Mesenterial adenitis

I. Hvad alle læger skal vide.

Smerter i højre nedre kvadrant (RLQ) er en almindelig indledende klage med akut blindtarmsbetændelse som den hyppigste årsag. Mesenterial adenitis, også kendt som mesenterial lymfadenitis, er forårsaget af betændte mesenteriale lymfeknuder og er den næsthyppigste årsag til akutte RLQ-abdominalsmerter. Mesenterisk adenitis kan klassificeres som primær eller sekundær.

Primær mesenterisk adenitis defineres som tre eller flere RLQ-lymfeknuder, der måler 5 mm eller større, med eller uden en let terminal ilealvægsfortykkelse på <5 mm. Primær mesenterial adenitis er normalt en selvbegrænsende sygdom, der er forårsaget af både virus og bakterier. Gennemsnitsalderen for patienter, der præsenteres med mesenterial adenitis, er ca. 25 år med et aldersspænd på 5-44 år. Klassisk set blev de fleste tilfælde diagnosticeret efter operation for mistanke om blindtarmsbetændelse. I billeddannelsens tidsalder viser det sig, at ca. 2-16 % af de patienter, der præsenteres med symptomer på akut blindtarmsbetændelse, har mesenterial adenitis.

Sekundær mesenterial adenitis defineres som lymfadenitis i forbindelse med en underliggende inflammatorisk proces som f.eks. Crohns sygdom, systemisk lupus erythematosus og divertikulitis.

Hvis disse patienter har et akut debut, er relativt unge og mangler bekymrende symptomer såsom vægttab, kan det være rimeligt at stille en formodet diagnose af mesenterial adenitis. Observation på hospitalet kan være fornuftigt, og tæt ambulant opfølgning vil opdage de fleste fejldiagnoser i tide.

Ældre patienter, patienter med flere komorbiditeter, patienter med bekymrende symptomer såsom vægttab eller patienter med et subakut forløb kan have sygdomme, der efterligner mesenterial adenitis, såsom malignitet, Crohns sygdom eller ruptureret cecal divertikulitis. I disse tilfælde kan det være nødvendigt at foretage operative eller ikke-operative biopsier for at stille en diagnose.

II. Diagnostisk bekræftelse: Er du sikker på, at din patient har mesenterial adenitis?

Primær mesenterial adenitis præsenterer sig klassisk med feber, RLQ abdominalsmerter og leukocytose, der efterligner akut blindtarmsbetændelse. En nyere undersøgelse i den pædiatriske befolkning tyder på, at det ikke er klinisk muligt at skelne præcist mellem mesenterial adenitis og akut appendicitis. Det er derfor nødvendigt med billeddannelse for at stille en diagnose. Hvis diagnosen fortsat er usikker, kan det være nødvendigt med laparoskopisk appendektomi undertiden med biopsi af mesenteriale lymfeknuder til bekræftelse. Primær mesenterial adenitis har forskellige årsager med et stort antal tilfælde, der skyldes Yersina enterocolitica eller Yersina pseudotuberculosis. Der er dog også rapporteret tilfælde, der skyldes Mycobacterium tuberculosis, Staphlococcus aureus, beta hæmolytiske streptokokker, Parvovirus B19, HIV og sjældent Cryptococcus.

A. Historie Del I: Mønstergenkendelse:

Den typiske patient er en teenager eller ung voksen med akut indsættende RLQ-smerter ofte med mild diarré. Smerterne kan starte i øvre abdomen eller i den periumbilikale region, men vil lokalisere sig i RLQ. Diarré er blevet rapporteret i over en tredjedel og feber i over halvdelen af de bekræftede tilfælde af mesenterial adenitis forårsaget af Y. enterocolitica. Der findes kun få data om sygdom forårsaget af andre patogener. Ømheden ved palpation kan være mindre lokaliseret end ved blindtarmsbetændelse. Nogle patienter kan have tegn eller symptomer på infektion andre steder som f.eks. faryngitis eller lymfadenopati.

B. Anamnese del 2: Prævalens:

N/A

C. Anamnese del 3: Konkurrerende diagnoser, der kan efterligne mesenterial adenitis.

Differentialdiagnosen er akutte abdominale smerter, især i RLQ-kvadranten. Flere procent af de patienter, der gennemgår appendektomi, vil få en patologisk diagnose af mesenterisk adenitis. Hos patienter med diarré kan sygdommen forveksles med Crohns sygdom. Andre årsager til smertefuld mesenterial lymfadenopati omfatter malignitet og, især hos immunkompromitterede værter, mindre almindelige infektioner såsom Mycobacterium avium complex. Næsten enhver infektiøs eller inflammatorisk sygdom i maven kan også gøre dette, herunder akut divertikulitis, cholecystitis, pancreatitis og perforeret viscus.

