– Behandl en ikke-forskudt skaftfraktur på den femte metatarsal konservativt med 6 til 8 ugers immobilisering med en beskyttende ortose. B
– Mistænk en navicularfraktur hos patienter, der beskriver en gradvis indsættende, vag, dorsal midtfodssmerte i forbindelse med sportsaktivitet. C
– Bestil magnetisk resonansbilleddannelse, når du har mistanke om osteochondritis dissecans, da røntgenbilleder er ufølsomme til identifikation af disse læsioner. C
Anbefalingsstyrke (SOR)
A Patientorienteret evidens af god kvalitet
B Inkonsistent eller patientorienteret evidens af begrænset kvalitet
C Konsensus, sædvanlig praksis, udtalelse, sygdomsorienteret evidens, case-serier
Ankelforstuvning, en af de mere almindelige skader, som læger i primærsektoren vurderer, håndteres normalt med konservativ behandling. Ikke sjældent diagnosticeres en lateral ankelforstuvning imidlertid uden hensyntagen til en bredere differentialdiagnose.
Det bidrager til problemet, at den kliniske præsentation af nogle frakturer og seneskader ligner den kliniske præsentation af en rutinemæssig forstuvning. I nogle tilfælde ligner skadesmekanismen – forstuvninger er normalt forårsaget af overdreven inversion af anklen på en plantar-fleksibel fod – også hinanden. Desuden udelades eller fejlfortolkes røntgenbilleder ofte.
På de følgende sider fremhæver vi 4 hyppigt fejldiagnosticerede skader: femte metatarsalfrakturer, navicularfrakturer, talaromalskader og skader på peroneussenen. Disse skader bør indgå i differentialdiagnosen ved en akut ankelskade – eller en subakut fod- eller ankelskade, der ikke reagerer som forventet. Hurtig genkendelse og passende behandling giver optimale resultater. Når fod- og ankelfrakturer og seneskader fejldiagnosticeres (eller simpelthen overses) og ikke får tilstrækkelig behandling, kan det medføre langvarig sygelighed, herunder hyppige genindgreb og invaliditet.1
Er røntgenbilleder nødvendige? Vend dig til Ottawa-reglerne
Ankelforstuvninger repræsenterer en afbrydelse i et ledbånd, der støtter et led, og resulterer i smerte, ødem og ekchymose, og påvirker ofte patientens evne til at bære vægt. Mens ukomplicerede forstuvninger generelt heler med konservativ behandling, kan andre almindelige fod- og ankelskader kræve en anden tilgang.
Ottawa-fod- og ankelreglerne er en evidensbaseret vejledning i brugen af indledende røntgenbilleder efter akut ankelskade (TABEL 1).2-4 Smerte – nær malleoli (for anklen) eller i mellemfoden – er det vigtigste kriterium, men røntgenbilleder anbefales kun, hvis mindst ét andet specificeret kriterium også er opfyldt. Med en sensitivitet på næsten 100 % har reglerne vist sig at udelukke og diagnosticere ankel- og mellemfodsfrakturer hos børn >5 år og voksne på pålidelig vis.2,5
Tabel 1
Ottawa ankel- og fodregler2-4
Ankel
Røntgenbilleder er kun påkrævet, hvis patienten har smerter nær malleolus og et eller flere af følgende forhold:
- Sårbarhed langs de distale 6 cm af tibias bagkant eller spidsen af den mediale malleolus
- Sårbarhed langs de distale 6 cm af fibulaens bagkant eller spidsen af den laterale malleolus
- Udygtighed til at bære vægt i 4 skridt, både umiddelbart efter skaden og på skadestuen
Fod
Røntgenbilleder er kun påkrævet, hvis patienten har smerter i mellemfoden og en eller flere af følgende:
- Ømhed i knoglen ved basen af den femte metatarsal
- Ømhed i knoglen ved naviculærknoglen
- Udygtighed til at bære vægt i 4 skridt, både umiddelbart efter skaden og på skadestuen
Femte metatarsalfrakturer overses let
Skademekanismen for en femte metatarsalfraktur svarer ofte til den for en lateral ankelforstuvning. Desuden kan isolerede ankelrøntgenbilleder muligvis ikke vurdere den femte metatarsal tilstrækkeligt, hvilket øger risikoen for fejldiagnosticering6.
3 typer af femte metatarsalfrakturer
Femte metatarsalfrakturer involverer en af følgende:
- en avulsionsfraktur, forårsaget af træk af den plantære aponeurose og peroneus brevis-senen ved knoglens tuberositet
- en Jonesfraktur, ved basen af fjerde og femte metatarsal (FIGUR 1)
- en skaftfraktur, distalt for det femte metatarsalled i den proximale diaphysen.6-8
FIGUR 1
Jonesfrakturer heler langsomt
Denne 50-årige patient præsenterede sig med smerter og hævelse i anklen og den laterale fod kort efter en inverteret ankelskade. Et røntgenbillede (A) taget på det tidspunkt afslører en Jones-fraktur. Det andet røntgenbillede (B) blev taget 6 uger senere, efter fortsat immobilisering uden vægtbæring. Tre måneder efter skaden (C) var patienten klinisk asymptomatisk.
Mens avulsionsfrakturer generelt er resultatet af en inverteret ankelskade, er Jones-frakturer normalt forårsaget af en stor adduktiv kraft, der påføres forfoden på en plantar-fleksibel ankel.6 Skæftefrakturer, også kendt som diaphysære stressfrakturer, er overbelastningsskader fra kronisk overbelastning, normalt efter en pludselig stigning i løb eller gang.9