Kvinders sundhed

Logo for millenniumudviklingsmål 5: Forbedring af mødres og reproduktiv sundhed

Kvinder oplever mange unikke sundhedsproblemer i forbindelse med reproduktion og seksualitet, og disse er ansvarlige for en tredjedel af alle de sundhedsproblemer, som kvinder oplever i deres reproduktive år (15-44 år), hvoraf usikker sex er en væsentlig risikofaktor, især i udviklingslandene. Reproduktiv sundhed omfatter en lang række spørgsmål, herunder sundhed og funktion af strukturer og systemer, der er involveret i reproduktion, graviditet, fødsel og børneopdragelse, herunder prænatal og perinatal pleje. Globalt set fokuserer kvinders sundhed i langt højere grad på reproduktiv sundhed end i de udviklede lande alene, men også på smitsomme sygdomme som malaria under graviditet og ikke-smitsomme sygdomme (NCD). Mange af de problemer, som kvinder og piger i ressourcefattige regioner står over for, er relativt ukendte i de udviklede lande, f.eks. kvindelig kønsskæring, og der mangler yderligere adgang til de relevante diagnostiske og kliniske ressourcer.

MødresundhedRediger

Jordemoderuddannelse i Papua Ny Guinea

Mødreklinik i Afghanistan

Graviditet indebærer betydelige sundhedsrisici, selv i udviklede lande, og på trods af fremskridt inden for obstetrisk videnskab og praksis. Mødredødelighed er fortsat et stort problem inden for global sundhed og betragtes som en sentinelbegivenhed i forbindelse med vurderingen af kvaliteten af sundhedssystemerne. Ungdomsgraviditet udgør et særligt problem, uanset om den er tilsigtet eller utilsigtet, og uanset om den finder sted inden for ægteskab eller i en forening eller ej. Graviditet medfører store ændringer i en piges liv, både fysisk, følelsesmæssigt, socialt og økonomisk, og det bringer hendes overgang til voksenlivet i fare. Ungdomsgraviditet skyldes oftest en piges manglende valgmuligheder eller misbrug. Børneægteskab (se nedenfor) er en stor bidragyder på verdensplan, da 90 % af fødsler af piger i alderen 15-19 år sker inden for ægteskabet.

MødredødenRediger

I 2013 døde omkring 289.000 kvinder (800 om dagen) i verden på grund af graviditetsrelaterede årsager, med store forskelle mellem udviklede lande og udviklingslande. Mødredødeligheden i de vestlige lande havde været støt faldende og udgør emnet for årlige rapporter og oversigter. Alligevel steg mødredødeligheden i USA mellem 1987 og 2011 fra 7,2 til 17,8 dødsfald pr. 100 000 levende fødsler, hvilket afspejles i mødredødeligheden (Maternal Mortality Ratio (MMR)). Derimod rapporteres der om tal på helt op til 1 000 pr. fødsel i resten af verden, med de højeste tal i Afrika syd for Sahara og Sydasien, som tegner sig for 86 % af disse dødsfald. Disse dødsfald undersøges sjældent, men Verdenssundhedsorganisationen mener, at 99 % af disse dødsfald, hvoraf de fleste sker inden for 24 timer efter fødslen, kunne forebygges, hvis den rette infrastruktur, uddannelse og faciliteter var til stede. I disse ressourcesvage lande eroderes mødres sundhed yderligere af fattigdom og negative økonomiske faktorer, som påvirker veje, sundhedsfaciliteter, udstyr og forsyninger ud over det begrænsede kvalificerede personale. Andre problemer omfatter kulturelle holdninger til seksualitet, prævention, børneægteskab, hjemmefødsler og evnen til at genkende medicinske nødsituationer. De direkte årsager til disse dødsfald blandt mødre er blødning, eklampsi, hindret fødsel, sepsis og ufaglærte aborter. Desuden komplicerer malaria og aids graviditeten. I perioden 2003-2009 var blødning den vigtigste dødsårsag og tegnede sig for 27 % af dødsfaldene i udviklingslandene og 16 % i de udviklede lande.

