Abstract
Odontomer er den mest almindelige type odontogene godartede tumorer i kæberne hos patienter under 20 år. Disse tumorer er sammensat af emalje, dentin, cementum og pulpavæv. I henhold til Verdenssundhedsorganisationens klassifikation anerkendes to forskellige typer odontomer: komplekse og sammensatte odontomer. I komplekse odontomer er alle tandvæv dannet, men optrådte uden en organiseret struktur. I sammensatte odontomer er alle tandvævstyper arrangeret i talrige tandlignende strukturer, der er kendt som dentikler. Sammensatte odontomer er ofte forbundet med indgreb i de tilstødende permanente tænder, og en kirurgisk fjernelse af dem er den bedste behandlingsmulighed. Der præsenteres et tilfælde af en 20-årig mandlig patient med et sammensat odontom, der er associeret med en indskudt hjørnetand i overkæben. Der anvendes en minimalt invasiv kirurgisk teknik for at fjerne mindst mulig mængde knoglevæv så vidt muligt.
1. Indledning
I henhold til Verdenssundhedsorganisationens klassifikation fra 2005 er odontom en odontogen benign tumor i den unge alder . På trods af dette betragtes odontomer klinisk som tumorlignende dannelser (hamartomer af tandvæv) eller udviklingsanomalier snarere end egentlige odontogene neoplasmer . Der er beskrevet to hovedtyper af odontomer: (a) komplekse odontomer, et amorf og uordnet mønster af forkalkede tandvæv, og (b) sammensatte odontomer, flere miniature- eller rudimentære tænder . Det sammensatte odontom har en forkærlighed for den forreste overkæbe (61 %), mens kun 34 % af de komplekse odontomer forekommer i dette område; den komplekse type viser en forkærlighed for bagkæberne (59 %) og endelig for præmolarområdet (7 %). Begge varianter består af alle tandvæv som emalje, dentin, cementum og pulpa .
Komplekse odontomer har talrige tandlignende strukturer (med ændret størrelse og form), kendt som dentikler. Ved røntgenundersøgelse fremstår sammensatte odontomer som velafgrænsede læsioner med en radiotransparent halo, der indeholder radiodense zoner, som repræsenterer små dentikler, adskilt af fibrøse septae, mens de radiodense elementer i de komplekse typer fremstår som uregelmæssige og uordentlige masser uden lighed med tandstrukturer . Disse læsioner er ofte forbundet med impacterede permanente tænder . Impaktion er blevet defineret som forhindring af en tand i at bryde frem til den forventede tid og indtage en normal funktionel position på grund af tilstedeværelsen af en hindring eller årsager af forskellig art . I alle tilfælde er kirurgisk fjernelse den bedste terapeutiske mulighed, og prognosen efter behandlingen er meget gunstig med en meget lav recidivfrekvens .
Sigtet med denne case report er at beskrive en minimalt invasiv kirurgisk procedure til fjernelse af et sammensat odontom lokaliseret i premaxilla-området i forbindelse med en uopstået permanent overkæbehjørnetand. Formålet med denne teknik er at bevare så meget som muligt af det omgivende knoglevæv for at fremme helingen og forårsage mindre ubehag for patienten i den postoperative tid.
2. Casebeskrivelse
En 20-årig mandlig patient i tilsyneladende god sundhedstilstand blev henvist til den odontostomatologiske kliniske enhed, Institut for mund- og kæbekirurgi (“Sapienza” universitetet i Rom, Italien), af sin ortodontist på grund af fraværet af den øverste øverste permanente hjørnetand i højre side. Forsøgspersonen havde ingen betydelig sygehistorie og havde ikke rapporteret om orale traumer eller infektioner. Intraoral undersøgelse viste tilstedeværelsen af den primære højre hjørnetand i den fysiologiske eksfoliationsperiode, hvilket betød, at der ikke var overensstemmelse mellem kronologisk og dental alder (figur 1(a) og 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
En røntgenundersøgelse (panoramarøntgen) viste flere radiopakke strukturer, der var forenelige med en foreløbig diagnose af sammensat odontom og den uneruptede højre hjørnetand i mesial stilling (figur 2).
Der blev foretaget en computertomografi (CT) med Dentascan-programmet (Siemens Rs Somaton Volume Zoom Kv 120 mA 140; Siemens, Erlangen, Tyskland) for at definere læsionens udbredelse og den anatomiske topografi, der viser den uopførte permanente tand, som er placeret oralt i forhold til odontomet (figur 3(a) og 3(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
I samråd med patienten og hans ortodontist blev det planlagt at foretage en kirurgisk fjernelse af odontomet og den tilknyttede, impacterede hjørnetand. Patienten fik en enkelt dosis på 2 g amoxicillin og clavulansyre 1 time før operationen. Operationen blev udført i lokalbedøvelse (2 % mepivacain med 1 : 100 000 epinephrin). En mucoperiostalflap blev ætset og hævet, og knoglen blev fjernet på vestibulærsiden ved hjælp af en lavhastigheds-håndboremaskine og en hårdmetalfræser, indtil kronen af den permanente, impakerede hjørnetand blev fritlagt (figur 4). Efter adskillelse af kronen fra roden ved hjælp af en højhastigheds-håndboremaskine og en diamantfræser blev tanden og dens follikelsæk ekstraheret (figur 5(a) og 5(b)). Der blev også foretaget ekstraktion af den løvfældende hjørnetand (figur 6). Der blev udført en anden klap på vestibulærsiden til ekstraktion af enkelte strukturer af odontomet (Figur 7). Såret blev omhyggeligt skyllet med fysiologisk opløsning og renset med en steril forbinding; klappen blev repositioneret og syet med 3.0 absorberbart sutur (Vicryl, Johnson & Johnson, Sint-Stevens-Woluwe, Belgien) (Figur 8).
