DISCUSSION
Vores undersøgelse har løst mange af de problemer, der er forbundet med langtidsopfølgning af en ualmindelig sygdom.
De undersøgte børn er en del af en kohorte, der er behandlet over en snæver tidshorisont, og der er et tilstrækkeligt antal til at drage statistisk gyldige konklusioner. Vi anvendte standardvurderingsværktøjer baseret på populationen som helhed. Undersøgelsen blev udført i en alder, hvor man kunne opnå samarbejde fra børnene og dermed opnå pålidelige scorer fra de særlige test, der blev anvendt. Brugen af kontroller eliminerede mange forstyrrende faktorer, især dem, der er relateret til præmaturitet. Vi begrænsede opfølgningen til de mere almindelige inficerende organismer for at undgå de mulige forvekslingseffekter af sjældnere infektioner på det generelle billede.
Siden tidspunktet for den akutte sygdom i vores tilfælde er dødeligheden blevet forbedret, men ikke morbiditeten.15,16 Det er derfor ikke urimeligt at antage, at arten af eventuelle vedvarende problemer vil være uændret, selv om antallet af berørte børn har ændret sig.
Vi overvejede resultaterne på de særlige færdighedsområder, der blev testet, samt et samlet sammensat resultat. De samlede resultater for vores tilfælde var signifikant dårligere end for begge kontrolgrupper. Resultaterne svarer til flere rapporterede serier mellem 1965 og 1991.2,3,7,8 Der blev konstateret alvorlige udfald hos 9-15 % af de overlevende med moderate, men betydelige følgevirkninger hos yderligere ca. 10 %. Der var ingen mærkbar tidsmæssig tendens til en forbedring af resultaterne i denne periode. En nyere undersøgelse af spædbørn med en fødselsvægt på under 1.500 g viste, at 41 % havde alvorlige neurologiske følgevirkninger.9 Vores egne tal bekræfter, at de mindre spædbørn udgør en langt mere sårbar gruppe. Dette afspejles i de overordnede resultater snarere end i de motoriske og psykometriske test, da de mere alvorligt ramte spædbørn ikke var i stand til at udføre disse test. Meningitis synes ikke desto mindre at føje til de følgesygdomme, der er rapporteret for spædbørn med meget lav fødselsvægt, som ikke havde meningitis.17-20
Vi påviste en klar forringelse af de kognitive funktioner. På grund af deres lille antal viste tidligere undersøgelser ikke den samme grad af signifikans i IQ-forringelsen som vores serie. Nogle undersøgelser viser en kvantificerbar grad af intellektuel svækkelse, der forekommer hos ca. en tredjedel af de overlevende,3-5,8 men andre undersøgelser viser det ikke.7 De svækkede børn, som vi gennemgik, var for størstedelen i den milde/normale kategori af det samlede resultat, men på grund af den kognitive svækkelse er de fortsat i risiko for uddannelsesmæssige vanskeligheder. Undersøgelsen af spædbørn med meningitis med meget lav fødselsvægt viste en mere udtalt grad af kognitiv svækkelse.9 Vi så for få tilfælde i denne kategori til at foretage en lignende analyse.
Vi viste en betydelig kvantificerbar svækkelse af den motoriske funktion, som fandtes selv i nogle af de mildt ramte tilfælde. Grovmotorisk funktion var lidt mere påvirket end finmotorisk funktion i mABC-undertestene. Dette er ikke blevet fuldt ud vurderet i andre serier. I en undersøgelse er der konstateret en forringelse af den visuelt-motoriske integration hos personer med alvorlige følgevirkninger, mens andre test af finmotorisk funktion var normale. Den grovmotoriske funktion blev ikke kvantificeret i denne undersøgelse.7 Andre undersøgelser har ikke kvantificeret den motoriske funktion i nogen grad hos de børn, der er klinisk normale.2,3,5,8 Der er påvist forringelser hos spædbørn med meget lav fødselsvægt med meningitis,9 og der er en tendens til et dårligere motorisk resultat hos vores spædbørn med meget lav fødselsvægt (tabel 6). Denne tendens er dog også til stede i samme grad i de matchede kontroller.
I vores undersøgelse foretog vi en standard klinisk neurologisk undersøgelse. Den identificerede børn med et specifikt neurologisk underskud såsom hemiparese, men identificerede ikke funktionel motorisk svækkelse. Den manglende forskel mellem tilfælde og kontroller med Zürich-score kan skyldes, at disse bevægelser blev undersøgt individuelt, mens der i mABC var behov for mere integration af komplekse bevægelser i mABC. Disse observationer understreger behovet for en formaliseret vurdering af integreret motorisk funktion med passende værktøjer, hvis der skal identificeres mangler.
