Patienter med akne klør sig ofte på deres læsioner. Da kløen også er en del af reaktionen på pruritiske stimuli, havde denne undersøgelse til formål at afgøre, om kløe ledsager akne. I alt 108 teenagere (gennemsnitsalder 15,8±1,8 år) med akne blev inkluderet i undersøgelsen. Alle deltagere udfyldte et specielt udformet spørgeskema om demografiske og kliniske data. Kløe, der ledsagede akne-læsioner, blev bemærket hos halvdelen af patienterne, herunder 15 (13,8 %) teenagere, der rapporterede pruritus på undersøgelsestidspunktet, og 39 (36,1 %), der rapporterede, at de tidligere havde oplevet kløe. Kløeepisoder var af kort varighed hos de fleste forsøgspersoner (<1 min: 51,9 %; op til 10 min: 38,9 %) og optrådte sjældent (flere gange om ugen: 24,5 %; mindst en gang om måneden: 30,2 %; mindre end en gang om måneden: 37.7%). 31,5 % af patienterne oplyste dog, at de havde anvendt medicinsk behandling for at mindske kløe på grund af aknelæsioner. Vi konkluderer, at kløe af mild til moderat sværhedsgrad er et relativt almindeligt ledsagesymptom ved aknelæsioner. Nøgleord: pruritus; kløe; akne; teenagere.
(Accepteret 4. juli 2007.)
Acta Derm Venereol 2008; 88: 38-42.
Kløe er defineret som en ubehagelig fornemmelse, der fremkalder lysten til at klø sig (1). Kløe er et udtryk for spænding, og kløen er et middel til at afhjælpe den (2). Kløe er et meget almindeligt dermatologisk symptom, som kan forekomme med eller uden ledsagende, synlige hudlæsioner. Flere undersøgelser har vist, at kløe i høj grad kan ændre patienters velbefindende, og at personer med kronisk pruritus kan have betydeligt forringet livskvalitet, depression og angst (3-5).
Acne er en af de mest almindelige hudsygdomme, der især rammer teenagere og unge voksne. Mange patienter har akneforandringer i ansigtet, hvilket medfører betydelige kosmetiske og psykosociale problemer for unge mennesker (6). For at fjerne hudanormaliteterne forsøger nogle patienter at klemme eller kradse komedoner og inflammatoriske akneforandringer væk. I ekstreme situationer kan dette føre til udvikling af acne excoriée (7). Da det at pille i aknelæsioner kan være skyld i sekundære bakterieinfektioner og efterfølgende ardannelse og hypo- eller hyperpigmentering af den berørte hud, bør patienterne rådes til ikke at kradse i aknelæsioner. Da kradsning imidlertid også er en vigtig del af den pruritiske reaktion, var det vores mål at afgøre, om kradsning af aknelæsioner i det mindste delvist fremkaldes af en underliggende kløe. Formålet med denne undersøgelse var derfor at analysere hyppigheden og intensiteten af pruritus blandt teenagere med akne og at afgøre, hvilke faktorer der påvirker dens sværhedsgrad.
Materiale og metoder
Undersøgelsen blev gennemført blandt teenagere, der gik på en af gymnasierne og en af de højere skoler i regionen Nedre Schlesien i Polen, under et særligt arrangeret besøg af forskere på disse skoler. Undersøgelseskonceptet blev accepteret af skolernes ledere og forældre, og alle patienter indvilligede i at deltage i undersøgelsen. Alle patienterne gennemgik en omhyggelig dermatologisk undersøgelse for at bekræfte diagnosen akne i ansigtet og for at vurdere dens sværhedsgrad. Akneens sværhedsgrad blev vurderet i henhold til Global Alliance to Improve Outcomes in Acne (8): mild akne = komodonisk akne (enkeltstående inflammatoriske læsioner var tilladt), moderat akne = papulopustuløs akne (mange inflammatoriske læsioner), svær akne = nodulocystisk eller konglobal akne med eller uden ardannelse. Patienter med andre pruritiske hudsygdomme blev udelukket fra undersøgelsen.