Non-reproduktiv sundhed er fortsat en vigtig forudsigelse af mødres sundhed. I USA er de vigtigste dødsårsager hos mødre kardiovaskulære sygdomme (15 % af dødsfaldene), endokrine, respiratoriske og gastrointestinale lidelser, infektioner, blødninger og hypertensive lidelser i forbindelse med graviditet (Gronowski og Schindler, tabel II).

I 2000 skabte FN millenniumudviklingsmål 5 for at forbedre mødres sundhed. Mål 5A havde til formål at reducere mødredødeligheden med tre fjerdedele fra 1990 til 2015 ved hjælp af to indikatorer, nemlig 5.1 MMR og 5.2 andelen af fødsler, der varetages af kvalificeret sundhedspersonale (læge, sygeplejerske eller jordemoder). De første rapporter viste, at millenniumudviklingsmål 5 havde gjort de mindste fremskridt af alle millenniumudviklingsmålene. Ved måldatoen 2015 var MMR kun faldet med 45 %, fra 380 til 210, og det meste af dette fald var sket efter 2000. Denne forbedring fandt dog sted i alle regioner, men de højeste MMR var stadig i Afrika og Asien, selv om Sydasien oplevede det største fald, fra 530 til 190 (64 %). Det mindste fald blev set i de udviklede lande, nemlig fra 26 til 16 (37 %). Hvad angår assisterede fødsler, var denne andel steget globalt set fra 59 til 71 %. Selv om tallene var ens for både udviklede regioner og udviklingslande, var der store variationer i sidstnævnte fra 52 % i Sydasien til 100 % i Østasien. Risikoen for at dø under graviditet i udviklingslandene er stadig 14 gange højere end i de udviklede lande, men i Afrika syd for Sahara, hvor MMR er højest, er risikoen 175 gange højere. Ved fastsættelsen af millenniumudviklingsmålene blev kvalificeret assisteret fødsel betragtet som en central strategi, men også som en indikator for adgangen til pleje og som en nøje afspejling af dødelighedstallene. Der er også markante forskelle inden for regionerne med en 31 % lavere rate i landdistrikterne i udviklingslandene (56 vs. 87 %), mens der ikke er nogen forskel i Østasien, men en forskel på 52 % i Centralafrika (32 vs. 84 %). Med afslutningen af millenniumudviklingsmål-kampagnen i 2015 fastsættes nye mål for 2030 under kampagnen om målene for bæredygtig udvikling. Mødres sundhed er placeret under mål 3, Sundhed, hvor målet er at reducere den globale mødredødelighedsprocent til mindre end 70. Blandt de værktøjer, der er ved at blive udviklet for at opfylde disse mål, er WHO’s tjekliste for sikker fødsel.

Forbedringer af mødres sundhed vil ud over professionel bistand ved fødslen kræve rutinemæssig fødselsforberedelse, grundlæggende obstetrisk nødhjælp, herunder adgang til antibiotika, oxytoksika, antikonvulsiva, evnen til manuelt at fjerne en tilbageholdt moderkage, udføre instrumenterede fødsler og postpartumbehandling. Forskning har vist, at de mest effektive programmer er dem, der fokuserer på uddannelse af patienter og lokalsamfund, prænatal pleje, akut obstetrik (herunder adgang til kejsersnit) og transport. Som det er tilfældet med kvinders sundhed generelt, kræver løsninger på mødres sundhed et bredt perspektiv, der omfatter mange af de andre millenniumudviklingsmål, f.eks. fattigdom og status, og da de fleste dødsfald sker i den umiddelbare intrapartumperiode, er det blevet anbefalet, at intrapartumpleje (fødsel) skal være en central strategi. Nye retningslinjer for svangerskabspleje blev udsendt af WHO i november 2016.