D. Fysiske undersøgelsesresultater.

Højre nederste kvadrant abdominal ømhed ved palpation er kendetegnende for sygdommen. Der kan også forekomme lav feber, vagtsomhed, rebound og rektal ømhed. Dette gør sygdommen vanskelig at skelne fra akut blindtarmsbetændelse. Lymfadenopati andre steder ved undersøgelsen kan være med til at skelne denne tilstand.

Hvilke laboratorieundersøgelser (hvis nogen) bør bestilles for at hjælpe med at fastslå diagnosen? Hvordan skal resultaterne fortolkes?

En komplet blodtælling og, for kvinder i den fødedygtige alder med en livmoder, en graviditetstest, er vigtige laboratorieundersøgelser. En let leukocytose er almindelig, men ikke specifik. Der bør udtages blodkulturer hos dem, der er febrile, og afføringskulturer hos dem med diarré. De, der er ældre, ser dårligt ud, har flere comorbiditeter eller atypiske symptomer, kan have gavn af en kemiprofil, leverfunktionstest og måske en amylase- eller lipaseundersøgelse. Disse prøver er mere nyttige til at udelukke alternative diagnoser og bestemme sygdommens sværhedsgrad end til at bekræfte diagnosen mesenterial adenitis.

Hvilke billeddiagnostiske undersøgelser (hvis nogen) bør bestilles for at hjælpe med at fastslå diagnosen? Hvordan skal resultaterne fortolkes?

Hvis der er stor sandsynlighed for blindtarmsbetændelse, kan et kirurgisk indgreb være rimeligt uden nogen billeddannelse. Hvis der er et ønske om at undgå stråling, kan ultralydsundersøgelse undertiden identificere forstørrede mesenteriale knuder samt udelukke adnexepatologi hos kvinder og, hvis den er identificeret, appendicitis. Computertomografi (CT) kan let se de mesenteriale lymfeknuder og er nyttig til at udelukke en lang række sygdomme, der kan efterligne mesenterial adenitis.

Hvis blindtarmen ikke er godt synliggjort, kan akut blindtarmsbetændelse ikke udelukkes. Tidlig kirurgisk konsultation er ofte klogt. Desuden kan billeddannelse ikke afgøre årsagen til adenopatien, medmindre der findes andre klare patologier. Selv hvis akut blindtarmsbetændelse er udelukket, er omhyggelig observation under indlæggelse og ambulant opfølgning derfor afgørende for at udelukke sekundære årsager til mesenterial adenitis.

III. Standardbehandling.

Det primære mål er at skelne patienter med en sikker eller sandsynlig kirurgisk abdomen fra patienter, hos hvem observation, empirisk behandling eller CT-vejledt biopsi er rimelige muligheder. Hvis dette ikke er klart, er det nødvendigt med tidlig kirurgisk konsultation.

A. Umiddelbar behandling.

Og selv om mesenterial adenitis normalt er en mild, selvbegrænsende sygdom, bør den indledende behandling være rettet mod at stabilisere patienten og korrigere elektrolytdepletering og dehydrering. I svære tilfælde kan der anvendes antibiotika med aktivitet mod Yersinia, der overlapper med dem, der dækker enteriske patogener, såsom anden- og tredjegenerations cefalosporiner, piperacillin, quinoloner og imipenem. Der er ingen dokumentation til støtte for behandling af milde til moderate tilfælde af Yersinia-enterocolitis med associeret mesenterial adenitis. I tilfælde med alvorlig systemisk sygdom, bakteriæmi og immunsupprimerede patienter er antibiotisk behandling indiceret. Da mange af disse patienter muligvis skal opereres, bør der foretages eventuelle præoperative undersøgelser, som måtte være indiceret, og der bør lægges vægt på eventuelle aktive comorbiditeter, som kan påvirke resultatet. De fleste patienter bør holdes NPO (intet gennem munden), indtil der er truffet en beslutning om operation.

