Indholdsfortegnelse

Nøgleord

Fodlæsion, Fodsmerter, Systemisk sclerose

Indledning

Systemisk sclerose (SSc) er en kronisk ødelæggende multiorgansygdom, der er karakteriseret ved vaskulære abnormiteter, fibrose og immunforsvarets dysregulering. Komplikationer i forbindelse med de øvre ekstremiteter ved SSc er velbeskrevet, men fodproblemer er ofte negligeret i sclerodermiforskningen. Fodsår er blevet bemærket i forbindelse med reumatoid arthritis og diabetes, to sygdomme, hvor patogenesen for fodlæsioner synes at ligge tæt op ad SSc . Selv om det ikke er blevet specifikt undersøgt, kan fodlæsioner hos patienter med sclerodermi have underliggende patofysiologiske mekanismer ligesom reumatoid arthritis og diabetes .

Det er blevet foreslået, at i reumatoid arthritis mekanismer, der kan resultere i fodlæsioner, omfatter ændret trykfordeling på grund af synovitis og deformitet, fibro-fedtpolstring forskydning på MTP, og plantarfedtatrofi .

I patienter med diabetes er fodlæsioner et resultat af flere faktorer og knyttet til en række risikofaktorer såsom perifer neuropati, vaskulær insufficiens og fysiologiske foranstaltninger . Et begrænset antal undersøgelser, der tidligere har undersøgt ulcus i nedre ekstremiteter, fokuserede ikke specifikt på fodsmerter eller læsioner . Sari-Kouzel, et al. var blandt de få forskere, der rapporterede om karakteren af fodproblemer hos deres SSc-patienter. De observerede fodsmerter hos 82 %, Raynaud’s hos 86 % og digitale sår hos 26,1 % af deres forsøgspersoner . Ved SSc fører vaskulære komplikationer som Raynaud-fænomenet til digitale sår, calcinose (ulcus), koldbrand og amputation af foden. Mekaniske komplikationer såsom hyperkeratotisk læsion (majs og callous), kunne også resultere i fodlæsioner i SSc .

Målet med den nuværende undersøgelse var at nøje vurdere prævalensen og arten af fodkomplikationer hos sclerodermipatienter, der blev registreret i undersøgelsen og yderligere evaluere forbindelsen mellem fodproblemer og andre organinvolveringer.

Materiale og metoder

I denne prospektive kohorte sclerodermi blev 133 patienter, som blev visiteret mellem september og november 2014, evalueret for tilstedeværelse af fodproblemer. Demografiske, baseline- og parakliniske data blev udtrukket fra institutionens sclerodermiregister. Alle patienter skulle opfylde American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR 2013) klassifikationskriterierne for SSc for at være berettiget til at blive indskrevet i undersøgelsen . Klassificeringen af undergrupper blev foretaget i henhold til Le Roy, et al.’s undersøgelse .

Definition af organinvolvering

Vaskulær involvering blev defineret som tilstedeværelse af Raynaud-fænomen observeret af en læge, digital pitting ulcer, telangiektasi, ulceration eller gangræn. Hudpåvirkning, der blev påvist ved fysisk undersøgelse, blev scoret på grundlag af den modificerede Rodnan Skin Score (mRSS). Inddragelse af bevægeapparatet blev defineret som tilstedeværelsen af arthritis i mere end ét led og palpable gnidninger i senerne. Myositis blev diagnosticeret, når proximal muskelsvaghed blev konstateret ved fysisk undersøgelse, eller når nogen af følgende forhold var til stede: Muskelbiopsi, der bekræfter myositis, og elektromyogram med et myopatisk mønster eller forhøjede serumenzymer, der afspejler en muskelsygdom. Indblanding i mave-tarmsystemet blev defineret som dysmotilitet i øsofagus, når der blev observeret øsofagusdilatation ved røntgenundersøgelse eller på grundlag af manometri-resultater. Lungesygdomme omfattede interstitiel lungesygdom (ILD) defineret som tilstedeværelse af bilateral basilar fibrose på røntgenundersøgelse af brystet eller højopløsende computertomografi (HRCT) og/eller restriktivt mønster på lungefunktionstest, dvs. tvunget vital kapacitet (FVC) på mindre end 70 % af den forudsagte værdi, og forhøjet PAP målt ved ekkokardiografi > 40 mmHg. Kardiel involvering blev defineret som perikarditis og venstre ejektionsfraktion på

Definition af fodproblemer

Alle patienter blev udspurgt om fodsmerter eller ulcus. De blev bedt om at udfylde et på forhånd udformet skema af en reumatolog (H.P.) for at dokumentere oplysninger om deres fodproblemer. Patienter, hvis fodsmerter var reproducerbare ved tryk på den læsion, der blev overvejet i undersøgelsen, og patienter med fodsmerter relateret til plantar fasciitis eller arthritis blev udelukket.

