Kontorbehandling af Bartholinkirtelcyster og -abscesser

Behandling af Bartholinkirtelcyster

Normalt kan Bartholinkirtlen ikke palperes. Bartholinkirtelcyster udvikles af en cystisk dilatation af kanalen efter blokering af kanalåbningen. De er generelt 1 til 3 cm store og er normalt asymptomatiske. Patienten kan bemærke en udbuling i labium majus, eller cysten kan blive fundet ved en rutinemæssig gynækologisk undersøgelse. Når der opstår symptomer, kan patienten rapportere om vulvære smerter, dyspareunia, manglende evne til at dyrke sport og smerter ved gang eller siddende arbejde. Bartholinkirtelcyster har en tendens til at vokse langsomt. Da ikke-inficerede cyster normalt er sterile, er rutinemæssig antibiotikabehandling ikke nødvendig.1

Symptomatiske Bartholinkirtelcyster hos patienter under 40 år kræver måske ikke behandling. Som omtalt nedenfor anbefaler nogle klinikere excision af alle Bartholin-kirtelcyster hos patienter over 40 år på grund af muligheden for kræft.1 Forskellige behandlingsmuligheder er tilgængelige, hvis en cyste forårsager kosmetiske problemer eller generende symptomer. Hvis en patient har en Bartholin-kirtelcysten, der brister spontant, er det måske kun nødvendigt med varme sitzbade.

Fragtvis er brug af bredspektret antibiotika indiceret, hvis der udvikles en sekundær infektion. Simpel podning og drænage af Bartholin-kirtelcysten nævnes her kun for at fraråde rutinemæssig anvendelse heraf. En forfatter3 rapporterede en helbredelsesprocent på 85 % ved hjælp af aspiration af cyste eller absces hos 34 patienter efter at have sendt aspirationen til dyrkning. Vi har imidlertid konstateret, at mange cyster og de fleste abscesser går tilbage, hvis de kun behandles ved aspiration. Vi ser ofte patienter, der henvises til os, fordi flere indskærings- og drænageprocedurer har været forgæves. De endelige behandlingsmetoder omfatter anbringelse af et Word-kateter, marsupialisering af cysten, udførelse af en “vindue”-procedure, anvendelse af en kuldioxidlaser, anvendelse af sølvnitrat i cystens hulrum eller excision af hele cysten.

Word-kateter

Anbringelse af et Word-kateter (figur 1) er en enkel procedure, der kan anvendes til behandling af en symptomatisk Bartholin-kirtelcyst.4 (Kateteret kan fås hos Rusch Corporation, 2450 Meadowbrook Pkwy. 2450 Meadowbrook Pkwy, Duluth, GA 30096; telefon: 800-553-5214.)

Efter lokalbedøvelse og steril forberedelse med povidon-jod eller en lignende opløsning, kan et nr. 11-skalpel anvendes til at lave et stiksnit 1,0 til 1,5 cm dybt ind i cysten, fortrinsvis lige inden for eller om nødvendigt lige uden for hymenalringen (Figur 2). Stiksåret bør dog ikke laves på ydersiden af labium, da der kan opstå en permanent fistel. Der indsættes en hemostat eller et lignende instrument for at bryde eventuelle lokaliseringer, og derefter anbringes et Word-kateter. Word-kateteret er et lille gummikateter med en oppustelig ballonspids, som indsættes i stiksåret, efter at cysteindholdet er blevet drænet. Bulen pustes op med vand eller glidecreme, og den frie ende af kateteret føres op i skeden (Figur 3). (Ved at bruge vand eller gel frem for luft undgås for tidlig deflation af ballonen.)

Vi har fundet ud af, at det reducerer risikoen for utilsigtet nålestiksskade at placere en 18- eller 20-gauge nål i kateterets selvforseglende injektionsport, før kateteret føres ind i incisionen. Kateteret efterlades på plads i op til fire uger for at muliggøre fuldstændig epithelisering af den nye kanal. Patienten anmodes om at have bækkenhvile, indtil kateteret fjernes, og rådes til at afholde sig fra seksuelt samvær. Kateteret fjernes ved at deflatere ballonen, og med tiden vil den resulterende åbning aftage i størrelse og blive umærkelig.