B. Fysisk undersøgelse Tips til vejledning af behandlingen.

Hvis der ikke er truffet beslutning om at tage på operationsstuen, skal patientens symptomer, vitale tegn og abdominalundersøgelse følges med få timers mellemrum det første døgn, som man ville gøre det ved en mulig blindtarmsbetændelse. Hvis diagnosen er blevet bekræftet patologisk, bør de samme tegn følges med en mindre hyppighed.

C. Laboratorieprøver til overvågning af respons på og justeringer i behandlingen.

Periodiske CBC- og kemiprofiler kan være nyttige for at følge sygdommens sværhedsgrad og overvåge væskeudskiftning.

D. Langtidsbehandling.

Mesenterisk adenitis er normalt en selvbegrænsende sygdom uden behov for langtidsbehandling. Hvis der ikke foretages kirurgi, vil det dog være nødvendigt med periodisk ambulant opfølgning for at sikre fuldstændig helbredelse og for at sikre, at diagnosen sekundær mesenterial adenitis er udelukket. Desuden har primær mesenterial adenitis lejlighedsvis haft et recidiverende-remitterende forløb. Hvis patienten fortsat er syg, kan det være hensigtsmæssigt at foretage ny billeddannelse og eventuelt biopsi af vedvarende forstørrede mesenteriale lymfeknuder. Da lymfadenopati kan være til stede andre steder i de mange neoplastiske og inflammatoriske tilstande, der oprindeligt efterligner mesenterial adenitis, kan en god undersøgelse med opmærksomhed på palpable lymfeknuder spare patienten for den ekstra risiko ved en CT-vejledt biopsi.

E. Almindelige faldgruber og bivirkninger ved behandlingen.

Den største faldgrube ved behandlingen er at undlade at konsultere en almen kirurg tidligt i sygdomsforløbet. Blindtarmsbetændelse kan føre til forstørrede mesenteriale lymfeknuder. Hvis det kliniske indtryk tyder på blindtarmsbetændelse, er tidlig operation den sikreste fremgangsmåde, medmindre billeddannelse klart identificerer en normal blindtarmsbetændelse. Alligevel kan andre kirurgiske tilstande som f.eks. en perforeret cecal divertikulitis også føre til smertefuldt forstørrede mesenteriale lymfeknuder. I tilfælde, hvor der foretages observation, skal patienten have regelmæssig opfølgning som beskrevet ovenfor for at sikre fuldstændig afvikling af symptomerne. Hvis sygdommen bliver subakut, og der ikke er stillet en patologisk diagnose på hospitalet, skal der straks søges efter en alternativ diagnose.

IV. Håndtering med co-morbiditeter.

Comorbiditeter vil i høj grad påvirke risikoen ved operation og den postoperative håndtering. Immunsupprimerede patienter er imidlertid mere tilbøjelige til at få opportunistiske infektioner, der efterligner mesenterial adenitis. HIV, lymfom, Mycobacterium avium complex, tuberkulose, kryptokokker og endda Kaposi’s sarkom kan i første omgang efterligne mesenterial adenitis. Disse sygdomme er mere tilbøjelige til at vise sig på en subakut måde og vil ikke spontant forsvinde. Hvis patienten ikke ser ud til at have et kirurgisk abdomen, vil denne population ofte have gavn af billeddiagnostisk guidet biopsi.

Som ovenfor vil en god fysisk undersøgelse og en omhyggelig gennemgang af al billeddannelse sammen med radiologen afgøre, om der er alternative steder til en biopsi, som har en lavere risiko for komplikationer. Hos patienter med primære inflammatoriske sygdomme som Crohns sygdom eller systemisk lupus kan den primære sygdom være årsag til den mesenteriale adenopati. Hos personer med kendt kræft er malign adenopati almindeligt forekommende. I disse tilfælde kan flere andre steder med adenopati være tydelige.

A. Nyreinsufficiens.

N/A

B. Leverinsufficiens.

N/A

C. Systolisk og diastolisk hjerteinsufficiens.

N/A

D. Koronararteriesygdom eller perifer kar-sygdom.

N/A

E. Diabetes eller andre endokrine problemer.

N/A

F. Malignitet.

N/A

G. Immunosuppression (HIV, kroniske steroider osv.).

N/A

H. Primær lungesygdom (KOL, astma, ILD).

N/A

I. Gastrointestinale eller ernæringsproblemer.

N/A

J. Hæmatologiske eller koagulationsproblemer.

N/A

K. Demens eller psykiatrisk sygdom/behandling.

N/A

A. Overvejelser om udmeldelse under indlæggelse.

Når diagnosen ikke er blevet bekræftet kirurgisk, kan det være nødvendigt med serielle abdominalundersøgelser. Udskrivelsen bør sikre, at dette sker, og at der gives oplysninger om status for en eventuel kirurgisk konsultation. Dette reducerer muligheden for at overse en overset kirurgisk abdomen.

