Kirurgiske overvejelser
Inguinalregionen er bemærkelsesværdig på grund af spektret af sygdomme, der forekommer i denne anatomiske placering. Kirurgiske konsekvenser følger heraf med mange forskellige tilgange til disse kliniske enheder.
Radikal orkiektomi
Testiculær cancer er ved at blive en af de mest helbredelige former for kræft, bl.a. på grund af fremskridt inden for kemoterapi og kirurgiske teknikker. Patienter med testikelkræft skal have fjernet deres testikel for at opnå endelig helbredelse. Testiklen fjernes ved en procedure, der er kendt som en radikal inguinal orkiektomi med høj ligatur af sædstrengen.
I denne procedure fjernes testiklen via et snit, der foretages over og parallelt med inguinalkanalen. Når dette snit er foretaget og uddybet gennem Camper- og Scarpa-fasciaen, inciteres den ydre oblique aponeurose skarpt på vej inferomedialt gennem den ydre ring. Nervus ilioinguinal ses at ligge over sædstrengen. Denne trækkes forsigtigt tilbage, hvorefter sædstrengen dissekeres rundt om og frigøres helt. Der anvendes et Penrose-dræn som tourniquet for at forhindre en eventuel spredning af kræft via kompression af kar og lymfekar. Testiklen føres derefter ud gennem inguinalkanalen og frigøres fra sine gubernacularistilhæftninger. Sædstrengen deles derefter ved dobbelt afklemning og sutureres, bindes og udskæres. Den ydre oblique aponeurose lukkes derefter med suturer for at forhindre brok.
En scrotal tilgang til radikal orkiektomi tilrådes ikke på grund af tydelig lymfekredsløbsafledning af testikel og scrotalvæg og -lag, hvorved enhver kræftspredning undgås.
Tumorer i inguinalregionen
Tumorer i sædstrengen eller inguinalregionen er ret sjældne. Den kliniske skelnen mellem inguinalhernier, som er meget almindelige i denne region, og tumorer, som er en sjælden enhed, er endnu mere udfordrende, når den er baseret på anamnese og fysisk undersøgelse.
Tumorer i den spermatiske streng er normalt benigne (70-80%), og de fleste er simple lipomer, som også findes sammen med de fleste inguinalhernier. Blandt maligne tumorer i den spermatiske streng er sarkomer den mest almindelige type. Rhabdomyosarkomer er den mest aggressive type og er den fremherskende type hos børn. De andre histologiske sarkomtyper, dvs. liposarkomer, leiomyosarkomer og fibrosarkomer, forekommer hyppigst i den voksne befolkning. Af alle liposarkomer i kroppen findes kun 12 % i inguinalregionen og mere specifikt i sædstrengen, hvilket gør dem relativt sjældne i klinisk sammenhæng.
Behandlingen er normalt orkiektomi med en stor lokal excision for at sikre negative resektionsmarginer, da disse tumorer kan recidivere.
Kryptorchidisme
Kryptorchidisme henviser til en testikel, der ikke er gået helt ned, og som derfor ikke findes i pungen. Før fødslen befinder testiklerne sig i maven hos fosteret. Testiklerne begynder derefter at vandre mod den indre inguinalring. Mellem 28 og 40 uger efter graviditeten begynder testiklerne at vandre transinguinalt, hvilket i sidste ende fører til placering i pungen. For patienter med kryptorchidisme anbefales det, at testiklen placeres i pungen, hvis den ikke er migreret af sig selv inden for 6 måneder.
Den ikke nedstegte testikel findes oftest langs inguinalkanalen og betegnes som kryptorchid. Med kirurgisk udforskning og orchiopexi af testiklen i pungen har patienten en bedre chance for fertilitet og er i stand til at foretage testikel-selvundersøgelser for at kontrollere for kræft. Det er vigtigt, at patienten er i stand til at undersøge sig selv, fordi patienter med kryptorchidisme har en betydelig øget risiko for testikelkræft.
Lymfeknuder
Lymfeknuder i inguinalregionen modtager drænvand fra penis, pungen og vulva. Patienter med kræft eller kønssygdomme kan få lymfadenopati i denne region.
Peniscancer
Peniscancer er en sjælden, men alvorlig sygdom, som findes i visse dele af Afrika og Sydamerika. Det er en af de kræftformer, hvor den primære metastase sker gennem lymfesystemet. Det første sted for spredning af peniskræft er de overfladiske inguinal lymfeknuder. Det er meget vigtigt at identificere disse knuder, fordi de er vigtige i forbindelse med stadieinddeling og behandling af patienter med peniskræft. Inguinal lymfeknudeudskillelse udføres af urologer uden tegn på nodal spredning eller metastase for at muliggøre en mere præcis stadieinddeling. Dette er med til at styre den videre behandling for at opnå helbredelse for nogle patienter.
Testiculær cancer
Patienter med testikelkræft har ikke primært inguinal lymfadenopati. Testikelkræft spreder sig typisk til lumbale lymfeknuder, specifikt til præaortiske og laterale aortiske knuder. Testikelkræft kan dog metastasere til de overfladiske inguinalknuder, hvis der er overdreven retroperitoneal involvering, scrotal invasion, eller hvis der foretages scrotal orkiektomi.
Det følgende billede viser skabelonen for superficiel inguinallymfeknudeudskæring til en patient med peniscancer.
Skabelonen for inguinallymfeknudeudskæring til en patient med peniscancer. Reparation af inguinalhernie: Laparoskopisk versus åben reparation
Symptomatiske inguinalhernier kræver kirurgisk reparation. Den vigtigste indikation for reparation er at forhindre inkarceration. Dette sker, når tarmen bliver indespærret og stranguleret i brokdefekten, hvorved blodtilførslen til tarmsegmentet stoppes. Dette kan føre til tarmnekrose, hvis det ikke reduceres inden for 6 timer, når obstruktionen er komplet.
Hernierier kan repareres ved hjælp af enten en åben teknik eller en laparoskopisk teknik. Ved begge procedurer er målet at fjerne brokkesækken med reparation af inguinalkanalen. Reparationen kan udføres ved at reapproksimere patientens eget væv for at minimere og lukke defekten. Hvis defekten er alvorlig nok, eller hvis mavemuskelvæggen er meget svag, anvendes et heterogent materiale som f.eks. et polypropylennet til forstærkning.
Med laparoskopisk reparation er de 2 teknikker, der anvendes, den fuldstændig ekstraperitoneale reparation og den transabdominale præperitoneale lap.
Mange undersøgelser sammenlignede brugen af net, der stærkt tilrådes ved laparoskopisk inguinalbrokreparation; andre undersøgelser sammenlignede brugen af lim og andre alternativer som hæfteklammer eller suturer til netfiksering. Postoperative smerter er bedre med lim, med lignende resultater. Midt i diskussionerne om stigende omkostninger ved inguinale brokreparationer kommer den nyindførte robottilgang til at tilføje endnu flere omkostninger til en stadig dyrere operation.
Fordelene ved åbne versus laparoskopiske procedurer er blevet debatteret. Laparoskopiske procedurer har den fordel, at de har en mindre invasiv tilgang med mindre morbiditet, mindre smerte og hurtigere helbredelse. Sammenlignet med åbne procedurer indebærer laparoskopisk reparation imidlertid også andre potentielle risici, herunder tarmobstruktion, blæreskade og potentiel neurovaskulær skade.