Komplikationer i forbindelse med graviditetRediger

Ud over de dødsfald, der forekommer i forbindelse med graviditet og fødsel, kan graviditet medføre mange ikke-dødelige helbredsproblemer, herunder obstetriske fistler, ektopisk graviditet, for tidlig fødsel, gestationelssukkersyge, hyperemesis gravidarum, hypertensive tilstande, herunder præeklampsi, og anæmi. Globalt set er der langt flere graviditetskomplikationer end dødsfald blandt mødre, med anslået 9,5 millioner tilfælde af graviditetsrelaterede sygdomme og 1,4 millioner næsten-ulykker (overlevelse fra alvorlige livstruende komplikationer). Komplikationer i forbindelse med graviditet kan være fysiske, psykiske, økonomiske og sociale. Det anslås, at 10-20 millioner kvinder hvert år vil udvikle fysiske eller mentale handicaps som følge af graviditetskomplikationer eller utilstrækkelig pleje. Derfor har internationale organisationer udviklet standarder for obstetrisk pleje.

Obstetrisk fistelRediger

Kvinder på et etiopisk fistelsygehus

Af nærved-hændelser er obstetriske fistler (OF), herunder vesikovaginale og rektovaginale fistler, fortsat en af de mest alvorlige og tragiske. Selv om korrigerende kirurgi er mulig, er den ofte ikke tilgængelig, og OF anses for at kunne forebygges fuldstændigt. Hvis den repareres, vil efterfølgende graviditeter kræve kejsersnit. Selv om det er usædvanligt i de udviklede lande, anslås det, at der hvert år forekommer op til 100 000 tilfælde i verden, og at ca. 2 millioner kvinder i øjeblikket lever med denne tilstand, med den højeste forekomst i Afrika og dele af Asien. OF skyldes langvarig obstrueret fødsel uden indgreb, når det fortsatte pres fra fosteret i fødselskanalen begrænser blodtilførslen til det omgivende væv, hvilket i sidste ende fører til fosterdød, nekrose og udstødning af fosteret. De beskadigede bækkenorganer udvikler derefter en forbindelse (fistel), hvorved urin eller afføring eller begge dele kan udledes gennem skeden med dertil hørende urin- og afføringsinkontinens, vaginal stenose, nerveskader og infertilitet. Der er også sandsynlige alvorlige sociale og psykiske konsekvenser, som kan medføre, at kvinderne bliver udstødt. Ud over manglende adgang til pleje er årsagerne bl.a. ung alder og underernæring. UNFPA har gjort forebyggelse af OF til en prioritet og er det ledende organ i kampagnen for at gøre en ende på fistler, som udsender årlige rapporter, og FN fejrer hvert år den 23. maj som den internationale dag for at gøre en ende på obstetrisk fistel. Forebyggelse omfatter afskrækkelse af teenagegraviditet og børneægteskab, passende ernæring og adgang til kvalificeret pleje, herunder kejsersnit.

Seksuel sundhedRediger

PræventionRediger

Family Planning Association: Kuala Terengganu, Malaysia

Evnen til at bestemme, om og hvornår man vil blive gravid, er afgørende for en kvindes autonomi og velvære, og prævention kan beskytte piger og unge kvinder mod risikoen ved tidlig graviditet og ældre kvinder mod den øgede risiko for utilsigtet graviditet. Adækvat adgang til prævention kan begrænse antallet af flerfoldsgraviditeter, mindske behovet for potentielt usikre aborter og reducere dødeligheden og sygeligheden blandt mødre og spædbørn. Nogle barriereformer af prævention, f.eks. kondomer, reducerer også risikoen for kønssygdomme og hiv-infektioner. Adgang til prævention giver kvinder mulighed for at træffe informerede valg om deres reproduktive og seksuelle sundhed, øger deres selvbestemmelse og forbedrer deres valgmuligheder med hensyn til uddannelse, karrierer og deltagelse i det offentlige liv. På samfundsniveau er adgang til prævention en nøglefaktor for at kontrollere befolkningstilvæksten med deraf følgende konsekvenser for økonomien, miljøet og den regionale udvikling. FN betragter derfor adgang til prævention som en menneskeret, der er central for ligestilling mellem kønnene og styrkelse af kvinders indflydelse, som redder liv og mindsker fattigdommen, og fødselskontrol er blevet betragtet som en af de 10 store resultater på folkesundhedsområdet i det 20. århundrede.