B. Forventet opholdstid.

Og selv om der kun er få data til rådighed for voksne i den moderne tidsalder, er de fleste patienter med patologisk bekræftet mesenterial adenitis unge og raske. Hospitalsopholdet for dem, der gennemgår en operation, bør være ca. 3-4 dage.

C. Hvornår er patienten klar til udskrivelse.

Patienter, der gennemgår en operation, er klar til udskrivelse, når deres ernæringsindtag opfylder det daglige kaloriebehov, når de regelmæssigt afgiver flatus, og når de kan gå sikkert. Desuden skal deres smerter være kontrolleret med oral medicin.

Hvornår skal der arrangeres klinisk opfølgning og med hvem?

Hvis patienten har gennemgået en operation, skal opfølgningen ske med deres kirurg inden for en uge efter udskrivelsen. Hvis patienten ikke blev opereret, og de er væsentligt forbedret, kan opfølgningen ske hos deres praktiserende læge inden for 1-2 uger. Hvis patienten ikke blev opereret, men udskrives uden dramatisk forbedring eller med fortsat diagnostisk usikkerhed, bør opfølgningen ske med kirurgen inden for 1-2 dage og med den primære læge inden for en uge.

Hvilke prøver bør udføres inden udskrivelsen for at muliggøre det bedste kliniske første besøg?

Der er ikke behov for yderligere prøver, men både udskrivningsinstruktionerne og udskrivningsresumeet bør klart angive, hvilke prøver (dvs. kulturer eller patologi) der i givet fald stadig afventes. Patienten og/eller familien bør informeres om, hvem der vil give dem eventuelle udestående prøveresultater.

Hvilke prøver bør bestilles som ambulant patient forud for eller på dagen for klinikbesøget?

Ingen prøver er nødvendige forud for en opfølgende aftale, medmindre den specifikke kliniske situation indikerer det.

E. Overvejelser vedrørende anbringelse.

Fuldstændig helbredelse er normen, og næsten alle patienter bør vende tilbage til deres tidligere opholdssted.

F. Prognose og patientrådgivning.

Fuldstændig helbredelse forventes for dem med en bekræftet diagnose samt for dem, der ikke er blevet opereret, men som har en høj sandsynlighed for mesenterial adenitis. For dem, der udskrives uden en klar diagnose, og som kan have en anden årsag til deres smertefulde mesenteriale lymfeknuder, bør betydningen af tidlig og regelmæssig opfølgning understreges.

A. Kerneindikatorstandarder og dokumentation.

N/A

VII. Hvad er beviserne?

Ian, Aird. “Akut ikke-specifik mesenterisk lymfadenitis”. British Medical Journal. 1945. pp. 680-682. (Dette er en typisk artikel fra den tidsperiode, hvor mesenterisk adenitis blev en accepteret enhed. Artiklen er beskrivende og indeholder oplysninger om anamnese og undersøgelse, som kan gøre det muligt for klinikeren at skelne denne enhed fra akut blindtarmsbetændelse.)

Macari, M, Hines, J, Balthazar, E, Megibow, A. “Mesenterisk adenitis: CT-diagnose af primære versus sekundære årsager, incidens og klinisk betydning hos pædiatriske og voksne patienter”. American J of Roentgenology. vol. 178. 2002. pp. 853-858. (De fleste af de moderne artikler om mesenterial adenitis findes i den radiologiske litteratur. Disse undersøgelser er nyttige, da de fleste af vores patienter med akutte RLQ-underlivssmerter og feber vil få foretaget billeddannelse på skadestuen, før hospitalsplejersken bliver bedt om at se dem. Disse artikler hjælper os med at forstå fordelene og faldgruberne ved disse billeddiagnostiske undersøgelser og understreger behovet for at tale direkte med radiologen, hvis der er diagnostisk usikkerhed.)

Toorenvliet, B, Vellekoop, A. “Clinical differentiation between acute appendicitis and cute mesenteric lymphadenitis in children”. European Journal of Pediatric Surgery. vol. 21. 2011. pp. 120-123. (Moderne artikel, der viser vanskelighederne ved klinisk at skelne mellem akut blindtarmsbetændelse og mesenterial adenitis.)