Krupp er en almindelig, primært pædiatrisk virussygdom i luftvejene. Som de alternative navne, akut laryngotracheitis og akut laryngotracheobronchitis, angiver, rammer croup generelt strubehovedet og luftrøret, selv om denne sygdom også kan strække sig til bronkierne. Denne luftvejssygdom, der har været kendt af læger i århundreder, har sit navn fra et angelsaksisk ord, kropan, eller fra et gammelt skotsk ord, roup, der betyder at skrige med en hæs stemme.
Croup er den mest almindelige ætiologi for hæshed, hoste og begyndende akut stridor hos febrile børn. Symptomer på coryza kan være fraværende, milde eller udtalte. Langt de fleste børn med croup kommer sig uden konsekvenser eller følgevirkninger; det kan dog være livstruende hos småbørn. (Se Etiologi, epidemiologi, prognose, klinik og behandling.)
Croup viser sig som hæshed, en sællignende gøende hoste, inspiratorisk stridor og en varierende grad af åndedrætsbesvær. Morbiditeten er dog sekundær til forsnævring af larynx og trachea under niveauet af glottis (subglottisk region), hvilket forårsager den karakteristiske hørbare inspiratoriske stridor (se billedet nedenfor).
Barn med croup. Bemærk steeple- eller blyantstegnet i den proximale trachea, der er tydeligt på denne anteroposterior film. Med venlig hilsen af Dr. Kelly Marshall, CHOA på Scottish Rite. (Se prognose, klinik og oparbejdning.)
Stridor
Stridor er et almindeligt symptom hos patienter med croup. Akut indtræden af denne unormale lyd hos et barn alarmerer forældre og plejere, nok til at foranledige et akut besøg på skadestuen eller skadestuen (ED). Stridor er en hørbar skarp, høj, musikalsk lyd ved inspiration, der produceres af turbulent luftstrøm gennem en delvist obstrueret øvre luftvej. Denne delvise luftvejsobstruktion kan være til stede på niveau af supraglottis, glottis, subglottis og/eller trachea. Under inspiration suges de områder af luftvejene, der let kan klappes sammen (f.eks. supraglottisk område), til på grund af det negative intraluminale tryk, der opstår under inspirationen. De samme områder tvinges op under ekspiration.
Afhængigt af tidspunktet i åndedrætscyklussen kan stridor høres ved inspiration, ekspiration eller i begge dele (bifasisk; inspiratorisk og ekspiratorisk). Inspiratorisk stridor tyder på en laryngeal obstruktion, mens ekspiratorisk stridor tyder på tracheobronchial obstruktion. Bifasisk stridor tyder på enten en subglottisk eller glottisk anomali. Akut indsættende udtalt inspiratorisk stridor er kendetegnende for croup; samtidig kan der dog forekomme en mindre hørbar ekspiratorisk stridor. (Se klinisk.)
Unge spædbørn, der præsenterer sig med stridor, kræver en grundig evaluering for at bestemme ætiologien og, vigtigst af alt, for at udelukke sjældne livstruende årsager. Selv om croup normalt er en mild, selvbegrænsende sygdom, kan obstruktion af de øvre luftveje forårsage åndedrætsbesvær og udgøre en risiko for død. (Se Prognose, Klinisk og Workup.)
Patientuddannelse
For oplysninger om patientuddannelse, se Lungesygdomme og respiratorisk sundhedscenter samt Croup.
Etiologi
Virus, der forårsager akut infektiøs croup, spredes enten ved direkte inhalation fra hoste og/eller nys eller ved kontaminering af hænder ved kontakt med fomitter med efterfølgende berøring af øjen-, næse- og/eller mundslimhinderne. De mest almindelige virale årsager er parainfluenzavirus. Den type parainfluenzavirus (1, 2 og 3), der forårsager udbrud af croup, varierer hvert år.
Den primære indgangsport for virus er næsen og nasopharynx. Infektionen spreder sig og involverer til sidst strubehovedet og luftrøret. De nedre luftveje kan også blive påvirket, som ved akut laryngotracheobronchitis. Nogle behandlere mener, at når de nedre luftveje er involveret, er det berettiget med yderligere diagnostisk evaluering for at imødegå bekymring for en sekundær bakteriel infektion.