For at optimere kvinders kontrol over graviditet er det vigtigt, at kulturelt passende præventionsrådgivning og -midler er bredt, let og billigt tilgængelige for alle, der er seksuelt aktive, herunder unge. I mange dele af verden er adgangen til prævention og familieplanlægningstjenester meget vanskelig eller ikke-eksisterende, og selv i udviklede lande kan kulturelle og religiøse traditioner skabe hindringer for adgangen. Kvinders rapporterede brug af passende prævention er kun steget en smule mellem 1990 og 2014 med betydelige regionale variationer. Selv om den globale anvendelse ligger på omkring 55 %, kan den være så lav som 25 % i Afrika. På verdensplan har 222 millioner kvinder ingen eller begrænset adgang til prævention. Der skal udvises en vis forsigtighed ved fortolkningen af de tilgængelige data, da prævalens af præventionsmidler ofte defineres som “den procentdel af kvinder, der i øjeblikket anvender en hvilken som helst præventionsmetode blandt alle kvinder i den reproduktive alder (dvs. kvinder i alderen 15-49 år, medmindre andet er angivet), som er gift eller i et ægteskab. Gruppen “i forening” omfatter kvinder, der bor sammen med deres partner i samme husstand, og som ikke er gift i henhold til et lands ægteskabslove eller skikke.” Denne definition passer bedre til det mere restriktive begreb familieplanlægning, men udelader præventionsbehovet hos alle andre kvinder og piger, der er eller sandsynligvis vil være seksuelt aktive, er i risiko for at blive gravide og ikke er gift eller “i forening”.

Tre relaterede mål for MDG5 var ungdomsfødselsraten, prævalens af præventionsmidler og det uopfyldte behov for familieplanlægning (hvor prævalens + uopfyldt behov = samlet behov), som blev overvåget af Befolkningsafdelingen under FN’s afdeling for økonomiske og sociale anliggender. Præventionsanvendelse var en del af mål 5B (universel adgang til reproduktiv sundhed), som indikator 5.3. Evalueringen af MDG5 i 2015 viste, at brugen blandt par var steget fra 55 % til 64 % på verdensplan, med en af de største stigninger i Afrika syd for Sahara (fra 13 % til 28 %). Den tilsvarende stigning, det uopfyldte behov, faldt en smule på verdensplan (15 til 12 %). I 2015 blev disse mål en del af SDG5 (ligestilling og styrkelse af kvinders indflydelse) under mål 5.6: Sikre universel adgang til seksuel og reproduktiv sundhed og reproduktive rettigheder, hvor indikator 5.6.1 er andelen af kvinder i alderen 15-49 år, der træffer deres egne informerede beslutninger vedrørende seksuelle forhold, brug af prævention og reproduktiv sundhedspleje (s. 31).

Der er fortsat betydelige hindringer for adgang til prævention for mange kvinder i både udviklings- og udviklede regioner. Disse omfatter lovgivningsmæssige, administrative, kulturelle, religiøse og økonomiske hindringer ud over dem, der vedrører adgangen til og kvaliteten af sundhedsydelser. En stor del af opmærksomheden har været rettet mod forebyggelse af graviditet blandt unge. Overseas Development Institute (ODI) har identificeret en række centrale hindringer, både på udbuds- og efterspørgselssiden, herunder internalisering af sociokulturelle værdier, pres fra familiemedlemmer og kognitive hindringer (manglende viden), som der skal gøres noget ved. Selv i udviklede regioner kan mange kvinder, især ugunstigt stillede kvinder, stå over for betydelige adgangsvanskeligheder, som kan være af økonomisk og geografisk art, men som også kan være udsat for religiøs og politisk diskrimination. Kvinder har også iværksat kampagner mod potentielt farlige former for prævention såsom defekte intrauterine anordninger (IUD’er), især Dalkon Shield.