Alle inkluderede deltagere blev bedt om at udfylde et specielt udformet spørgeskema om demografiske og kliniske oplysninger om akne og kløe inden for aknelæsioner. Spørgsmålene om kløe var baseret på det spørgeskema om kløe, der er foreslået af Yosipovitch et al. (9). Intensiteten af pruritus blev vurderet ved hjælp af en 10-punkts visuel analog skala (VAS), hvor 0 henviste til ingen kløe og 10 henviste til den værste kløe.
Statistik
Alle data blev analyseret statistisk ved hjælp af Statistica 7.0 Pl (Statsoft, Krakow, Polen). Følgende statistiske test blev anvendt til analysen: Student’s t-test, χ2-test og Scheffé post hoc-test i en univariat variansanalyseindstilling, hvor det var relevant. p-værdier mindre end 0,05 blev betragtet som signifikante.
Resultater
Frekvens og sværhedsgrad af kløe blandt acnepatienter
Femten (13.9 %) deltagere rapporterede, at deres aknelæsioner var pruritus på undersøgelsestidspunktet, og yderligere 39 (36,1 %) forsøgspersoner rapporterede, at de tidligere havde følt pruritus inden for aknelæsionerne. I alt 54 (50 %) patienter rapporterede om tilstedeværelsen af kløe inden for akne-læsionerne. Tilstedeværelsen af kløe var ikke relateret til alder, køn, hvor de boede, positiv familiehistorie eller aknesværhedsgrad (tabel I).
Intensiteten af pruritus hos patienter med acne på undersøgelsestidspunktet ifølge VAS var 3,1 ± 1,9 point, og den maksimale intensitet af pruritus inden for acne-læsioner på noget tidspunkt i fortiden var 4,0 ± 2,5 point. Ved at sammenligne sværhedsgraden af aknekløe med intensiteten af den kløe, der blev opfattet efter myggestik (5,9±3,4 point), blev det afsløret, at den kløende fornemmelse inden for aknelæsioner vurderet på undersøgelsestidspunktet såvel som den maksimale intensitet af aknekløe, der blev oplevet tidligere, var signifikant mindre intens end den pruritusfornemmelse efter myggestik (henholdsvis p=0,02 og p <0,001). Intensiteten af kløe blev ikke påvirket af alder, køn, hvor de boede eller akne sværhedsgrad (tabel I). Interessant nok rapporterede patienter med en negativ familiehistorie af akne signifikant mere intens pruritus end patienter med en positiv familiehistorie af akne, både på undersøgelsestidspunktet (henholdsvis 4,4±1,4 point vs. 2,1±1,7 point, p=0,02), såvel som ved sammenligning af den mest intensive kløe, der blev oplevet på et hvilket som helst tidspunkt i fortiden (henholdsvis 5,6±2,2 point vs. 3,2±2,2 point, p <0,001).
Kliniske karakteristika ved aknekløe
Med hensyn til hyppigheden og varigheden af kløeepisoder hos patienter med akne optrådte pruritus hos de fleste patienter relativt sjældent og i en kort periode: Kun 4 (7,4 %) deltagere rapporterede kløe hver dag, 13 (24,1 %) følte kløe inden for aknelæsioner på ugentlig basis, 16 (29,6 %) mindst en gang om måneden og 20 (37,7 %) endnu sjældnere. En (1,9 %) forsøgsperson angav ikke hyppigheden af pruritus. Hos 28 (51,9 %) personer varede kløeepisoderne mindre end 1 minut, hos 20 (37,0 %) mindre end 10 minutter og hos kun 5 (9,3 %) deltagere mere end 10 minutter. En (1,8 %) patient beskrev ikke varigheden af pruritus. Imidlertid erklærede 17 (31,5 %) patienter, at de havde anvendt medicinsk behandling for at reducere pruritus af aknelæsioner: blandt dem nævnte en person brugen af antihistaminiske lægemidler til behandling af kløe, og 9 personer angav brugen af forskellige aktuelle præparater, hovedsagelig rengøringsmidler (tonic, masker) eller anti-aknepræparater. De resterende 7 teenagere oplyste ikke, hvilken type behandlingsmetoder de anvendte i forbindelse med pruritus. Hvad angår hyppigheden af kløe, så det ud til, at kløe var til stede med omtrent samme hyppighed i løbet af hele dagen med kun en lille stigning om aftenen (tabel II).