Ud over undersøgelse af en reumatolog blev et billede, som blev taget af hver fodlæsion, gennemgået af en dermatolog (GH. G). Både digitale og ikke-digitale plantarlæsioner blev betragtet som fodlæsioner. Fodlæsioner blev evalueret systematisk i tre områder af 1- forfod (område, der indeholder de fem tæer og metatarsal), 2- mellemfod og 3- bagfod (hæl).

Vi klassificerede fodlæsioner i to vaskulære og ikke-vaskulære (mekaniske) læsioner. Ikke-vaskulære læsioner omfattede hyperkeratotiske læsioner (korn, callous), der opstår som følge af mekanisk tryk eller friktion på huden . En majs er en veldefineret hyperkeratotisk læsion med en central kegleformet kerne af keratin, der forårsager smerte og inflammation. En callus er et diffust hyperkeratotisk område med relativt jævn tykkelse og udefineret rand. Det findes normalt under metatarsalhovederne på et sted, hvor der er friktion, irritation og tryk. Ligesom på hænderne omfatter fodvaskulære læsioner tåspidsen pitting ar, telangiektasier, ulcus og gangræn eller amputation og calcinose. Mekaniske fodlæsioner er hyperkeratotiske læsioner, hård hud og majsdannelse i metatarsal-, mellemfods- og bagfodsområdet. Figur 1 viser digitale læsioner og ikke-digitale plantarlæsioner.

Serologiske undersøgelser

For at udføre analysen blev ANA-mønstre i sera indirekte immunofluorescensteknik anvendt via Mosaic HEp-20-10 Lever (abe), og Anti-centromere Abs (ACA), anti-Topoisomerase I Abs (Anti-TOPO I) blev påvist ved linjeimmunoassay .

Statistisk analyse

Chi-square og tails fisher exact test blev anvendt til at sammenligne kategoriske data. For at vurdere styrken af dataenes sammenhæng blev der anvendt Odds ratio (OR) med 95 % konfidensinterval (CI).

Student t-test blev anvendt til at sammenligne kontinuerlige variabler, og i mangel af normalitetsantagelse blev Mann-Whitney-testanalysen udført. Vi anvendte multivariat analyse for variabler, der viste en signifikant forskel på p-niveau

Demografiske træk

Ud af 133 patienter havde 32 (24 %) fodsmerter, der var alvorlige nok til at søge læge (tabel 1). Patienterne med fodsmerter var yngre end patienterne uden fodsmerter (henholdsvis 34,5 ± 11,3 og 40,8 ± 13,3, p

Prevalensen af Raynauds på foden hos patienter med fodsmerter sammenlignet med dem uden smerter viste en signifikant forskel, (59,4 % og 1 % henholdsvis, p

Vaskulære læsioner blev fundet hos 31 (23,3 %) patienter i alt, heraf rapporterede 23 (71,9 %) om smerter og 8 (7,9 %) havde ingen fodsmerter. Forskellen var statistisk signifikant (p

Klassifikation og karakteristika af fodlæsion

Vaskulære fodlæsioner blev observeret proximalt i tæer og forfodsområde. Mekaniske fodlæsioner var fremherskende i mellemfods- og bagfodsområdet. Figur 2 viser flere detaljer om patienternes fodlæsioner.

Vi fandt ingen forskelle i henhold til alder, køn, sygdomsundergrupper, objektivt Raynaud-fænomen, myositis, GI-symptomer, nyrefunktionstest, EF

I den multivariate model beholdt den diffuse subtype af sygdom, tilstedeværelse af telangiektasi, kalcinose og Raynaud på foden en signifikant sammenhæng med vaskulær fodlæsion. Tilstedeværelse af esophageal dysmotilitet, amputation og Raynaud på foden var uafhængige faktorer forbundet med mekanisk fodlæsion (tabel 3).