AbortRediger

Kvinder demonstrerer for abortrettigheder, Dublin, 2012

Abortion er en forsætlig afbrydelse af en graviditet, sammenlignet med spontan abort (abort). Abort er nært beslægtet med prævention med hensyn til kvinders kontrol og regulering af deres reproduktion og er ofte underlagt lignende kulturelle, religiøse, lovgivningsmæssige og økonomiske begrænsninger. Når adgangen til prævention er begrænset, tyer kvinder til abort. Derfor kan antallet af aborter anvendes til at vurdere det udækkede behov for prævention. De tilgængelige procedurer har imidlertid været forbundet med store risici for kvinderne gennem det meste af historien, og det er de stadig i udviklingslandene, eller hvor juridiske restriktioner tvinger kvinderne til at søge hemmelige faciliteter. Adgang til sikker lovlig abort udgør en urimelig byrde for lavere socioøkonomiske grupper og i jurisdiktioner, der skaber betydelige hindringer. Disse spørgsmål har ofte været genstand for politiske og feministiske kampagner, hvor forskellige synspunkter sætter sundhed over for moralske værdier.

Der var 87 millioner uønskede graviditeter på verdensplan i 2005, hvoraf 46 millioner af dem blev foretaget abort, hvoraf 18 millioner blev betragtet som usikre, hvilket resulterede i 68.000 dødsfald. Størstedelen af disse dødsfald fandt sted i udviklingslandene. FN mener, at disse kunne undgås, hvis der var adgang til sikker abort og pleje efter abort. Abortfrekvenserne er faldet i de udviklede lande, men ikke i udviklingslandene. Mellem 2010-2014 var der 35 aborter pr. 1 000 kvinder i alderen 15-44 år, i alt 56 millioner aborter om året. De Forenede Nationer har udarbejdet anbefalinger til sundhedspersonale for at give mere tilgængelige og sikre aborter og behandling efter abort. En iboende del af behandlingen efter abort omfatter tilvejebringelse af passende prævention.

Seksuelt overførte infektionerRediger

Vigtige seksuelle sundhedsspørgsmål for kvinder omfatter Seksuelt overførte infektioner (STI) og kvindelig kønsskæring (FGC). STI’er er en global sundhedsprioritet, fordi de har alvorlige konsekvenser for kvinder og spædbørn. Overførsel af STI fra mor til barn kan føre til dødfødsler, neonatal død, lav fødselsvægt og præmaturitet, sepsis, lungebetændelse, neonatal konjunktivitis og medfødte misdannelser. Syfilis under graviditet resulterer i over 300 000 føtale og neonatale dødsfald om året og 215 000 spædbørn med en øget risiko for at dø på grund af for tidlig fødsel, lav fødselsvægt eller medfødte sygdomme.

Sygdomme som klamydia og gonoré er også vigtige årsager til bækkenbetændelse (PID) og efterfølgende infertilitet hos kvinder. En anden vigtig konsekvens af nogle kønssygdomme som f.eks. genital herpes og syfilis øger risikoen for at erhverve hiv med det tredobbelte og kan også påvirke dens transmissionsforløb. På verdensplan er kvinder og piger i større risiko for at blive smittet med hiv/aids. STI’er er til gengæld forbundet med usikker seksuel aktivitet, der ofte er uoverensstemmende.

Kvindelig kønslemlæstelseRediger

Traditionel afrikansk jordemoder, der forklarer risiciene ved FGC i forbindelse med fødsler på et samfundsmøde

Kvindelig kønslemlæstelse (også kaldet kvindelig kønsskæring) defineres af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) som “alle procedurer, der indebærer delvis eller fuldstændig fjernelse af de ydre kvindelige kønsorganer”, eller andre skader på de kvindelige kønsorganer af ikke-medicinske årsager”. Det er undertiden blevet omtalt som kvindelig omskæring, selv om dette udtryk er misvisende, fordi det antyder, at det er analogt med omskæring af forhuden fra den mandlige penis. Derfor blev betegnelsen lemlæstelse indført for at understrege alvoren af handlingen og dens placering som en krænkelse af menneskerettighederne. Efterfølgende blev udtrykket skæring indført for at undgå at krænke den kulturelle følsomhed, som ville forstyrre dialogen om forandring. For at anerkende disse synspunkter bruger nogle organisationer den sammensatte betegnelse kvindelig kønslemlæstelse/skæring (FMG/C).

