Fundet af en tilfældig nyreforandring kan medføre angst og usikkerhed for patienten og dennes behandler og give anledning til bekymring om betydningen og den umiddelbare og fremtidige behandling.
Post mortem-undersøgelser tyder på, at mindst 50 % af alle mennesker har mindst én nyreafvigelse,1 så det er derfor ikke overraskende, at der ofte rapporteres om abnormiteter på nyrebilleder. I primærsektoren er abdominal ultralyd den mest almindelige måde at afbilde nyrerne på, og dette er fokus i denne artikel.
Præsentation
Nyrerne kan afbildes under enhver abdominal ultralydsscanning. Patienterne kan have præsenteret sig med symptomer, der ofte ikke har noget med nyrerne at gøre. Smerter i højre øvre kvadrant, unormale leverfunktionstest eller uspecifikke smerter i lænden er almindelige årsager til at anmode om abdominal ultralydsundersøgelse. Tilfældige abnormiteter kan også påvises ved scanninger rettet mod nyrerne, f.eks. i forbindelse med undersøgelse af en ny diagnose af kronisk nyresygdom. Alternativt kan en scanning være blevet foretaget af helt uvedkommende årsager, f.eks. obstetrisk ultralyd.
Hvilke abnormiteter kan der findes?
De hyppigste abnormiteter i nyrerne, der påvises ved ultralyd, omfatter:
- Nyrecyster.
- Solid nyremasse.
- Diskrepans i nyrernes størrelse.
- Solitær nyre.
- Afvigende omrids af nyrerne eller uregelmæssighed i cortikaltykkelsen.
- Nyresten eller anden formodet forkalkning.
- Hydronefrose.
- Duplex nyre.
Ignorér
Renalcyster er almindelige og er bilaterale hos 9 % af personer over 70 år.2 Ultralyd er en pålidelig modalitet til visualisering af de fleste nyrecyster. Simple cyster har et karakteristisk udseende og er benigne. Den indberettende kliniker vil tilføje yderligere kommentarer, hvis der er tvivl om cysteens art. Generelt vil et enkelt tyndt septum eller et lille område med forkalkning i cystens væg ikke ændre formodningen om benignitet, og der er ikke behov for opfølgning. Der vil være behov for yderligere billeddannelse ved mere komplekse cyster, men dette bør fremgå klart af ultralydsrapporten. Multiple cyster er mere almindelige med stigende alder, men kan give anledning til diagnostisk forvirring i forbindelse med en række multi-cystiske nyresygdomme. Den mest almindelige af disse er autosomal dominant polycystisk nyresygdom. Patientens alder og familiehistorie skal tages i betragtning for at undgå at overse denne diagnose (tabel 1).
Angiomyolipomer (AML) er godartede tumorer, som kan identificeres ved ultralyd. De fleste indeholder fedtelementer. Selv om fedtholdige AML kan have et typisk udseende, er ultralyd mindre pålideligt end andre billeddannelsesmodaliteter, og bekræftelse med CT eller MRT kan anbefales. En praktisk fremgangsmåde er at foretage yderligere billeddannelse, hvis læsionen ikke har et typisk ultralydsudseende eller er 1 cm eller større i størrelse. Der vil ofte blive givet en anbefaling i radiologens rapport. Hvis diagnosen AML er blevet bekræftet, er solitære små læsioner (<1 cm) ikke klinisk betydningsfulde,3 forudsat at der ikke er nogen familiehistorie eller kliniske træk af tuberøs sklerose.4
Større AML kan kræve opfølgning, da læsioner større end 4 cm har en øget risiko for spontan blødning og kræver indgreb.
Duplex uretre er til stede i 1 % af befolkningen,5 selv om mange ikke vil blive visualiseret ved ultralyd. De fleste er asymptomatiske og uden klinisk betydning. I mangel af dilatation af en del af opsamlingssystemet eller symptomer, såsom tilbagevendende urinvejsinfektion, kræver de normalt ikke yderligere undersøgelse.
Irregularitet i nyreomridset kan være relateret til føtal lobulation, som er en normal variant. Ardannelse med uregelmæssig udtynding af renal cortex tyder imidlertid på betydelig patologi. Hos yngre patienter er dette oftest forbundet med refluksnefropati og deraf følgende kronisk pyelonefritis. Hos ældre patienter bør man overveje fokal nyreinfarkt, især i forbindelse med atrieflimren.
| Alder 15-29 | 30-59 | ≥60 | |
|---|---|---|---|
|
Kendt APKD1-gen |
≥2 cyster i alt |
≥2 cyster i hver nyre |
≥4 cyster i hver nyre |
|
Age 15-39 |
≥60 |
||
|
Ukendt genotype |
≥3 cyster i alt |
≥2 cyster i hver nyre |
≥4 cyster i hver nyre |
Tabel 1
Monitor
Normale nyrer har en længde på 10-14 cm. En længdeforskel på ≥2 cm på ultralyd betragtes som unormal.6 En mindre afvigelse kan betragtes som værende inden for grænserne for normal variation. Årsager til en betydelig forskel i nyrestørrelse kan omfatte medfødt nyreledsdysplasi, kronisk pyelonefritis sekundært til refluks og opstigende infektion i barndommen, nyreinfarkt eller unilateral nyretarmsstenose eller okklusion. Kompenserende hypertrofi af den kontralaterale nyre indebærer, at abnormiteten i den mindre nyre er opstået tidligt i livet, oftest som følge af unilateral nyrelyddysplasi. Hvis personen er asymptomatisk, normotensiv, har normal nyrefunktion (eGFR), en negativ blodprøve i urinen og et normalt albumin/kreatinin-forhold (ACR), er det hensigtsmæssigt at foretage overvågning i primærsektoren med årligt blodtryk, eGFR og ACR i urinen. Hvis diagnosen er usikker, eller hvis der er tegn på nyresygdom, kan det være mere hensigtsmæssigt at henvise til sekundær pleje.