Diskussion

Den aktuelle tværsnitsundersøgelse viste, at fodsmerter er et udbredt klinisk symptom ved SSc. Klinikere bør ikke kun kigge efter det, men også tage det som et meget alvorligt tegn i sygdomsbehandlingen. Fodlæsioner, som blev set hos en tredjedel af patienterne, var for det meste ledsaget af smerter. Resultaterne af denne undersøgelse fremhæver betydningen af fodsmerter og læsioner som medvirkende faktorer til morbiditet hos patienter med SSc og skal vurderes omhyggeligt. Denne undersøgelse viste, at korrelationen mellem vaskulære og mekaniske fodlæsioner og organinvolvering var meget lig hinanden. Vi bemærkede, at nogle patienter, som havde fodlæsioner, ikke havde nogen klager over fodsmerter; dette kan skyldes midterfodslæsioner med mindre trykvirkning.

I den aktuelle undersøgelse viste fodlæsioner for det meste en sammenhæng med vaskulære og inflammatoriske manifestationer af sygdommen. Vaskulær manifestation af sygdom på hænder samt Raynauds fænomen på foden og PAP > 40 mmHg var mere udbredt hos patienter med fodkomplikationer. denne undersøgelse fandt ikke nogen sammenhæng mellem fodlæsion og Scleroderma Renal Crisis (SRC). Dette kan skyldes det begrænsede antal patienter med SRC i undersøgelsen. Så vidt vi ved, er der ingen undersøgelse, der har evalueret sammenhængen mellem organinvolvering og fodlæsion i SSc.

Vi fandt en korrelation mellem esophageal dysmotilitetssymptomer og mekanisk fodlæsion. Selv om kausaliteten af esophageal dysmotilitet ikke er velkendt, anses vaskulær skade, neuromuskulær dysfunktion og fibrose for at være patogene årsager til esophageal dysmotilitet .

I en univariat analyse blev der fundet en korrelation mellem inflammatorisk præsentation af sygdommen såsom arthritis, palpable senefriktionsrubber, perikarditis og forhøjet ESR og fodlæsioner. Den inflammatoriske karakter af arthritis hos sclerodermi-patienter blev understøttet af tidligere undersøgelser og gennem resultater fra synovialbiopsi eller andre nye billeddannelsesværktøjer . Det blev vist, at tenosynovitis i SSc kan være forårsaget af inflammatoriske eller fibrotiske ændringer i seneskeden . Desuden blev kronisk inflammation i histologisk undersøgelse rapporteret som den vigtigste årsag til perikardiel sygdom hos SSc-patienter .

Høj prævalens af anti-centromere Abs blev vist at være en prædiktiv faktor for digital iskæmisk hændelse og digitalt tab hos sclerodermipatienter ; i denne undersøgelse var vi imidlertid ikke i stand til at finde en sådan sammenhæng. Dette kan skyldes den lave prævalens af ACA i den aktuelle undersøgelse.

Vi fandt en sammenhæng mellem fodlæsion og diffus undergruppe af sygdom i univariat analyse og multivariat analyse. På den anden side var diffus undergruppe også den uafhængige faktor, der var forbundet med vaskulær fodlæsion. Det kunne spekuleres, at patienter med diffus sygdom havde en mere alvorlig vaskulær præsentation af sygdommen. Vaskulære sygdomstegn som f.eks. kalcinose, Raynauds fodsygdom og telangiektasier viste også en uafhængig sammenhæng med vaskulær læsion i foden. Interessant nok fandt vi en sammenhæng mellem mekaniske fodsmerter og nogle vaskulære træk ved sygdommen. På baggrund af disse resultater og ved at ekstrapolere fra iskæmi som årsag til digital fedtpudeatrofi på hændernes fingre, spekulerede forfatterne, at den samme mekanisme kan resultere i fedtpudeatrofi i foden.

Der var begrænsninger i denne undersøgelse. Vi beregnede punktprævalens af fodlæsion og fodsmerter og foretog ikke en numerisk scoring. Den kumulative forekomst af fodlæsion kan være højere end rapporteret i undersøgelsen. En anden begrænsning var, at makrovaskulær sygdom i de nedre ekstremiteter ikke blev undersøgt. Desuden blev der hos patienterne med høj PAP i ekkokardiografi ikke foretaget kateterisation som led i diagnosen af pulmonal hypertension.

