Kronisk uophørlig hovedpine i forbindelse med borrelia-lignende sygdom

DISCUSSION

BLDLI, også kendt som BYS, er en ny zoonose, der er beskrevet i Brasilien. Den adskiller sig fra LD ved, at dens ætiologiske agens til dato ikke er blevet isoleret, at dens vektor ikke tilhører Ixodes ricinus-komplekset, og at de kliniske symptomer ofte er tilbagevendende6,10,11.

Forskere fra LIM-17 HCFMUSP mener, at de geografiske forhold og den økologiske biodiversitet i Brasilien har fremmet udviklingen af spiroketer med atypiske morfologier, der er tilpasset til overlevelse i brasilianske hvirveldyr og hvirvelløse værter6. Borrelier med atypiske morfologier har en tendens til at overleve i værtsceller og blive resistente over for antibiotika og antistoffer, hvilket forklarer forekomsten af tilbagefaldssymptomer og lav immunreaktivitet over for B. burgdorferi sensu lato antigener5,9-11. Disse BLDLI-egenskaber forklarer, hvorfor brasilianske patienter normalt ikke opfylder Centers for Disease Control and Prevention (CDC) kriterierne for serologisk diagnose af LD.

I lyset heraf opstillede LIM-17 HCFMUSP følgende diagnostiske kriterier til genkendelse af de fleste mistænkte tilfælde af BLDLI i Brasilien (tabel 1)5: epidemiologi, kliniske manifestationer og serologi (hovedkriterier); og recidiverende symptomer, kronisk træthed og/eller kognitive forstyrrelser og identifikation af spiroketlignende mikroorganismer ved mørkefeltmikroskopi (mindre kriterier). Der stilles en positiv diagnose, hvis resultaterne for tre hovedkriterier eller to hovedkriterier og to mindre kriterier er positive.

Patienter med BLDLI har EM i næsten 50 % af tilfældene. I det sekundære stadium af sygdommen observeres gigt og neuropati hos 35 % og kardiel manifestation hos 5 %6. Der forekommer tilbagefald i næsten 75 % af tilfældene, når patienterne diagnosticeres i det sene stadium af sygdommen (mere end tre måneder efter sygdomsudbruddet), selv efter antibiotikabehandling6,10,11.

Både de patienter, der er rapporteret her, kom til tjenesten med tidligere EM, gigt og positiv serologi for B. burgdorferi. Interessant nok havde patient 1 tilbagevendende hudlæsion (sekundær ringformet erytem) og bilateral nethindelæsion selv efter antibiotikabehandling, hvilket bekræfter, at BLDLI har sene tilbagefaldssymptomer. Shinjo et al.11 undersøgte 30 patienter med neuropsykiatriske symptomer i forbindelse med BLDLI og fandt meningitis hos 50 % af deres serie, perifer motorisk neuropati hos 40 %, perifer sensitiv neuropati hos 33,3 %, encephalitis/myelitis hos 33 %, facialisparese hos 26,7 %, okulære symptomer hos 36,7 %, dysacusis hos 10 %, dysartri hos 6,7 %, dysfagi hos 6,7 % og psykiatriske symptomer hos 20 %. Det er bemærkelsesværdigt, at EM blev rapporteret af 43,3 % af de neurologiske patienter og gigt af 50 %. Udvidet opfølgning af nogle af dem viste, at 73,3 % havde tilbagevendende symptomer. Desuden faldt hyppigheden af hudlæsioner i takt med sygdommens udvikling, hvilket gør det meget vanskeligt at identificere BLDLI i den sene recidivfase.

Behandlingen af BLDLI er også forskellig fra den, der anbefales til LD. I den akutte fase af sygdommen anbefales doxycyclin 100 mg to gange dagligt i mindst tre uger. Hvis sygdommen diagnosticeres mere end tre måneder efter sygdomsudbruddet, anbefales fortsat behandling med det samme stof i tre måneder. Hvis der er neurologiske symptomer, er det indiceret at anvende ceftriaxon 2 g/dag i en måned med et yderligere tre måneders doxycyklinforløb.

Der er rapporteret om flere typer hovedpine i forbindelse med LD4,12,13,15-18 (tabel 2). I en stor stikprøve af bekræftede LD-patienter blev hovedpine, orofaciale og tandsmerter rapporteret som værende almindelige klager12. Migræne er blevet beskrevet hos ca. halvdelen af de indlagte patienter med bekræftet LD og er mere almindelig hos dem med involvering af centralnervesystemet13. I en undersøgelse af Avery et al.14 havde ca. en tredjedel af LD-hovedpinepatienterne meningitis eller andre tegn på involvering af centralnervesystemet.

Hovedpine i LD er også beskrevet at forekomme i forbindelse med involvering af kranienerver14, okulær sygdom15 og arteritis temporalis16. Der er dog kun få rapporter om LD, hvor kronisk uafbrudt hovedpine er det eneste primære symptom4,16-18.

Diagnosticering af atypisk hovedpine kan udgøre et problem, især hos patienter, der tidligere har præsenteret migrænehovedpine, da ikke-migræneagtig hovedpine hos disse patienter kan være en del af spektret af migræne19. Faktisk er diagnosen af kronisk, vedvarende hovedpine i forbindelse med LD eller BLDLI vanskelig og kan forveksles med kronificering af primær hovedpine eller med hovedpine med analgetikaoverforbrug13,17,18. Ikke desto mindre er det vigtigt at stille den korrekte diagnose, for når dette symptom er forbundet med borreliose, har det en tendens til at remittere med antibiotikabehandling, som i de beskrevne tilfælde.

Så skal økorejsende, der præsenterer sig med ny og/eller kronisk hovedpine, screenes omhyggeligt for besøg i geografiske risikoområder, episoder med flåtbid og kontakt med dyr. Diagnosticering af BLDLI kræver ekstra opmærksomhed fra lægernes side, da sygdommen har en tendens til at udvikle sig til det sene, tilbagevendende stadium eller til den kroniske form. Desværre er det muligt, at patienternes fjerntliggende epidemiologiske og kliniske historie, som er vigtig for at genkende sygdommen, hverken undersøges af lægerne eller spontant erindres af patienterne selv. Det er især vigtigt at bemærke, at det akutte sygdomsstadium kan indtræffe i uger, måneder eller år efter de aktuelle symptomer. I denne henseende bør der lægges særlig vægt på patienter, der har rejst til endemiske områder.

BLDLI er et meget hyppigt, forsømt og uerkendt infektiøst og reaktivt syndrom. Det er af stor betydning at udbrede kendskabet til BLDLI blandt læger i betragtning af sygdommens undvigende karakter.