Hyperthyreose – tilbage til det grundlæggende

Enkle sandheder er vigtige i klinisk praksis.

Udgave: April 2009

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Modtag en e-mail, når nye artikler er lagt ud på

Angiv din e-mailadresse for at modtage en e-mail, når nye artikler er lagt ud på .

Tilmeld

TILFØJT TIL EMAIL ALERTS

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når der offentliggøres nyt indhold.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når der offentliggøres nyt indhold.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio

Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
Back to Healio

En 24-årig asiatisk kvinde præsenterede sig for en indledende evaluering afhyperthyroidisme. Hun havde bemærket en kort hovedpine en uge før hun kom til mig.

En kollega på hendes kontor, som også arbejdede sort på et urologisk laboratorium, opfordrede hende til at få tjekket sine prøver. En test af skjoldbruskkirtelstimulerende hormon, som blev udført af denne kollega, viste sig at være lav.

Ronald Tamler

Patienten benægtede varme- eller kuldeintolerance, forstoppelse, diarré, ødemer, hårtab, ængstelse, overdreven energi eller libido, rysten, uregelmæssig menstruation, dysfagi, ømhed i skjoldbruskkirtlen, oftalmologiske symptomer, hjertebanken eller svedtendens. Hun rapporterede et halvt forsætligt vægttab på 8 kg i løbet af det seneste år med normal appetit og morgentræthed.

Patienten tog ikke nogen medicin eller kosttilskud.Relevante laboratorier viste en TSH på 0,008 på urologilaboratoriet. Familieanamnese var negativ for skjoldbruskkirtel eller andre hormonelle abnormiteter. Patienten røg ikke, drak ikke alkohol og brugte ikke rekreative stoffer, og han arbejdede som kontorchef. lægeassistentens vitale værdier viste et blodtryk på 114 mm Hg/70 mm Hg, puls 68, højde 5′ 5″, vægt 135 lb.

Den relevante undersøgelse viste, at skjoldbruskkirtlen var positiv for en støj og forstørret til to til tre gange dens normale størrelse. Den var blød og ikke øm.Konstitutionel: ingen akut lidelse, veludviklet/velernæret. Hendes øjne var ubeskrivelige; der var ingen øjenlåg.

Undersøgelse med exophthalmometer var ubemærket for en ung asiatisk kvinde. kardiovaskulær evaluering viste normal s1, s2, regelmæssig rytme, ingen mumler, norubs og ingen galopper. Respiratorisk evaluering viste klar til auskultationbilateralt. Hun havde ingen perifere ødemer og ingen erytem/ømhed. Herneurologisk undersøgelse viste, at hun var opmærksom, vågen og orienteret gange tre (AA&Ox 3), dybe senereflekser (DTR) ikke forøget og ingen tremor, normal styrke.

Ud over at bestille thyroideafunktionstest på dit eget laboratorium, hvilken af disse muligheder ville være det næste bedste skridt til at hjælpe denne patient?

A. Beroligelse og reevaluering om seks måneder.

B. Gentagelse af måling af vitale tegn af lægen.

C. Recept på methimazol, 40 mg dagligt.

D. Ultralydsscanning af skjoldbruskkirtlen.

E. Henvisning til operation af skjoldbruskkirtlen.

DISKUSSION AF CASE:

Dette er en ung kvinde, der præsenterede sig med en struma og hvad der syntes at være et meget mildt, gradvist forsætligt vægttab, normalt BMI og et undertrykt TSH fra en tvivlsom kilde. Hyperthyroidisme må være den første diagnose, der falder mig ind.

En ultralydsundersøgelse af strumaen kunne vise forstørrede blodkar, men det ville ikke nødvendigvis indebære over- eller underproduktion af skjoldbruskkirtelhormon og ville ikke definere den underliggende patologi (mulighed D). På samme måde bør den egentlige årsag klarlægges, før en patient behandles med methimazol (mulighed C) eller henvises til skjoldbruskkirteloperation (mulighed E), som er en almindelig behandlingsform for Graves’ sygdom i Europa – det ville være forkert at behandle hende, hvis hun var euthyroid, eller at operere hende, hvis hun havde skjoldbruskkirtelbetændelse.

På den anden side kan det at nøjes med at give beroligelse og revurdere patienten om et par måneder (mulighed A) undervurdere den faktiske alvor af denne patients tilstand. Den vigtigste opgave er at forebygge “dårligdomme”, i dette tilfælde kardiovaskulære komplikationer som følge af potentiel hyperthyreoidisme. Jeg fandt det mærkeligt, at denne patient skulle have en hjertefrekvens i 60’erne. Jeg målte igen (i hvile, med en rolig patient), og den var 116 bpm. Jeg målte igen (denne gang efter at patienten havde rejst sig fra undersøgelsesbordet), og den var 132 bpm. Under resten af interviewet faldt patientens puls aldrig under 100 bpm. Min første handling var derfor, selv før jeg foretog skjoldbruskkirtelfunktionsprøver, at ordinere en betablokkere og instruere patienten i at måle sin egen puls.

Moralen er, at man bør verificere vitale værdier, især under forhold, hvor de spiller en kritisk rolle (svar B). Interessant nok havde hun niveauer for frit T4, samlet T3 og TSH-receptorantistoffer, der var “off the charts”, dvs. større end det rapporterede interval for vores laboratorium og en skjoldbruskkirteloptagelse på 70 %. Hun har det i øjeblikket meget bedre med methimazol og atenolol. Hvad angår hendes kollega, der arbejder sort, er han vendt tilbage til at lave PSA-værdier om natten.

Ronald Tamler, MD, PhD, MBA, er assisterende professor i afdelingen for endokrinologi ved Mount Sinai School of Medicine, N.Y.