(a)
(b)
(a)
(b)
Den histologiske undersøgelse bekræftede den kliniske og radiografiske diagnose af sammensat odontom.
Den postoperative periode var begivenhedsløs. Den postoperative behandling bestod af amoxicillin og clavulansyre (1 g to gange om dagen i 5 dage), paracetamol (500 mg to gange om dagen i 2 dage og derefter efter behov) og digluconat klorhexidin (CHX, 0,2 %) spray.
Patienten blev henvist til ortodontisten for at fortsætte behandlingen, og efterfølgende vil operationen blive programmeret med henblik på implantatindsættelse.
Efter 2 år blev implantatrehabiliteringen planlagt: implantatet (BioHorizons implantat, BioHorizons Inc, Birmingham, Alabama) blev placeret, og den traditionelle totrinsbelastningsprotokol blev vedtaget. Periapikale røntgenbilleder taget på tidspunktet for implantatindsættelsen viste ingen tegn på recidiv eller komplikationer på operationsstedet (Figur 9). Efter tre måneder udføres den definitive proteseforsorg med en cementeret porcelænsfused-to-metal single-unit krone.
Vi bekræfter, at vi har læst Helsinki-erklæringen og har fulgt retningslinjerne vedrørende denne rapport.
3. Diskussion
Begrebet “odontom” blev indført af Paul Broca i 1867 for at beskrive “tumorer dannet af overvækst af forbigående eller fuldstændigt tandvæv”. Odontomer er intraossale læsioner, der hovedsagelig er lokaliseret i den forreste overkæbe og forreste underkæbe, selv om læsioner lokaliseret i gingival blødt væv også er blevet rapporteret . Størstedelen af odontomer er asymptomatiske, selv om hævelse, smerte, suppuration, knogleudvidelse og forskydning af tænder sjældent er blevet observeret. Deres patogenese er blevet forbundet med en række årsager, herunder traumer under den primære tandpleje , arvelige anomalier som Gardners syndrom, Hermanns syndrom og basalcelle-nervesyndromet, odontoblastisk hyperaktivitet eller ændringer i de genetiske komponenter, der er ansvarlige for at kontrollere tandudviklingen . Udviklingen af odontom er almindeligvis forbundet med manglende udbrud af permanente tænder, impaktion og forsinket eksfoliering af primære tænder . I dette tilfælde forhindrede tilstedeværelsen af odontom den fysiologiske udbrud af den permanente hjørnetand i overkæben. I overensstemmelse med litteraturen havde patienten ingen smerter, men læsionens patogenese resulterede ukendt: der var ingen rapporterede tidligere traumatiske eller infektiøse episoder, og den medicinske historie var negativ.
Behandlingen af sammensatte odontomer er kirurgisk fjernelse, efterfulgt af histopatologisk analyse for at bekræfte diagnosen . I henhold til litteraturen bør den optimale behandling af den impacterede tand muliggøre dens bevarelse og genplacering i buen . På den anden side rapporteres det ofte, at de impacterede tænder ekstraheres samtidig med odontomet . I dette tilfælde kunne den permanente hjørnetand ikke fjernes, og derfor blev den fjernet sammen med det sammensatte odontom for at rehabilitere patienten med en implantatbærende protese.
I dette tilfælde blev fjernelse af odontomet efterfulgt af ekstraktion af den løstsiddende og den permanente hjørnetand . Den kirurgiske vanskelighed var bestemt af nødvendigheden af at vedtage en teknik, der var så konservativ som muligt med henblik på at forudsige det efterfølgende indgreb med indsættelse af implantat. Derfor blev fjernelse af knoglevæv omkring såret minimeret, hvilket gjorde de kirurgiske trin med fjernelse af læsion og tand mere kompliceret.
En omhyggelig evaluering med panoramiske og CT Dentascan-røntgenbilleder afslørede en bukkal placering af den permanente hjørnetand i forhold til odontomet. Af denne grund blev der valgt en dobbelt adgang, idet der blev skabt to små knoglespalte med brug af et dental håndbor med lav hastighed og en hårdmetalfræser for at ekstrahere komponenterne fra to forskellige små steder i stedet for et enkelt stort sted. Denne konservative fremgangsmåde gjorde det muligt at spare værdifuld knoglekam og undgå dannelse af vævsdefekter; derfor var det ikke nødvendigt at anvende fyldmaterialer eller udføre guidede knogleregenerationsprocedurer i modsætning til andre tilfælde, der er rapporteret i litteraturen.
Endeligt blev der foretaget en histologisk analyse for at bekræfte odontomdiagnosen.
Sluttelig kræver tilstedeværelsen af odontom i forbindelse med en impaheret hjørnetand en tidlig diagnose og en kirurgisk fjernelsesbehandling. En omhyggelig viden og en fremragende vurdering af røntgendokumenter er afgørende for at løse hvert enkelt klinisk tilfælde på passende vis. Det er tilrådeligt at anvende en konservativ kirurgisk fremgangsmåde for at bevare tandvævet og opnå optimal vævsheling. En histologisk evaluering er nødvendig for at bekræfte den korrekte diagnose af odontom.
Samtykke
Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patientens forældre til offentliggørelse af denne caserapport og eventuelle ledsagende billeder.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.