DISCUSSION
Muskatnøddeforgiftning er kun i ringe grad blevet beskrevet i litteraturen. Sådanne rapporter spænder over perioden fra 1908 til i dag, selv om nogle hævder, at de første rapporterede beviser for virkningerne blev rapporteret af Lobelius i 1576.1,2 De fleste tilfælde vedrører forsøg på at opnå en euforisk og hallucinogen tilstand til en lav pris. Tidligere rapporter omfatter indtagelse af revet eller hel muskatnød, blanding af krydderiet med kaffe, vodka eller anden alkohol og samtidig brug sammen med cannabis. Denne gang er metoden med at blande den i en milkshake en ny metode, som ganske vist er ny, men som blot illustrerer opfindsomheden hos de mennesker, der søger efter en billig “buzz”. Muskatnød er en lettilgængelig husholdningsvare, der oprindeligt blev importeret fra de caribiske krydderiøer. Den er kendt for at have medicinske fordele som et middel mod diarré i udvalgte tilfælde3 , men også som emmenagogue, carminativ og abortfremkaldende middel.4 Forsøg med muskatnøddeinduceret eufori siges at have været almindeligt forekommende i “hippiekulturen” i 1960’erne og 1970’erne. Det er også blevet rapporteret hos narkomaner, fanger, unge og universitetsstuderende, hvor det betragtes som et overkommeligt alternativ til de begrænsede forsyninger af ethanol og rekreative stoffer.
Og selv om misbrug er frivilligt, er forgiftning altid utilsigtet. Der har været to dødelige “overdoser” i den medicinske litteratur. Den første blev rapporteret i begyndelsen af det 20. århundrede og involverede ca. 14 g hos en 8-årig.5 Den anden blev rapporteret i begyndelsen af det 21. århundrede og involverede en 55-årig.6 En sådan risiko et århundrede senere er en rettidig påmindelse om vigtigheden af denne differentialdiagnose, når andre er blevet udelukket, og når patienten kunne passe ind i en eksponeringskategori. Vores patient var en studerende på en videregående uddannelse, som besøgte London på en underholdningsweekend. Som det blev indrømmet, havde en gruppe mennesker prøvet og anbefalet en “nutmeg high”. Som sådan er forekomsten af misbrug, især blandt studerende, der søger spænding, men som lever med lave omkostninger, underrapporteret, og muligheden for for forgiftning skal altid overvejes.
Hvordan udøver muskatnød sine virkninger? Det aktive stof er myristicin, krydderiets flygtige olie, der består af en blanding af allylbenzenderivater og terpiner.7 Myristicin har en svag monoaminoxidasehæmmende virkning og kan sammen med elemicin metaboliseres til en amfetaminlignende forbindelse med hallucinogene virkninger, der ligner lysergsyrediethylamid. Andre komponenter i myristicin (linalool, safrol, isoeugenol og eugenol) ligner strukturelt set serotoninagonister, hvilket kan forklare den kardiovaskulære reaktion.8 Den anxiogene virkning, som man møder i følelsen af forestående undergang, er blevet knyttet til den serotonergiske og GABAergiske aktivitet, der findes i trimyristin, et ekstrakt af Myristica fragrans frø.9
Symptomer involverer overvejende det centrale nervesystem og det kardiovaskulære system. I førstnævnte kan man opleve ængstelse, frygt og en følelse af forestående undergang. Akutte psykotiske episoder, løsrivelse fra virkeligheden, som ved “Jack in the box”, kan forekomme ligesom visuelle hallucinationer, der kan tage form af tids-, farve- eller rumforvrængninger. Patienterne kan være fjendtlige, stridslystne og ophidsede. Der er rapporteret om kronisk psykose ved længerevarende brug.10 Kardiovaskulære manifestationer omfatter takykardi, som kan være det eneste fund ved undersøgelse, hjertebanken, hypertension og sjældent hypotension og chok.11
Andre symptomer er mundtørhed, rødme i ansigtet, kvalme, ustabilitet, epigastriske smerter, urinretention og sløret syn. Selv om det er blevet rapporteret, at et nyttigt differentieringstegn fra antikolinergisk forgiftning såsom belladonnaalkaloider eller atropinforgiftning er, at myristicin kan forårsage miosis og ikke mydriasis12 , er der ingen afgørende beviser. I en gennemgang, der specifikt undersøgte pupilreaktioner,13 havde et lignende antal patienter udvidede, indsnævrede eller endog upåvirkede pupiller. Mens tidlig miosis kan blive efterfulgt af mydriasis efter et par timer, var miosis i nogle tilfælde vedvarende 13 timer efter indtagelse, mens mydriasis var til stede fra fem timer. Ved forsøg på katte blev der ikke fundet en lokal mydriatisk virkning. Pupillære tegn er derfor ikke nødvendigvis pålidelige ved diagnosticering af muskatnøddeforgiftning.
Symptomer optræder normalt tre til otte timer efter indtagelse og forsvinder inden for en dag eller to. Behandlingen er hovedsagelig understøttende, selv om tilfælde er blevet indlagt på intensivafdelinger,2 og bør omfatte kardiorespiratorisk overvågning i mindst otte timer efter indtagelse (personlig kommunikation, Guy’s Hospital Medical Toxicology Unit). Patienten har brug for regelmæssig beroligelse i lyset af de overvældende følelser af ængstelse, frygt og forestående katastrofe. Sedation med benzodiazepiner kan bruges til at berolige patienten og hjælpe med at vende de amfetaminlignende virkninger. Kul kan bidrage til at mindske den systemiske absorption; induktion af emesis er kontroversiel.14
Og selv om risikoen ved muskatnøddeforgiftning efter frivillig brug ikke er ukendt for lægeverdenen, er visse grupper i befolkningen stadig tilbøjelige til at eksperimentere efter billige rekreative narkotikaalternativer. Præsentationen af akutte psykotiske symptomer ledsaget af neuromodulerende tegn i centralnervesystemet bør advare lægen om denne sjældne, men sandsynligvis underrapporterede mulighed, især i byområder, der er kendt for at tiltrække rekreative stofbrugere.