Fodproblemer er meget udbredte og bør overvejes som en del af den rutinemæssige kliniske behandling af SSc. Den aktuelle undersøgelse påviste for første gang en sammenhæng mellem fodsmerter og fodlæsioner samt fodlæsioner med kliniske og para-kliniske træk ved SSc. Ved evaluering af patienter med fodsmerter og læsioner bør patienter med diffus undergruppe af sygdom og vaskulær manifestation på hænder, Raynaud-fænomen på fod og inflammatorisk sygdomsudbredelse evalueres omhyggeligt for fodsmerter og læsioner.

Interessekonflikt

Ingen.

1. van der Leeden M, Steultjens M, Dekker JH, Prins AP, Dekker J, et al. (2006) Forefoot joint damage, pain and disability in rheumatoid arthritis patients with foot complaints: the role of plantar pressure and gait characteristics. Rheumatology 45: 465-469.
2. Dalal S, Widgerow AD, Evans GR (2013) The plantar fat pad and the diabetic foot – a review. Int Wound J 12: 1742-1801
3. Shanmugam VK, Price P, Attinger CE, Steen VD (2010) Lower Extremity Ulcers in Systemic Sclerosis (Sår i de nedre ekstremiteter ved systemisk sklerose): Funktioner og respons på terapi. Int J Rheumatol.
4. Sari-Kouzel H, Hutchinson CE, Middleton A, Webb F, Moore T, et al. (2001). Fodproblemer hos patienter med systemisk sklerose. Rheumatology 40: 410-413.
5. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, del Aguila M, Smith DG, et al. (1995) Causal pathway for in incident lower extremity ulcers in incident lower extremity ulcers in patients with foot ulcer from two setting. Diabetes care 1: 157-162.
6. Alcacer-Pitarch B, Buch MH, Gray J, Denton CP, Herrick A, et al. (2012) Pressure and pain in scleroderma an evaluation of simple intervention (PISCES): randomised controlled trial protocol. BMC Musculoskelet Disord 13: 11.
7. Crawford F, Inkster M, Kleijnen J, Fahey T (2007) Predicting foot ulcers in patients with diabetes: En systematisk gennemgang og meta-analyse. QJM 100: 65-86.
8. Reidy ME, Steen V, Nicholas J (1992) Lower extremity amputation in scleroderma. Arch Phys Med Rehabil 73: 811-813.
9. Chathra N, Bhat RM (2017) Corn in scleroderma. Indian Dermatol Online J 8: 49-50.
10. van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, et al. (2013) 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 65: 2737-2747.
11. LeRoy EC, Medsger TA Jr. (2001) Criteria for the classification of early systemic sclerosis. J Rheumatol 28: 1573-1576.
12. Singh D, Bentley G, Trevino SG (1996) Callosities, corns, and calluses Callosities, corns, and calluses. BMJ 312: 1403-1406.
14. Freeman DB (2002) Corns and Calluses Resulting from Mechanical Hyperkeratosis. Am Fam Physician 11: 2277-2280.
16. Korn JH, Mayes M, Matucci Cerinic M, Rainisio M, Pope J, et al. (2004) Digital ulcers in systemic sclerosis: prevention by treatment withbosentan, an oral endothelin receptor antagonist. Arthritis Rheum 50: 3985-3993.
17. Sjogren RW (1994) Gastrointestinale motilitetsforstyrrelser i sclerodermi. Arthritis Rheum 37: 1265-1282.
19. Schumacher HR Jr. (1973) Ledinvolvering ved progressiv systemisk sklerose (sclerodermi): en lys- og elektronmikroskopisk undersøgelse af synovialmembran og -væske. Am J Clin Pathol 60: 593-600.
21. Elhai M, Guerini H, Bazeli R, Avouac J, Freire V, et al. (2012) Ultrasonographic hand features in systemic sclerosis and correlates with clinical, biologic, and radiographic findings. Arthritis Care Res 8: 1244-1249.
22. Byers RJ, Marshall DA, A J Freemont AJ (1997) Pericardial involvement in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 56: 393-394.
23. Herrick AL, Heaney M, Hollis S, Jayson MI (1994) Anticardiolipin, anticentromere og anti-Scl-70 antistoffer hos patienter med systemisk sklerose og alvorlig digital iskæmi. Ann Rheum Dis 53: 540-542.