Det har ramt mere end 200 millioner kvinder og piger, der er i live i dag. Praksis er koncentreret i omkring 30 lande i Afrika, Mellemøsten og Asien. FGC berører mange religiøse trosretninger, nationaliteter og socioøkonomiske klasser og er meget kontroversiel. De vigtigste argumenter, der fremføres for at retfærdiggøre FGC, er hygiejne, frugtbarhed, bevarelse af kyskhed, et vigtigt overgangsritual, ægteskabsmuligheder og øget seksuel nydelse hos mandlige partnere. Mængden af fjernet væv varierer betydeligt, hvilket har fået WHO og andre organer til at inddele FGC i fire typer. Disse spænder fra delvis eller fuldstændig fjernelse af klitoris med eller uden forhuden (klitoridektomi) i type I, til yderligere fjernelse af de små skamlæber med eller uden fjernelse af de store skamlæber (type II) til indsnævring af skedeåbningen (introitus) med skabelse af en dækkende forsegling ved at sy det tilbageværende labialvæv over urinrøret og introitus med eller uden fjernelse af klitoris (infibulation). Ved denne type skabes der en lille åbning, så urin og menstruationsblod kan udledes. Type 4 omfatter alle andre indgreb, som regel relativt små ændringer som f.eks. piercing.

Mens FGC forsvares af de kulturer, hvor den udgør en tradition, er mange medicinske og kulturelle organisationer imod den af den grund, at den er unødvendig og skadelig. De sundhedsmæssige virkninger på kort sigt kan omfatte blødning, infektion, sepsis og endda føre til døden, mens de langsigtede virkninger omfatter dyspareunia, dysmenoré, vaginitis og cystitis. Desuden fører FGC til komplikationer i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel. Det kan være nødvendigt med en omvendelse (defibulation) foretaget af faguddannet personale for at åbne det arrede væv. Blandt dem, der er imod denne praksis, er lokale græsrodsgrupper og nationale og internationale organisationer, herunder WHO, UNICEF, UNFPA og Amnesty International. Lovgivningsmæssige bestræbelser på at forbyde FGC har sjældent været vellykkede, og den foretrukne fremgangsmåde er uddannelse og empowerment samt oplysning om de negative sundhedsmæssige virkninger og menneskerettighedsaspekterne.

Der er sket fremskridt, men piger på 14 år og yngre udgør 44 millioner af dem, der er blevet skåret, og i nogle regioner er 50 % af alle piger på 11 år og yngre blevet skåret. Afslutning af FGC er blevet betragtet som et af de nødvendige mål for at nå millenniumudviklingsmålene, mens FN har erklæret, at afslutning af FGC er et mål for målene for bæredygtig udvikling, og at den 6. februar skal være kendt som den internationale dag for nul-tolerance over for kvindelig omskæring, med fokus på 17 afrikanske lande og de 5 millioner piger mellem 15 og 19 år, der ellers ville blive skåret i 2030.

InfertilitetRediger

I USA berører infertilitet 1,5 millioner par. Mange par søger assisteret reproduktionsteknologi (ART) for infertilitet. I USA blev der i 2010 gennemført 147.260 in vitro-befrugtningsprocedurer (IVF) med 47.090 levende fødsler til følge. I 2013 var disse tal steget til 160 521 og 53 252. Omkring halvdelen af IVF-graviditeterne resulterer imidlertid i flerfødselsfødsler, som igen er forbundet med en stigning i både morbiditet og dødelighed for moderen og spædbarnet. Årsagerne hertil er bl.a. øget blodtryk hos moderen, for tidlig fødsel og lav fødselsvægt. Desuden venter flere kvinder længere med at blive gravide og søger ART.

