Hvor lang tid bør der gå, før patienterne vender tilbage til krævende aktivitet efter reparation af en massiv rotator cuff-ruptur?

15. marts 2018

2 min læsning

Udgave: Af Jay D. Keener, MD

Klik her for at læse forsidehistorien “Bredt armamentarium stadig nødvendigt for at behandle massive manchetrevner”.

Mindst 6 måneders forsinkelse

Massive rotatormanchettedannelser defineres typisk som en ruptur af mindst to af de fire rotatormanchettesener og/eller en retraktion væk fra fastgørelsesstedet på 5 cm eller mere. Derfor accepteres disse generelt som mere udfordrende reparationer med længere genopretning. Seneheling til knogle tager biologisk set 3 måneder. Styrketræning begynder typisk først efter dette tidspunkt, og det kan derfor tage op til 1 år at opnå maksimal genopretning af styrke. Vi skal gå forsigtigt frem ved genoptræning af massive reparationer, da disse reparationer er forbundet med den største risiko for enten reruptur eller manglende heling. Metaanalyser viser, at den samlede genrivningsrate for alle rotatorcuff-reparationer er ca. 26 %; når massive reparationer isoleres, rapporterer nogle undersøgelser dog om en ikke-helingsrate på op til 91 %. Selv om mange faktorer er vigtige for at forudsige, hvilke rotatormanchetrevner der ikke vil heles, er revnenes størrelse af afgørende betydning. Flere undersøgelser har vist, at selv om mange reparationer ikke heler, er de kliniske resultater stadig gode. Det er imidlertid blevet vist, at skulderstyrken er bedre, hvis reparationen heler, og derfor bør man gøre alt for at sikre heling. Flere veludførte undersøgelser har vist, at rotatorcuff-reparationer er mest sårbare over for ny rift eller manglende heling i de første 6 måneder efter reparationen. Når man tager alle disse faktorer i betragtning, vil det derfor være klogt at vente med at vende tilbage til krævende aktivitet, indtil der er gået mindst 6 måneder. Det er dog endnu klogere at begynde at lette på fuld aktivitet efter 6 måneder med et mål om fuld tilbagevenden mellem 6 måneder og 1 år efter operationen.

Julie Bishop, MD, er direktør for afdelingen for skulderkirurgi på Ohio State University Wexner Medical Center i Columbus, Ohio.
Oplysning: Bishop rapporterer ingen relevante finansielle oplysninger.

Udviklet tidsplan for heling ukendt

Tidsplanen for tilbagevenden til fuld fysisk aktivitet efter rotatorcuff-reparation er et særligt relevant emne i betragtning af nogle patienters aktive karakter og ønsket om at vende tilbage til fulde fritids- og erhvervsmæssige krav. Disse ønsker kombineret med den uforudsigelige heling af massive rotatormanchetrætheder gør rådgivning af patienter efter rotatorreparation til en udfordring på mange niveauer.

Den præcise tidslinje for moden heling af rotatormanchetten hos mennesker er stort set ukendt. Undersøgelser på store dyr tyder på, at et rimeligt helingsrespons indtræder efter 12 til 16 uger, selv om senen fortsat er uorganiseret på disse tidspunkter. Klinisk forskning tyder på, at en skånsom styrkelse af rotatorcuffen er sikker ved 3 måneder for rutinemæssige reparationer. Mange kirurger anbefaler dog en forsinket styrkelse efter 4 måneder ved store til massive revner, hvilket giver mulighed for en mere moden helingsreaktion. Selv om succesen af traditionel genoptræning ved standardreparationer er blevet godt undersøgt, er de potentielle fordele ved forsinket genoptræning ved tårer med større risiko stort set ukendt. Man mener generelt, at det er nødvendigt med 6 til 8 ugers dedikeret styrkelse af rotatormanchetten, før man genoptager tungere løft og normale gymnastikrelaterede aktiviteter.

Det er blevet vist, at størstedelen af de fornyede revner efter reparation af manchetten sker i de første 6 måneder efter operationen, og at tilbagevendende revner, der opstår mere end 1 år efter en vellykket heling, er usædvanlige. Der er en kendt risiko for tilbagevendende revner ved massive revner, som generelt varierer fra 25 % til 40 % afhængigt af patientens alder og reparationskonstruktion. Når man tager hensyn til den relativt høje risiko for gentagne rifter i disse revner kombineret med den “normale” helingstidsplan, er det tilrådeligt at udskyde tilbagevenden til krævende aktiviteter i mindst 6 måneder efter operationen, muligvis længere. Progressionshastigheden og de endelige begrænsninger for disse patienter skal individualiseres på grundlag af fremskridt i rehabiliteringen og tilbagevenden af manchetstyrken.

Jay D. Keener, MD, er lektor, chef for skulder- og albuetjenesten og leder af stipendier i afdelingen for ortopædisk kirurgi på Washington University i St. Louis.
Oplysning: Keener oplyser, at han har modtaget et tilskud fra NIH.