Svært ved at falde i søvn på grund af kløe fra aknelæsioner blev bemærket næsten altid af en (1,8 %) patient og nogle gange af yderligere 8 (14,8 %) forsøgspersoner. Opvågning på grund af kløe blev rapporteret næsten altid af én (1,8 %) deltager og fra tid til anden af 3 (5,6 %) deltagere. Tre (5,6 %) deltagere nævnte også, at de nogle gange var nødt til at bruge sovemedicin på grund af intens kløe.
Tabel III giver en sammenligning mellem patienter med hyppige (mindst en gang om ugen) og sjældne (mindre hyppigt end en gang om ugen) kløeepisoder inden for aknelæsioner. Patienter, der hyppigt oplevede pruritus, vurderede dette symptom som et mere alvorligt symptom sammenlignet med forsøgspersoner, der kun sjældent oplevede kløe (p <0,05). Andre karakteristika ved akne og pruritus var ens i begge grupper (tabel III).
Faktorer, der påvirker kløe hos aknepatienter
Diskussion
Akne er en meget almindelig hudsygdom hos patienter yngre end 20 år og har en stor negativ indflydelse på patienternes psykosociale velbefindende (10, 11). Det er velkendt, at patienter med akne er mere tilbøjelige til at være depressive og ængstelige, og at de har en øget risiko for selvmord (12). Interessant nok kradser mange patienter med akne deres hudlæsioner, men akne anses normalt ikke for at være en pruritisk hudsygdom. Selv om kradsning i sig selv ikke nødvendigvis betyder, at patienten har pruritus, skal det understreges, at kradsning er det mest almindelige og vigtigste objektive symptom på kløe. Ved søgning i litteraturdatabaser kunne vi imidlertid ikke finde nogen undersøgelse, der undersøgte, om kløe ledsager akne-læsioner i denne store patientpopulation. Ved gennemførelsen af en sådan undersøgelse fandt vi overraskende nok, at ca. halvdelen af de inkluderede teenagere med ansigtsakne oplevede kløe inden for aknelæsioner, og bemærkelsesværdigt nok var dette fænomen uafhængigt af akneens sværhedsgrad. Kløe i forbindelse med akne synes at være af mild til moderat intensitet. Som vist af McEvoy et al. (13) overvurderer unge patienter med akne imidlertid normalt sværhedsgraden af denne sygdom, og selv kløe af mild intensitet kan blive opfattet som et meget generende eller forstyrrende symptom. Dette fænomen kan være årsag til vores observation, at på trods af kun let til moderat intensitet og hyppighed af kløe rapporterede en relativt høj procentdel af de kløende patienter om søvnproblemer og behov for at bruge antikløende midler. På baggrund af resultaterne af denne undersøgelse kunne det antydes, at kløe i det mindste delvist kan fremprovokere kløe hos aknepatienter.
Så vidt vi ved, er den aktuelle undersøgelse den første til at evaluere kløe hos patienter med akne. Nogle tidligere litteraturdata tyder dog også på, at kløe undertiden kan ledsage aknelæsioner. Det ser ud til, at patienter med acne kan opleve kløe på grund af subklinisk dermografisme (14, 15). Disse patienter rapporterede, at deres aknelæsioner gav symptomer på kløe, svie, ømhed og/eller ømhed (14, 15). Hos de fleste af disse personer forsvandt kløe efter antihistaminisk behandling (14-16).