BørneægteskabRediger

Plakat med adresse til London Girl Summit 2014, der omhandler FGM og børneægteskab

Børneægteskab (herunder forening eller samliv) er defineret som ægteskab under 18 år og er en gammel skik. I 2010 blev det anslået, at 67 millioner kvinder i tyverne dengang var blevet gift, før de fyldte 18 år, og at 150 millioner ville blive det i det næste årti, svarende til 15 millioner om året. Dette tal var steget til 70 millioner i 2012. I udviklingslandene bliver en tredjedel af pigerne gift før de fyldte år og 1:9 før de fyldte 15 år. Denne praksis er mest udbredt i Sydasien (48 % af kvinderne), Afrika (42 %) og Latinamerika og Caribien (29 %). Den højeste prævalens findes i det vestlige Afrika og Afrika syd for Sahara. Andelen af piger, der bliver gift før det fyldte 18. år, er så høj som 75 % i lande som Niger (Nour, tabel I). De fleste børneægteskaber involverer piger. I Mali er forholdet mellem piger og drenge f.eks. 72:1, mens forholdet i lande som USA er 8:1. Ægteskab kan finde sted allerede ved fødslen, og pigen kan blive sendt hjem til sin mand allerede som syvårig.

Der er en række kulturelle faktorer, der forstærker denne praksis. Disse omfatter barnets økonomiske fremtid, hendes medgift, sociale bånd og social status, forebyggelse af sex før ægteskab, graviditet uden for ægteskab og kønssygdomme. Argumenterne imod omfatter afbrydelse af uddannelse og tab af beskæftigelsesmuligheder og dermed økonomisk status samt tab af den normale barndom og dens følelsesmæssige modning og social isolation. Børneægteskab placerer pigen i et forhold, hvor der er en stor ubalance i magtforholdet, og det fastholder den ulighed mellem kønnene, som i første omgang bidrog til denne praksis. Også når det gælder mindreårige, er der spørgsmål om menneskerettigheder, seksuel aktivitet uden samtykke og tvangsægteskab, og i en fælles rapport fra WHO og Interparlamentarisk Union fra 2016 placeres de to begreber sammen som Child, Early and Forced Marriage (CEFM), hvilket også var tilfældet på Girl Summit i 2014 (se nedenfor). Desuden er de sandsynlige graviditeter i en ung alder forbundet med højere medicinske risici for både mor og barn, flerfoldige graviditeter og mindre adgang til pleje, idet graviditet er blandt de vigtigste dødsårsager blandt piger i alderen 15-19 år. Piger, der bliver gift i en ung alder, er også mere tilbøjelige til at blive ofre for vold i hjemmet.

Der har været en international indsats for at reducere denne praksis, og i mange lande er den lovlige alder for ægteskab 18 år. Organisationer med kampagner for at gøre en ende på børneægteskaber omfatter FN og dets agenturer, såsom FN’s Højkommissariat for Menneskerettigheder, UNFPA, UNICEF og WHO. Som mange andre globale problemer, der påvirker kvinders sundhed, er fattigdom og ulighed mellem kønnene de grundlæggende årsager, og enhver kampagne for at ændre kulturelle holdninger skal tage fat på disse. Børneægteskaber er omfattet af internationale konventioner og aftaler som f.eks. konventionen om afskaffelse af alle former for diskrimination mod kvinder (CEDAW, 1979) (artikel 16) og verdenserklæringen om menneskerettigheder, og i 2014 blev der i London afholdt en topmødekonference (Girl Summit) med UNICEF og Det Forenede Kongerige som værter (se illustration) for at tage dette spørgsmål op sammen med FGM/C. Senere samme år vedtog FN’s Generalforsamling en resolution, som bl.a.