Marsupialisering

En marsupialiseringsprocedure kan udføres, hvis en cyste vender tilbage på trods af behandling med et Word-kateter, eller hvis lægen foretrækker det som en førstevalgsteknik.5,6 Marsupialisering er en forholdsvis ukompliceret procedure, der kan udføres på kontoret, skadestuen eller den ambulante kirurgiske afdeling på ca. 15 minutter med lokalbedøvelse. Efter steril klargøring af cysten og det omkringliggende område anvendes en no. 11-skalpel til at lave et lodret elliptisk snit lige inden for eller uden for hymenalringen (Figur 4, venstre), men ikke på det ydre labium majus. Snittet skal måle ca. 1,5 × 1,0 cm og skal være dybt nok til at omfatte både den vestibulære hud og den underliggende cystenvæg (Figur 4, højre). Der skal fjernes en oval kile af vulvahuden og den underliggende cystenvæg. Cysten eller abscessen vil blive drænet. Lokaliseringer brydes om nødvendigt; cystvæggen syes til den tilstødende vestibulærhud ved hjælp af afbrudt 3-0 eller 4-0 forsinket absorberbart suturmateriale på en lille nål (Figur 5). Der kan anvendes sølvnitratpinde eller direkte tryk til hæmostase af hudkanten. Det nye tractus vil langsomt skrumpe med tiden og epiteliseres og danne en ny kanalåbning. Recidivraten efter marsupialisering er ca. 10 procent.1 De instrumenter, der anvendes ved marsupialisering og ordkateterprocedurer, er anført i tabel 2.

Andre teknikker

En variation på den klassiske marsupialiseringsprocedure er en “vinduesoperation”.” I en serie7 behandlede klinikere 47 patienter med Bartholin-cyster eller abscesser ved at foretage et snit, der ligner placeringen, men er større end et marsupialiserings-snit, hvilket resulterede i fjernelse af et relativt stort, ovalt stykke af cystens væg. Cystvæggen blev syet fast til huden i vestibulen ved hjælp af afbrudt 2-0 chromisk catgut på samme måde som ved marsupialization-proceduren. Der blev ikke rapporteret om fejlslagne behandlinger eller komplikationer. Forfatterne teoretiserede, at den større åbning forhindrede tilstopning af den nyligt dannede åbning, hvilket kan gøre vinduesoperationen mere fordelagtig end marsupialiseringsproceduren.

Andre teknikker omfatter incision af Bartholin-kirtelabscesser efterfulgt af curettage af absceshulen,8 anvendelse af sølvnitrat i cysten eller absceshulen9,10 og anvendelse af en kuldioxidlaser.11 Et hold sammenlignede excision med anvendelse af sølvnitrat til behandling af Bartholin-kirtelabscesser og -cyster og konkluderede, at sølvnitrat var lige så effektivt som excision.9 Det ville være værdifuldt at sammenligne anvendelse af sølvnitrat med en behandlingsmulighed, der er mindre morbid end excision, såsom marsupialisering eller anlæggelse af et Word-kateter. Kuldioxidlaseren er også en effektiv metode til behandling af Bartholin-kirtelcyster eller abscesser.11 Vi mener dog, at laseren normalt ikke giver nogen fordel i forhold til de mindre dyre og mindre teknisk vanskelige procedurer, der er beskrevet ovenfor.

Excision

En cyste, der er vendt tilbage flere gange på trods af kontorbaseret behandling, kan kræve excision. Ekskision af en Bartholin-kirtelcyste er et ambulant kirurgisk indgreb, som sandsynligvis bør udføres på en operationsstue på grund af muligheden for rigelig blødning fra det underliggende veneplexus (vestibulærer). Indgrebet udføres normalt i konduktions- eller generel anæstesi og kan medføre intraoperativ blødning, hæmatomdannelse, sekundær infektion og dyspareunia på grund af arvævsdannelse. Derfor bør patienter med tilbagevendende Bartholin-kirtelcyster, der kræver excision, henvises til en gynækolog eller en anden læge med erfaring med denne procedure.

De procedurer, der er beskrevet, er sikre og effektive; der kan dog forekomme komplikationer. Der er rapporteret om septisk shock efter drænage af en Bartholin-kirtelabsces.12 Andre potentielle komplikationer omfatter overdreven blødning, cellulitis og dyspareunia.