Inflammation og ødem i det subglottiske larynx og trachea, især i nærheden af cricoidbrusken, er mest klinisk signifikant. Histologisk set er det involverede område ødematøst med celleinfiltrering i lamina propria, submucosa og adventitia. Infiltratet indeholder lymfocytter, histiocytter, neutrofile og plasmaceller. Parainfluenzavirus aktiverer kloridsekretionen og hæmmer natriumabsorptionen gennem trachealepitelet, hvilket bidrager til luftvejsødem. Det anatomiske område, der er påvirket, er den smalleste del af de pædiatriske luftveje; følgelig kan hævelse reducere diameteren betydeligt, hvilket begrænser luftstrømmen. Denne indsnævring resulterer i den sællignende gøgehoste, turbulent luftstrøm, stridor og brystvægsindtrækninger. Der opstår også endothelskader og tab af ciliærfunktion. Et slimet eller fibrinøst eksudat tilstopper delvist tracheaens lumen. Reduceret bevægelighed af stemmebåndene på grund af ødem fører til den tilknyttede hæshed.
I alvorlig sygdom kan der udvikles fibrinøse exudater og pseudomembraner, som forårsager endnu større luftvejsobstruktion. Hypoxæmi kan forekomme som følge af progressiv luminal indsnævring og nedsat alveolær ventilation og ventilation-perfusionsmismatch.
Spasmodisk krupp (laryngismus stridulus) er en ikke-infektiøs variant af sygdommen, med en klinisk præsentation, der ligner den akutte sygdoms kliniske præsentation, men typisk uden feber og med mindre coryza. Denne type croup forekommer altid om natten og har det kendetegn, at den gentager sig hos børn; derfor er den også blevet kaldt “recidiverende croup”. Ved spasmodisk krupp forekommer subglottisk ødem uden den inflammation, der er typisk ved akut virussygdom. Selv om virussygdomme kan udløse denne variant, kan reaktionen være af allergisk ætiologi snarere end et direkte resultat af en infektiøs proces.
Orsager
Parainfluenzavirus (type 1, 2 og 3) er ansvarlige for ca. 80 % af alle tilfælde af krupp, idet parainfluenzatyperne 1 og 2 tegner sig for næsten 66 % af tilfældene. Parainfluenzavirus type 3 forårsager bronchiolitis og lungebetændelse hos småbørn og spædbørn. Type 4 parainfluenzavirus, med subtyperne 4A og 4B, er ikke så godt forstået og har tendens til at være forbundet med en mildere klinisk sygdom.
De forskellige parainfluenzatyper spiller en mere fremtrædende rolle i den infektiøse proces i forhold til patientens alder. Infektion med type 3 forekommer hyppigst hos spædbørn og er årsag til sygdom i de nedre luftveje; ved 1-årsalderen har 50 % af spædbørnene fået denne infektion. Luftvejsinfektioner hos børn i alderen 1-5 år skyldes oftest type 1 og i mindre grad type 2.
Andre infektiøse årsager til crouplignende sygdomme omfatter følgende:
-
Adenovirus
-
Respiratorisk syncytialvirus (RSV)
-
Enterovirus
-
Human bocavirus
-
Coronavirus
-
Rhinovirus
-
Echovirus
-
Echovirus
-
Reovirus
-
Metapneumovirus
-
Rarer forårsager – Mæslingevirus, herpes simplex virus, varicella
Infektion med influenza A er forbundet med alvorlig luftvejssygdom, da den er blevet påvist hos børn med udtalt luftvejssvækkelse. Det bakterielle patogen, Mycoplasma pneumoniae, er også blevet påvist i nogle få tilfælde af croup. Før 1970 var difteri, også kendt som membranøs krupp, en almindelig årsag til krupplignende symptomer. Vaccindækning mod difteri har elimineret denne infektion, og der er ikke rapporteret om nogen tilfælde i USA i årtier.