Der kan også forekomme kløe ved solakne, som opstår og får tilbagefald efter soleksponering, og som fortrinsvis er lokaliseret på den øvre forreste del af brystet, deltoideusregionerne og skuldrene (17). Brugen af fedtede eller olieagtige solbeskyttelsesmidler fremmer udviklingen af denne tilstand (16, 17). I vores population led imidlertid alle patienterne af acne vulgaris i ansigtet, og solakne blev ikke diagnosticeret hos nogen af deltagerne.
Pruritus kan også være en komplikation af aknebehandling eller en konsekvens af brugen af forskellige kosmetiske midler mod akne. Yee & Cunliffe (18) rapporterede 8 aknepersoner, som oplevede kløe af aknelæsioner under behandling for akne. Dette symptom ledsagede både systemisk og aktuel aknebehandling og optrådte normalt inden for 2-6 uger efter påbegyndelse af effektiv aknebehandling (18). Hos alle de beskrevne patienter var kløe af mild til moderat intensitet og forsvandt inden for 4 uger. Normalt har patienter med denne form for kløe ikke brug for antipruritisk behandling (16). Undertiden kan ikke-sedative antihistaminiske midler være nyttige (18). Patogenesen for denne lokaliserede kløe kunne være forbundet med ændringen i pH-værdien af mikromiljøet i aknefolliklen, der giver et optimalt miljø for produktionen af histamin eller histaminlignende produkter fra Propionibacterium acnes (18). Øget bevidsthed om denne ualmindelige komplikation kan være med til at forhindre unødvendig afbrydelse af effektiv aknebehandling (18). Da vi ikke behandlede detaljerede spørgsmål vedrørende aknebehandling og den mulige sammenhæng mellem aknebehandling og kløe, kan vi ikke udelukke muligheden for, at den rapporterede pruritus hos nogle patienter skyldtes behandling af aknelæsioner og ikke et primært fænomen ved akne. Dette synes at være den største begrænsning i den aktuelle undersøgelse. Det er dog bemærkelsesværdigt, at nogle personer i vores undersøgelse brugte anti-aknemidler til at reducere intensiteten af kløe. På den anden side blev kløe ved akne forværret af de samme faktorer som ved andre pruritiske hudsygdomme, såsom atopisk dermatitis eller psoriasis (19, 20), hvilket tyder på, at dette symptom snarere ledsager hudlæsioner og ikke kun er en komplikation af behandlingen. Sammenligner man intensiteten af kløe ved akne med pruritus, der forekommer ved andre hudsygdomme, kan man konstatere, at dette symptom ved akne er langt mindre alvorligt end ved atopisk dermatitis eller psoriasis (19, 20). Det ser dog ud til, at ca. 10 % af aknepatienterne oplever betydeligt mere alvorlig pruritus, og disse patienter har problemer med at sove og kan tage sovemedicin. På baggrund af vores observationer, at patienter, der nævnte symptomer på depression, angst eller koncentrationsbesvær forårsaget af pruritus, oplevede mere intens kløe og havde længerevarende kløeepisoder, kunne det antydes, at pruritus hos aknepatienter kan fremkalde stress og andre psykosociale problemer i lighed med andre kløende dermatoser såsom atopisk dermatitis eller psoriasis (4, 5). Vi kan dog ikke udelukke muligheden for, at forekomsten af hudlæsioner hos nogle af disse personer også var ansvarlig for psykosociale lidelser. Det er bemærkelsesværdigt, at vi observerede signifikante forskelle i forhold til aknesværhedsgrad mellem patienter med psykosociale problemer og resten af de analyserede personer. Denne hypotese kræver yderligere forskning med fokus på, om de aknepersoner, der klør sig, er mere ængstelige eller stressede end deres jævnaldrende, der ikke klør sig.
Det er af interesse, at tilstedeværelsen og intensiteten af kløe ikke var relateret til akneens sværhedsgrad. Da vurderingen af akne-sværhedsgraden primært var baseret på typen af akne-læsioner, kunne vi spekulere i, at kløeintensiteten ikke er relateret til en bestemt type akne-læsioner; denne hypotese kræver dog yderligere undersøgelse.
