Du håber virkelig, at dagens skift er bedre end gårsdagens. Du var nødt til at fortælle en virkelig sød hjemløs mand, at intern medicin nægtede at indlægge ham for hans femorale DVT, fordi han ikke opfylder “indlæggelseskriterierne”, og at han selv måtte finde midlerne til at betale for sin ambulante Lovenox. Så kom der en patient ind på skadestuen med kroniske pakkesmerter, og du endte med at diagnosticere ham med metastatisk prostatakræft med rygmarvsmetastaser.
Din næste patient virker flink nok. Hun er 29 år og har følgeskab af sin mand ved sengekanten. Hun begynder med at sige: “Vær sød bare at fortælle mig, at min baby er okay. Vi har forsøgt at blive gravide hele året!” Hun er en G1P0, som i øvrigt er sund og rask og uden nogen sameksisterende sygdomme. Hun kom ind på skadestuen, fordi hun har haft nogle lette kramper og nogle intermitterende pletblødninger. Hendes gynækologiske aftale er i næste uge, og hun har ikke fået nogen prænatal behandling. Hun tager jævnligt prænatale vitaminer i håndkøb og Tylenol til at lindre sine smerter. Hun virker ængstelig og bekymret og hænger på ethvert ord, enhver gestus og bevægelse, du laver i rummet.
Hendes vitale tegn er normale, og hendes fysiske undersøgelse er kun bemærkelsesværdig for en let suprapubisk ømhed ved palpation og en lille mængde blod i nærheden af hendes lukkede cervix i hendes vaginale hvælving. Du sender et serumkvantitativt hCG-niveau afsted i betragtning af, at hun ikke ved præcis, hvornår hendes sidste menstruation var. Du bestiller også et perifert IV, så du kan sende en grundlæggende CBC med diff, BMP, pT/pTT, type & Rh, og give hende IVF’er for at forberede hende til bækkenultralyd og UA. Du giver hende noget Tylenol mod hendes abdominale kramper og holder hende ellers NPO.
Hun spørger dig med sine øjne intenst og siger: “Hvad tror du, der kan være galt med mit barn? Min graviditetstest derhjemme var positiv. Jeg ved bare ikke, hvorfor jeg har alle disse blødninger og smerter.”
Du lokker hende forsigtigt ind i lithotomistilling, så du kan foretage en god transabdominal bækkenscanning efterfulgt straks af en transvaginal vurdering af hendes uterus og adnexa. Du indsætter den intrakavitære sonde med indikatoren pegende anterior mod patientens skamfysesymphysis. Du fejer forsigtigt gennem patientens uterus, og det er det, du ser (ovenfor).
Hvad ser du på din ultralyd? Hvad skal du gøre nu? Konklusion i det følgende
Dx: Blighted Ovum
I livmoderen ser du et tydeligt billede af en gestationssæk, der måler næsten 30 mm i sin bredeste diameter. Når du blæser igennem, ser du ingen tegn på en æggeblommesæk eller en fosterpol (ovenstående billede).
Patientens laboratorieværdier begynder at vende tilbage, og hun har et kvantitativt hCG-niveau på 3500 mIu/mL. Med et kvantitativt hCG-niveau så højt ville du forvente at se en æggeblære allerede.
Da den gennemsnitlige gestationssæk måler >14 mm, og der ikke er nogen synlig æggeblære på scanningen, er det sandsynligt, at din patient har en anembryonal gestation eller et blåt æg på dette tidspunkt.
