Valg af væske
LR er den hyppigst anvendte krystalloide opløsning til genoplivning af brandsårschok. Normal saltvand (NS) blev tidligere anvendt, men er blevet kritiseret primært fordi (1) det kan nedsætte den renale blodgennemstrømning og glomerulære filtrationshastighed og dermed øge risikoen for akut nyreskade; og (2) i store mængder kan det forårsage hyperchloræmisk metabolisk acidose. Kliniske forsøg med NS versus afbalancerede krystalloide opløsninger som LR eller Plasma-Lyte hos ikke-brændte patienter er modstridende,37 og der findes ingen undersøgelser hos forbrændingspatienter. Da LR er let hypotonisk, kan den øge hjernens vandindhold og det intrakranielle tryk (ICP).38 Dette kan til dels forklare det bekymrende fund af øget ICP i nogle forbrændingsundersøgelser (se senere diskussion). LR indeholder en racemisk blanding af D- og L-laktat-isomerer. Ayuste og medforfattere rapporterede, at genoplivning med standard (dvs. racemisk) LR var forbundet med lunge- og leverapoptose, som blev forhindret ved at fjerne D-laktat-isomeren fra LR.39 Plasma-Lyte har en elektrolytsammensætning og en osmolalitet, der er tættere på plasmas, og det indeholder gluconat og acetat i stedet for laktat.37 Der findes dog ingen undersøgelser, der sammenligner Plasma-Lyte med LR hos brandsårspatienter.
Selv om krystalloid er hovedhjørnestenen i genoplivning af brandsårschok, er debatten om, hvorvidt, hvornår og hvor meget kolloid der er nødvendigt, fortsat. Der findes flere systematiske tilgange til kolloidbrug, herunder (1) øjeblikkelig (brug kolloider i alle timer af genoplivning af brandsår), (2) tidlig/reddende (brug kolloider, når genoplivningen bliver overdreven, typisk fra 8-12 timer efter skaden) og (3) sen (brug ingen kolloider til genoplivning i løbet af de første 24 timer).28,40 På mange brandsårscentre følges i stigende grad en rationel tilgang til identifikation af de patienter, der kan have gavn af tidlig brug af kolloider.
Demling og kolleger udviklede en fåremodel med kroniske lymfefistler og beskrev dynamikken i ødemdannelsen i forbrændt og uforbrændt væv. Måling af lymfeflowhastigheder (QL) og forholdet mellem lymfe- og plasmaprotein (CL/CP) afslørede, at mikrovaskulaturens evne til at tilbageholde plasmaproteiner begyndte at blive genoprettet mellem 8 og 12 timer efter forbrændingen i uforbrændt, men ikke i forbrændt væv41 . Dette giver bevis for, at en kolloidholdig opløsning kan være mere effektiv end en krystalloid opløsning fra ca. 8-12 timer efter forbrændingen.
I et prospektivt randomiseret forsøg sammenlignede O’Mara og kolleger genoplivning med frisk frosset plasma (FFP) og genoplivning med krystalloid opløsning.42 I dette forsøg fik FFP-gruppen en blanding af 75 mL/kg FFP (titreret for at opretholde en UO på 0,5-1,0 mL/kg pr. time) plus 2000 mL LR (83 mL/h), mens krystalloidgruppen fik LR i henhold til Parkland-formlen (titreret for at opretholde en UO på 0,5-1,0 mL/kg pr. time). Krystalloidgruppen havde behov for betydeligt mere væske end FFP-gruppen (260 vs. 140 mL/kg). FFP-reanimation var forbundet med et lavere intraabdominalt toptryk (16 vs. 32 mm Hg). Desuden udviklede krystalloidgruppen forhøjet kreatinin, blodurinstofnitrogen (BUN) og peak luftvejstryk, mens FFP-gruppen kun udviklede forhøjet peak luftvejstryk.
Dette og lignende undersøgelser tyder på, at især hos patienter, der er i risiko for komplikationer som abdominalt kompartmentsyndrom (ACS) – f.eks. patienter med store forbrændinger, hvis tidlige genoplivningstimer byder på hurtig eskalering af infusionshastigheden – er tidlig kolloidanvendelse rimelig. I overensstemmelse med denne idé indebærer en fremgangsmåde på University of Utah Burn Center anvendelse af “albumin rescue”, når forholdet mellem infusionsvæske og UO stiger over det forventede niveau.40,43
Fem procent albumin i NS er det mest almindeligt anvendte kolloid til genoplivning af brandsår i dag. I en tidligere æra, hvor albumin ikke var almindeligt tilgængeligt, og hvor donorscreening var rudimentær, var infusion af plasma forbundet med en høj risiko for overførsel af hepatitis. I dag bør tilgængeligheden af sikker FFP få os til at rejse spørgsmålet om, hvorvidt FFP har fordele i forhold til albumin eller LR. Pati et al. fandt, at FFP eller Kcentra (et faktorkoncentrat) kan være bedre end albumin til at beskytte mod stigninger i endotelpermeabilitet induceret af vaskulær endotelvækstfaktor-A (VEGF-A) eller af traumer/blødning.44 Også i modeller for hæmoragisk chok observerede Peng og kolleger, at FFP sammenlignet med LR mindsker pulmonal udskillelse af syndecan-1 fra endothelet, reducerer endotelpermeabilitet og mindsker neutrofilinfiltrering.45 Disse fund i hæmorrhagisk chok indikerer, at der er behov for mere arbejde om de mikrovaskulære virkninger af FFP under genoplivning af forbrændte.