Sammenfattende tyder vores data på, at kløe kan ledsage akne-læsioner og kan have en betydelig negativ indflydelse på patienternes velbefindende. Baseret på resultaterne af denne undersøgelse og på vores egen erfaring ser det ud til, at kløe ved akne hos nogle teenagere bør betragtes som et vigtigt mål for antipruritisk behandling. Brugen af antihistaminiske midler er ikke tilstrækkeligt bevist; de synes dog at være til hjælp hos i hvert fald udvalgte patienter, især dem, der præsenterer symptomer på dermografisme. Der er behov for yderligere undersøgelser for bedre at kunne bestemme de kliniske karakteristika ved kløe hos aknepatienter og for at forstå den underliggende patogenetiske mekanisme.
Interessekonflikter: Weisshaar E, Apfelbacher C, Jager G, Zimmermann E, Bruckner T, Diepgen TL, et al. Pruritus som et ledende symptom: kliniske karakteristika og livskvalitet hos tyske og ugandiske patienter. Br J Dermatol 2006; 155: 957-964.
4. van Os-Medendorp H, Eland-de Kok PC, Grypdonck M, Bruijnzeel-Koomen CA, Ros WJ. Prævalens og prædiktorer for psykosocial morbiditet hos patienter med kroniske pruritiske hudsygdomme. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 810-817.
5. Hrehorow E, Reich A, Szepietowski J. Livskvalitet hos patienter med psoriasis: sammenhæng med pruritus, stress og symptomer på depression. Dermatol Klin 2007, 9: 35-38.
7. Szepietowski JC, Reich A, Pacan P. Psykodermatoser hos hæmodialysepatienter. Dermatology 2004; 209: 344-345.
8. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, Dreno B, Finlay A, Leyden JJ, et al. Håndtering af akne. En rapport fra en global alliance for at forbedre resultaterne i forbindelse med akne. J Am Acad Dermatol 2003; 49: S1-S38.
10. Jones-Caballero M, Chren M, Soler B, Pedrosa E, Penas P. Livskvalitet ved mild til moderat akne: sammenhæng med klinisk sværhedsgrad og faktorer, der har indflydelse på ændringer i forbindelse med behandling. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 219-226.
11. Niemeier V, Kupfer J, Gieler U. Acne vulgaris – psykosomatiske aspekter. J Dtsch Dermatol Ges 2006; 4: 1027-1036.
12. Purvis D, Robinson E, Merry S, Watson P. Acne, angst, depression og selvmord hos teenagere: en tværsnitsundersøgelse af newzealandske gymnasieelever. J Paediatr Child Health 2006; 42: 793-796.
13. McEvoy B, Nydegger R, Williams G. Faktorer relateret til patientens compliance i forbindelse med behandling af acne vulgaris. Int J Dermatol 2003; 42: 274-280.
14. Fisher DA. Et syndrom med acne vulgaris og subklinisk demografisk urticaria. Cutis 1991; 47; 47: 429-432.
15. Levine MI. Et syndrom af acne vulgaris og subklinisk dermografisme. Cutis 1992; 49; 49: 25.
16. Fleischer AB Jr, editor. Den kliniske behandling af kløe. New York: Parthenon Publishing, 2000: s. 145-157.
17. Padilha-Goncalves A, Alvimar Ferreira J. Solar acne. Med Cut Ibero Lat Am 1977; 5: 271-274.
18. Yee KC, Cunliffe WJ. Kløe ved akne – en usædvanlig komplikation ved behandling. Dermatology 1994; 189; 189: 117-119.
19. Yosipovitch G, Goon A, Wee J, Chan YH, Goh CL. Prævalensen og de kliniske karakteristika af pruritus hos patienter med omfattende psoriasis. Br J Dermatol 2000; 143: 969-973.
20. Yosipovitch G, Goon AT, Wee J, Chan YH, Zucker I, Goh CL. Kløekarakteristika hos kinesiske patienter med atopisk dermatitis ved hjælp af et nyt spørgeskema til vurdering af pruritus. Int J Dermatol 2002; 41: 212-216.