Opfordrer alle stater til at vedtage, håndhæve og opretholde love og politikker, der har til formål at forebygge og bringe børneægteskaber, tidlige ægteskaber og tvangsægteskaber til ophør og beskytte dem, der er i farezonen, og sikre, at ægteskab kun indgås med informerede personer, frie og fulde samtykke fra de påtænkte ægtefæller (5. september 2014)

Blandt de ikke-statslige organisationer (NGO’er), der arbejder for at gøre en ende på børneægteskaber, er Girls not Brides, Young Women’s Christian Association (YWCA), International Center for Research on Women (ICRW) og Human Rights Watch (HRW). Selv om det ikke udtrykkeligt indgik i de oprindelige millenniumudviklingsmål, blev der lagt et betydeligt pres på for at få indføjet afslutningen af børneægteskaber i de efterfølgende mål for bæredygtig udvikling, der blev vedtaget i september 2015, hvor afslutningen af denne praksis senest i 2030 er et mål i SDG 5 Ligestilling mellem kønnene (se ovenfor). Selv om der er gjort visse fremskridt med hensyn til at reducere børneægteskaber, især for piger under 15 år, er udsigterne skræmmende. Indikatoren for dette vil være den procentdel af kvinder i alderen 20-24 år, der blev gift eller var i et ægteskab før det fyldte 18. år. Indsatsen for at gøre en ende på børneægteskaber omfatter lovgivning og sikring af håndhævelse sammen med styrkelse af kvinders og pigers indflydelse. For at øge bevidstheden var FN’s første internationale pigedag i 2012 dedikeret til at gøre en ende på børneægteskaber.

MenstruationscyklusRediger

Kvindernes menstruationscyklus, den omtrent månedlige cyklus af ændringer i det reproduktive system, kan give betydelige udfordringer for kvinder i deres reproduktive år (de tidlige teenageår til omkring 50 år). Disse omfatter de fysiologiske ændringer, der kan påvirke det fysiske og mentale helbred, symptomer på ægløsning og den regelmæssige afstødning af livmoderens indre slimhinde (endometrium) ledsaget af vaginal blødning (menses eller menstruation). Den begyndende menstruation (menarche) kan være alarmerende for uforberedte piger og forveksles med sygdom. Menstruation kan være en urimelig belastning for kvinder med hensyn til deres evne til at deltage i aktiviteter og adgang til menstruationshjælpemidler som tamponer og hygiejnebind. Dette er særlig akut blandt fattigere socioøkonomiske grupper, hvor de kan udgøre en økonomisk byrde, og i udviklingslande, hvor menstruation kan være en hindring for en piges uddannelse.

Den fysiologiske og følelsesmæssige forandring, der er forbundet med menstruationens ophør (menopause eller klimakteriet), er en lige så stor udfordring for kvinder. Mens det typisk sker gradvist mod slutningen af det femte årti i livet, der er kendetegnet ved uregelmæssige blødninger, er ophøret af ægløsning og menstruation ledsaget af markante ændringer i den hormonelle aktivitet, både af selve æggestokkene (østrogen og progesteron) og hypofysen (follikelstimulerende hormon eller FSH og luteiniserende hormon eller LH). Disse hormonelle ændringer kan være forbundet med både systemiske fornemmelser som f.eks. hedeture og lokale ændringer i reproduktionskanalen som f.eks. nedsat vaginal sekretion og smøring. Mens overgangsalderen kan medføre lindring af menstruationssymptomer og frygt for graviditet, kan den også være ledsaget af følelsesmæssige og psykologiske ændringer, der er forbundet med symbolikken af tabet af frugtbarhed og en påmindelse om aldring og et muligt tab af begærlighed. Mens overgangsalderen generelt opstår naturligt som en fysiologisk proces, kan den opstå tidligere (for tidlig overgangsalder) som følge af sygdom eller som følge af medicinsk eller kirurgisk indgreb. Når overgangsalderen indtræder for tidligt, kan de negative konsekvenser være mere alvorlige.

Andre emnerRediger

Andre reproduktive og seksuelle sundhedsspørgsmål omfatter seksualundervisning, pubertet, seksualitet og seksuel funktion. Kvinder oplever også en række problemer i forbindelse med deres brysters og kønsorganers sundhed, som falder ind under gynækologi.