Sammenlignet med albumin og FFP er der i øjeblikket mindre begejstring for brugen af hetastærkeopløsninger som f.eks. 6 % hydroxyethylstivelse (HES) til genoplivning af forbrændte chok. Vlachou et al. i Storbritannien genoplivede 26 voksne med Hartmann’s opløsning eller med en kombination af to tredjedele Hartmann’s opløsning og en tredjedel HES. De fandt, at HES-gruppen fik mindre væske (263 mL vs. 307 mL/kg).46 På den anden side sammenlignede et schweizisk forsøg med 48 patienter LR med 6 % HES i de første 72 timer efter forbrændingen. De fandt ingen forskel i volumenbehov, nyrefunktion, akut respiratorisk distress syndrom (ARDS), opholdslængde eller dødelighed.47 En Cochrane-undersøgelse konkluderede, at HES-løsninger øger risikoen for akut nyreskade og behovet for nyreerstatningsterapi.48 Som følge af disse og andre undersøgelser erklærede Det Europæiske Lægemiddelagentur i 2013, at HES ikke bør anvendes til kritisk syge, septiske patienter eller brandsårspatienter.49
En anden tilgang til at reducere det infunderede volumen under genoplivning af brandsår er brugen af hypertonisk saltvand. Mens Shires, Baxter og kolleger gik ind for hurtig korrektion af det ekstracellulære natriumunderskud med store mængder LR ved hjælp af Parkland-formlen, argumenterede Monafo for, at hypertonisk laktatopløsning, der gives intravenøst og oralt, lige så let kunne korrigere natriumunderskuddet, samtidig med at man undgår indgivelse af for store mængder. Hans væske indeholdt 300 mEq/L natrium, 200 mEq/L laktat og 100 mEq/L klorid.50 Flere brandsårscentre har rutinemæssigt anvendt hypertonisk saltvand under genoplivning. For eksempel brugte Warden på Cincinnati Shrine LR plus 50 mEq natriumbicarbonat pr. liter, hvilket resulterer i en mildt hypertonisk opløsning, i de første 8 timer efter forbrændingen.51
Under væskeoplivning med hypertoniske opløsninger korrigeres det ekstracellulære væskevolumenunderskud delvist ved hjælp af vandflux fra det intracellulære til det ekstracellulære rum, som reaktion på den øgede ekstracellulære natriumkoncentration.32 Serumnatriumet bør overvåges under hypertonisk genoplivning, da et niveau på over 160 mEq/L har været forbundet med negative nyre- og cerebrale virkninger.52
Huang og kolleger beskrev en undersøgelse, hvor en første kohorte af patienter blev behandlet med LR, en efterfølgende kohorte blev behandlet med hypertonisk saltvand (290 mEq/L), og en tredje kohorte blev behandlet med LR. De hypertoniske patienter havde en firedobbelt øget risiko for nyresvigt og dobbelt så høj dødelighed.53 Denne erfaring dæmpede begejstringen for hypertonisk saltvand. Oda et al. rapporterede imidlertid en prospektiv undersøgelse af brandsårspatienter, der blev genoplivet enten med hypertonisk laktatkogende saltvand (HLS) eller med LR. Natriumkoncentrationen faldt fra 300 til 150 mEq/L med hver efterfølgende liter eller to liter, der blev administreret. Patienter, der fik HLS, havde en lavere prævalens af intraabdominal hypertension og fik mindre væske (3,1 vs. 5,2 mL/kg pr. TBSA).54 Der kan således være en rolle for genoplivning med hypertonisk saltvand til de patienter, der er særligt volumenfølsomme eller i risiko for overoplivning.52
En anden tilgang til hypertonisk terapi i brandsårschok er at anvende den meget mere koncentrerede væske, hypertonisk saltdextran (HSD), som består af 7,5 % normal saltvand og 6 % dextran-70, og hvis natriumkoncentration er 1280 mEq/L. Elgjo og kolleger viste i en fåremodel, at 4 mL/kg HSD givet 1 time efter forbrændingen hurtigt genoprettede CO og reducerede det tidlige, men ikke det sene væskebehov.55 I en opfølgende undersøgelse viste denne gruppe, at den væskesparende effekt af HSD kunne opretholdes til 48 timer ved brug af en anden dosis givet, når nettovæskeakkumulationen nåede 20 mL/kg.56 Vi har ingen kliniske forsøg med brug af HSD i genoplivning af brandsårschok.