MRI-fundene af intern impingement, således at den relevante og relevante patologi behandles ved operationen. Et mislykket resultat kan resultere i en forkortelse af en atlets karriere og en nedsat livskvalitet for ikke-atleten.
Budoff et al. konkluderede, at de kyssende læsioner af undersidetærskader i rotatormanchetten og posterosuperiør labralskade muligvis kunne forklares af andre mekanismer end intern impingement, fordi de bemærkede den samme konstellation af læsioner i deres generelle patientpopulation. Vi observerede ikke disse fund i vores kontrolpopulation. Disse forskere begrundede det med, at fritidssportsudøvere ikke rutinemæssigt indtager en stilling med ekstrem abduktion og ekstern rotation og derfor sandsynligvis ikke oplever betydelige interne impingementkræfter. Vores patienter var eliteatleter og havde symptomer, sandsynligvis fordi de oplevede betydelige interne impingementkræfter. Tirman et al. nævnte, at impingement af rotatormanchetten på det posterosuperior glenoid labrum er en årsag til smerter i den bageste del af skulderen hos kastende atleter. De konkluderede imidlertid, at bortset fra knoglemarvsafvigelser var fund på MRI ikke pålidelige til påvisning af posterosuperior glenoid impingement.
Sammenfattende konkluderede de, at selv om vores undersøgelse har et lille antal patienter, hvilket er en begrænsning ved undersøgelsen, fandt vi, at konstellationen af fund af delvise undersidetræer i det posteriore aspekt af rotatormanchetten sammen med posterosuperior labral abnormitet og posteriore cystelignende forandringer i humerushovedet er diagnostisk for intern impingement.