Solitær nyre (unilateral nyreagenese) har en forekomst på ca. én ud af 1.000.7 Konsekvenserne for overvågning er de samme som for dysplasi.
Det tilfældige fund af nyresten i periferien af det opsamlende system bør føre til en undersøgelse af risikofaktorer for stendannelse, herunder familiehistorie, kostfaktorer, væskeindtagelse og en metabolisk stenscreening. Der bør tages stilling til modificerbare risikofaktorer.
Renalsten i nyrebækkenet (herunder hjortehornskalk) eller ureter bør føre til henvisning til en urolog med henblik på mere aktiv intervention.
Referér
Komplekse cyster kan være maligne og kræver henvisning til yderligere udredning. Dette bør fremgå af en ultralydsrapport.
De fleste ikke-fede solide nyrelæsioner er nyrecellecarcinomer. Et tilfældigt fund på en scanning udført af andre årsager er nu den mest almindelige måde at præsentere nyrekræft på.
Alle sådanne læsioner bør henvises til yderligere vurdering ved hjælp af en kræfthenvisningsvej, medmindre der er gode grunde til at tro, at en konservativ tilgang ville være mere hensigtsmæssig. Dette kan være tilfældet i tilfælde af omfattende komorbiditet eller en kort forventet levetid.
Fundet af en ensidig eller bilateral hydronefrose rejser muligheden for obstruktion af nyrekanalerne et eller andet sted mellem bækken-ureterovergangen og urethra. Hydronefrose overdiagnosticeres imidlertid ofte ved ultralyd af to hovedårsager. For det første er der en manglende erkendelse af den mindre grad af pelvialcyceal distension, som er normal hos en velhydreret patient, og den hyppige fejlkendelse af en normal anatomisk variant, det extrarenale bækken. For det andet fejlidentificeres godartede parapelvinscyster som dilaterede calyces. En erfaren sonograf eller en second opinion kan normalt skelne mellem disse situationer, men det vil undertiden være nødvendigt med yderligere undersøgelser for at bekræfte, at der ikke er nogen væsentlig patologi.
Egte hydronefrose fører til to vigtige spørgsmål. For det første, er nyrefunktionen normal? Bilateral obstruktion eller unilateral obstruktion af en enkelt fungerende nyre vil føre til alvorlig nyresvigt og kræver en hurtig vurdering. For det andet, hvad er årsagen til obstruktionen? Mens blæreudløbsobstruktion som følge af benign prostatahyperplasi er den hyppigste årsag til obstruktiv uropati, er maligniteter, der er intrinsiske i urinvejene (carcinom i prostata, blære, ureter eller nyrebækken) eller extrinsiske i urinvejene (carcinom i cervix , rectum, retroperitonealt lymfom og retroperitoneale metastaser) også en overvejelse, der kræver hurtig undersøgelse og udelukkelse.
Primær retroperitoneal fibrose er en sjælden, men behandlelig årsag til nyresvigt som følge af bilateral ureterobstruktion. De fleste patienter med hydronefrose har derfor brug for akut henvisning til sekundær pleje.
Dr Colin Jones er konsulent i nyrelæge og Dr Niall Warnock er konsulent i radiologi ved York Teaching Hospital NHS Foundation Trust
- Mazziotti S, Cicero G, D’Angelo T et al. Imaging and Management of Incidental Renal Lesions. Biomed Res Int 2017 doi: 10.1155/2017/1854027
- Ravine D, Gibson R, Donlan J et al. An Ultrasound Renal Cyst Prevalence Survey (En ultralydsundersøgelse af nyrecysteprævalens): Specificitetsdata for arvelige nyrecystiske sygdomme. American Journal of Kidney Disease 1993;22:803-7
- Itani M, Pandya A, Bude R. Sonografisk identificerede ekkogene nyremasser på op til 1 cm i størrelse er så sjældent maligne, at de sikkert kan ignoreres. Journal of Ultrasound Medicine 2016;35:323-8
- Tuberøs sklerose nhs.uk/conditions/tuberous-sclerosis/symptoms/
- Doery A, Ang E, Ditchfield, M. Duplex nyre: Ikke bare en hængende lilje. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 2015;59;149-53
- Al Kabbani A, Knipe H. Radiopaedia: Kidneys. radiopaedia.org/articles/kidneys?lang=gb
- Shapiro E, Goldfarb D, Ritchey M. The congenital and acquired solitary kidney. Reviews in Urology 2003;5:2-8
- Belibi F, Edelstein C. Unified Ultrasonographic Diagnostic Criteria for Polycystic Kidney Disease. Journal of American Society of Nephrology 2009;20:1:6-8