Vores undersøgelse viste ingen forskel i motorisk, intellektuel eller generelt resultat mellem GBS og Gram-negative tilfælde. I den serie, der er rapporteret af Franco et al3 , klarede GBS-tilfældene sig dårligere på det kognitive område end de Gram-negative tilfælde, selv om der kun var 19 undersøgte tilfælde, og der var ingen forskel i det samlede resultat. I en anden undersøgelse klarede de Gram-negative tilfælde sig dårligere.4
De andre resultatmålinger, såsom sensorineuralt høretab, epilepsi og hydrocephalus, var også stort set i overensstemmelse med andre undersøgelser. De synes heldigvis at forekomme i et meget lille antal tilfælde, men skal tages i betragtning hos alle overlevende. Da vi ikke var i stand til formelt at teste hørelsen hos hvert enkelt barn, kan det være, at nogle få børn med let høretab ikke er blevet identificeret, men det er usandsynligt, at moderat til alvorlig svækkelse er blevet overset. Synsforringelsen var den samme som hos hospitalskontrolbørn. Der kan være en effekt af præmaturitet, selv om der var for få børn til at foretage en fuldstændig analyse.
Vores undersøgelser omfattede ikke en adfærdsmæssig eller psykologisk vurdering, og der blev heller ikke registreret børnenes faktiske uddannelsesmæssige præstationer. Vores estimat på en tredjedel af tilfældene, der kræver yderligere pædagogisk støtte, kan derfor, hvis det lægges sammen med de dokumenterede motoriske problemer, undervurdere problemerne.
Der er potentielle metodologiske problemer i vores undersøgelse, som ville være til stede i mange store undersøgelser.
Vi rekrutterede ikke mange GP-kontroller i forhold til antallet af tilfælde og antallet af hospitalskontroller. Der var dog nok til statistisk analyse. Ligheden mellem hospitalskontrollerne og GP-kontrollerne i deres resultater styrker hypotesen om, at vores tilfælde primært var svækket på grund af deres meningitis og ikke kun på grund af deres præmaturitet.
Nødvendigheden af at rekruttere nogle hospitalskontroller fra spædbørn født på Queen Charlotte’s Hospital, snarere end hospitalet for et indekstilfælde, introducerede en mulig bias. Der er blevet kontrolleret for den mulige bias i erhvervsklassen i den statistiske analyse. Andre resultater blev ikke skævvredet af disse kontroller – f.eks. faldt den gennemsnitlige IQ for hospitalskontrollerne til 98,6 fra 99,4, da de ikke blev inkluderet. Denne ændring havde ingen indflydelse på den samlede analyse.
En række børn gik tabt til opfølgning. De akutte data, vi havde om disse børn, gjorde det ikke muligt for os at estimere deres resultat for at få en idé om, hvorvidt de ville ændre vores konklusioner. Vi anså imidlertid en opfølgningsrate på 78 % af dem med kontaktoplysninger for at være et godt tal i forbindelse med en national kohorte.
Trods de observerede forskelle mellem tilfældene og kontrollerne blev langt størstedelen af børnene betragtet som normale af deres familier. Deres funktionelle evner forblev normalt inden for de normale intervaller, selv om de var skævt fordelt mod den nedre ende. De 89 % af børnene, der ikke var i den svære kategori, havde en god livskvalitet. Dette bør man huske på, når man rådgiver forældre i den akutte situation. Det er dog fortsat bekymrende, at de funktionelle problemer kan blive socialt mere betydningsfulde, efterhånden som børnene bliver ældre.
Vi har ikke været i stand til at inddrage oplysninger i vores resultater for at vurdere prognosen fra den akutte sygdom, da vores data ikke var tilstrækkeligt detaljerede. Andre undersøgelser har været i stand til at tage hensyn til sådanne data, og der er udarbejdet risikoscorer for udfaldet ud fra historiske resultater.10 Yderligere prospektive undersøgelser ville være nyttige.
Vi kan derfor konkludere, at ca. 10 % af de neonatale meningitisoverlevere vil have behov for betydelig tværfaglig medicinsk, social og udviklingsmæssig opfølgning og behandling som følge af deres alvorlige udfald. Yderligere 10-20 % vil have behov for en mindre betydelig, men vigtig indsats på grund af lette til moderate problemer. Alle overlevende har brug for indledende screening for behandlelige medicinske tilstande som f.eks. hydrocephalus eller døvhed. Der er behov for en omfattende udviklingsvurdering før skolestart for at identificere mindre tydelige, men vigtige følgevirkninger. En rent medicinsk opfølgning er ikke en hensigtsmæssig metode til fortsat pleje af de overlevende efter neonatal meningitis.