Jeg deltog for nylig i behandlingen af en patient, der blev præsenteret for DKA med kritisk acidose og hypokaliæmi. Dette giver en række terapeutiske udfordringer: Hvad skal man gøre med insulin, som behandler acidæmien, men forværrer hypokaliæmi? Hvordan kan jeg sikkert supplere kalium så aggressivt som muligt?
I modsætning til de tidligere indsendte anbefalinger fra Micromedex præsenterer en protokol fra Bon Secours-systemet i Richmond, VA, den mest klinisk brugbare sammenfatning, vi er stødt på.
*Hvis kalium < 3 meq/liter, og patienten er symptomatisk, kan der gives 40 meq/time til intensivpatienter. Der bør foretages timebaserede serumkaliumbestemmelser for at undgå alvorlig hyperkaliæmi og/eller hjertestop. Symptomer på hypokaliæmi omfatter: træthed, utilpashed, generaliseret muskelsvaghed, respirationssvigt, lammelse; EKG-forandringer omfatter udfladning eller inversion af T-bølger, U-bølger eller ST-segmentdepression og arytmier.
Anbefalet maksimal dosis bør normalt ikke overstige 10 meq/time eller 200 meq for en 24-timers periode, hvis serumkaliumniveauet er større end 2.5 meq/liter i henhold til produktets indlægsseddel
Der findes desuden litteratur† til støtte for at give en baselinehastighed på 40 mEq/time (gennem en central linje) med supplementering hver time ved hjælp af “kørsler” på op til 40 mEq (gennem en central linje). Patienter, der får deres kalium erstattet på denne aggressive måde, bør være på en monitor og have elektrolytkontrol hver time.
Med hensyn til fordele/ulemper ved at bruge insulin til DKA-patienter anbefaler ADA kraftigt, at insulin tilbageholdes, når K < 3,3. Hvis du ønsker at se bort fra denne anbefaling, hvilket jeg gør (virker overforsigtigt), skal du huske, at du kan bremse insulininfusionen i stedet for at stoppe den. Nøglen er at holde et meget nøje øje med dine blodgasser/kemi.
†Murthy, K et al. Profound Hypokalemia in Diabetic Ketoacidosis: En terapeutisk udfordring. Endokrinologisk praksis. 2005; 11:5 p 331.
“Alvorlig hypokaliæmi er forbundet med uønskede konsekvenser, herunder hjertearytmier, såsom ventrikulær takykardi og fibrillering på grund af øget automatik, og respirationssvigt på grund af neuromuskulær svaghed. Generelt er den anbefalede hastighed for intravenøs administration af kalium 10 til 20 mEq/h hos patienter med let til moderat hypokaliæmi (1,2,16). Hos vores patient vurderede vi det minimale kaliumunderskud i hele kroppen til 10 mEq/kg eller ~680 mEq (vægt × det maksimale observerede underskud i litteraturen på 10 mEq/kg). Kaliumunderskuddet blev genopfyldt med en indledende hastighed på ~40 mEq/h, med yderligere tilskud på 10 til 40 mEq hver time baseret på timemåling. Der blev givet i alt 440 mEq kalium i form af både kaliumklorid (290 mEq) og kaliumfosfat (150 mEq) i løbet af de første 5,5 timer på vores institution i overensstemmelse med ADA’s anbefalinger (1,2). Efter de første 5,5 timer med aggressiv kaliumtilførsel nedsatte vi hastigheden til 20-30 mEq/h. Typiske patienter med hypokaliæmi har i gennemsnit haft brug for 5 dage for at få deres serumkaliumniveau tilbage til det normale niveau (12,13). Vores patient krævede et dagligt tilskud af kalium på 40 til 80 mEq i 8 dage for at opretholde normale niveauer.
http://goo.gl/tN7T
Tak til Araceli Gómez Sánchez, Sara Bingel og Erin Robey samt Scott Weingart.
Dokumentet med Richmond-protokollen er tilgængeligt her.
Her er de forvirrende anbefalinger fra Micromedex: * Anbefalede maksimale hastigheder for kaliuminfusion varierer, selv om de fleste undersøgelser tyder på, at infusioner bør være 10 til 20 milliækvivalenter/time; op til 50 milliækvivalenter/time. Hyppig biokemisk og elektrokardiografisk overvågning er nødvendig, når hastighederne overstiger 10 milliekvivalenter/time, og de hurtigere hastigheder bør kun fortsættes i korte perioder (Lawson, 1976; Lawson & Henry, 1977; van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979; Schwartz, 1976); (Dipiro et al, 1989). * Til brug gennem en perifer linje anbefaler de fleste kilder 40 milliækvivalenter/liter som den maksimale koncentration af kalium i en intravenøs infusion (Lawson, 1976; Lindeman, 1976; Gilman et al, 1985a; Lawson & Henry, 1977), selv om den varierer fra 20 til 80 milliækvivalenter/liter (van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Porter, 1976; Beeson et al, 1979). For central linje er enhver koncentration tilladt. * Ved moderat hypokaliæmi (K>2,5): max. 10 mEq/time i en koncentration på op til 40 mEq/liter. Den maksimale 24-timers samlede dosis er 200 mEq (Prod Info kaliumchlorid injektion, 2004). * Ved svær hypokaliæmi (K<2) med elektrokardiografiske ændringer og/eller muskelparalyse: max. hastighed på op til 40 mEq/time, uden at overskride en samlet dosis på 400 mEq i løbet af en 24-timers periode. Kontinuerlig kardiologisk overvågning anbefales (Prod Info kaliumchlorid injektion, 2004). * Infusioner af kaliumchlorid 20 milliækvivalenter/100 milliliter normal saltvand, der blev administreret via den centrale venøse rute og den perifere rute over en time til 1351 patienter på intensivafdelingen, var relativt sikre (Kruse et al, 1990). Desuden blev der set lignende resultater hos 48 patienter på intensivafdelinger (Hamill et al., 1991). * De anbefalede maksimale kaliuminfusionshastigheder varierer, selv om de fleste undersøgelser tyder på, at infusionerne bør være 10 til 20 milliækvivalenter/time; op til 50 milliækvivalenter/time. Hyppig biokemisk og elektrokardiografisk overvågning er nødvendig, når hastighederne overstiger 10 milliekvivalenter/time, og de hurtigere hastigheder bør kun fortsættes i korte perioder (Lawson, 1976; Lawson & Henry, 1977; van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979; Schwartz, 1976); (Dipiro et al, 1989).