Du går tilbage ind på din patients værelse og trækker en stol op, så du kan have en uforstyrret samtale med hende og hendes mand om hendes ultralydsresultater. Du holder hende i hånden og forklarer dem, at de ultralydsbilleder, der er opnået i dag, tyder på, at hun har et blighted ovum i livmoderen, og at det ikke ser lovende ud for en levedygtig graviditet. Du tager dig god tid til at forklare hende og hendes mand, at det ikke var noget, de gjorde forkert, og at det ikke betyder, at de ikke kan forsøge igen i den nærmeste fremtid. Du understreger, at mange par har haft aborter eller et ødelagt æg, og at de stadig er i stand til at blive gravide og få smukke, sunde babyer i fremtiden. Din sygeplejerske giver dem flere pjecer og referencer, som de kan læse og henvise til med alle de spørgsmål, de måtte komme i tanke om, efter at de har forladt skadestuen. Du anbefaler efterfølgende billeddannelse i den næste uge eller to for at sikre, at intet andet har udviklet sig uventet. Patienten og hendes mand takker dig for din tid og empati og planlægger deres ambulante radiologi- og OB-aftaler, mens de går ud af din skadestue. Det ser ikke ud til, at din kliniske sorte sky snart vil forsvinde. Du forbereder dig på din næste sag med håb om solskin og sølvforinger.
Tips &Tricks & til ultralydsbedømmelse af en ødelagt ovum
01. Begynd altid din bækkenultralyd med en fuld blære og en transabdominal scanning for at kortlægge de vigtige organer og strukturer. En fuld blære giver et fremragende akustisk vindue. Husk, at alles anatomi er forskellig, og når du begynder at udføre den intrakavitære del af undersøgelsen, er dit udsyn mere begrænset på grund af det trange rum.
02. På din transabdominale scanning skal du bestemme, hvordan livmoderen ligger, og fastslå, om der er tydelige frie væsker eller intrauterine fund.
03. For at udføre den endovaginale del af bækkenultralydsundersøgelsen skal du starte med at dække den intrakavitære transducer med et gelfyldt hylster og påføre en rigelig mængde ren gel på ydersiden af hylsteret.
04. Indsæt og fremfør transduceren med indikatormarkøren pegende anteriort mod patientens skamben. Alternativt kan du lade patienten selv føre sonden ind, da denne metode ofte er mindre ubehagelig.
05. Scan gennem uterus i dette sagittalplan, idet du noterer tilstedeværelsen eller fraværet af en gestationssæk, æggeblommesæk, fosterpol, fosterhjerterytme osv. Hvis patienten har en positiv urin- eller graviditetstest, og uterus ser tom ud, bør man mistænke en ektopisk graviditet.
06. Hvis du ser en gestationssæk, skal du omhyggeligt vurdere størrelsen og formen af sækken og korrelere størrelsen af sækken med det kvantitative hCG-niveau og datoen for patientens LMP.
07. Når gestationssækken er større end 10 mm, og der ikke identificeres nogen æggeblommesæk, er det sandsynligt, at patienten har et ødelagt ovum eller en anembyonisk graviditet.
08. Hvis man ser en æggeblommesæk, der er større end 7 mm, men ikke ser en fosterpol under udvikling, tyder dette også på en ikke-levedygtig intrauterin graviditet.
09. Husk, at fosterpolen typisk ses på transvaginal ultralyd ved ca. 5-6 ugers gestation. Du bør se en fosterpol, når gestationssækken er >18 mm på transvaginal ultralyd eller >25 mm på transabdominal ultralyd.
10. Til tider er det svært at afgøre, om den sæk, du ser, er en ægte gestationssæk eller en pseudogestationssæk i forbindelse med en ektopisk graviditet. For at afgøre forskellen skal du se på placeringen af sækken. En gestationssæk vil blive set inden for decidua, mens pseudogestationssække normalt befinder sig i endometrialkanalen. Når farvedoppler anvendes over en gestationssæk, vil den være “varm” og fremhæve med farve. En pseudogestationa
l sæk er normalt “kold”, og der visualiseres ingen farve på farvedoppler.
11. Husk, at den gennemsnitlige diameter af gestationssækken +42 skal = fosterets gestationsalder i dage. Brug dette tal til at hjælpe med at afgøre, om du ser de forventede fosterstrukturer for den pågældende størrelse af gestationssækken.
12. Patienter med mistanke om et mistænkt blighted ovum berettiger en OB/Gyn-konsultation på skadestuen eller en meget tæt ambulant OB/Gyn-opfølgning. Det er vigtigt, at patienterne gennemgår en opfølgende ultralydsundersøgelse med en ultralydsmaskine med høj opløsning for at sikre, at en lille æggeblommesæk eller fosterpol ikke overses.