Præsident George H. W. Bushs præsidentskab sluttede i januar 1993. Resultaterne af hans første periode omfattede ikke en omfattende reform af sundhedsvæsenet, men hvad nu hvis han var blevet genvalgt? Hans nylige død gav de af os, der arbejdede for ham, mulighed for at overveje dette spørgsmål.
President Bush formulerede den sundhedspolitiske debat som omkostningsbegrænsning først og adgang dernæst. Han gav udtryk for denne holdning i sin tale om Unionens tilstand i 1992 og erklærede, at “de amerikanske sundhedsudgifter er eksploderet”, og at “vi simpelthen ikke har råd til det”. Han fortsatte med at præsentere sit forslag til at udvide adgangen, som var centreret om et nyt skattefradrag for at hjælpe amerikanere med lav indkomst med at købe en sygeforsikring.
Denne offentlige udtalelse afspejlede den sundhedspolitiske debat inden for hans administration. Hans indsættelsestale, hvor han sagde: “Vi har mere vilje end tegnebog”, var et forvarsel om denne debat. Enhver, der overvejede de store sundhedspolitiske spørgsmål, vidste, at svarene var vanvittigt dyre. Ethvert forslag om at hjælpe flere amerikanere med at få en sygesikring ville være en taber-taber. Den ene side ville være sikker på at angribe det som “utilstrækkeligt”. Og der var ingen anden side. De, der støtter finanspolitisk tilbageholdenhed, når frem til deres holdning af nødvendighed, ikke af begejstring. I politik står man ikke altid over for den dagsorden, man selv har valgt.
En præsident kan flytte emner over på den nationale dagsorden. Men præsidenter kan også komme til at stå over for emner, som ikke er på et tidspunkt, som de selv har valgt. Og sådan var det med sundhedspleje og Bush-regeringen.
Snart efter State of the Union-talen i 1992 offentliggjorde Bush-administrationen et 94-siders dokument med titlen “The President’s Comprehensive Health Reform Program” (Præsidentens omfattende sundhedsreformprogram). Præsidentens budgetchef, Richard G. Darman, indså, at enhver ny sundhedsplan forventedes at være “omfattende”. For at opfylde definitionen skulle en plan sige noget væsentligt (en udefineret standard) om adgang. I stedet for at anfægte denne betegnelse søgte Darman at udvide begrebet “omfattende”. Han sagde, at administrationen skulle tilbyde en plan, som ikke kunne afvises, fordi den ikke var “omfattende”, men som ville fremme tanken om, at en begrænsning af de stigende sundhedsudgifter skal gå hånd i hånd med en øget adgang.
Bush-administrationens omfattende plan begyndte med principper. For det første skulle man målrette sig mod dem, der havde mest brug for hjælp. Det betød et fast skattefradrag for amerikanere med lav indkomst, der ikke var dækket af Medicaid. Kreditbeløbet ville falde for personer over fattigdomsgrænsen, og dem i mellemindkomstgruppen ville få et fradrag. Dernæst fulgte omkostningsbegrænsende foranstaltninger. Disse omfattede en indsats for at fremme koordineret pleje, forbyde statsligt pålagte ydelseslove, påvirke retssystemets tilgang til lægelige fejlbehandlinger og reformere betalingen i offentlige programmer. Programmet tildelte også ressourcer til forebyggelsesprogrammer og edb-baserede lægejournalsystemer – initiativer, der understregede, hvordan forbedret sundhed kunne begrænse omkostningerne.
Anvendelsen af et skattefradrag som en politisk løftestang til at udvide adgangen var et udsagn om både politik og politik. Denne tilgang bekræftede administrationens forpligtelse til at bruge statslige ressourcer til at hjælpe folk med at købe sygeforsikring på det private marked. Men den tilbød også et alternativ til Medicare-for-alle eller play-or-pay-mandater – politiske redskaber, der figurerede i planer, der var blevet tilbudt som en “omfattende” reform.
Hvis Bush var blevet genvalgt, ville hans forslag til sundhedsreform fra 1992 have udgjort et udgangspunkt for lovgivningsprocessen. Demokraterne mistede pladser i Repræsentanternes Hus i 1992, men med deres 258 pladser lå de stadig langt over de 219 pladser, der kræves for at opnå flertal. I Senatet mistede demokraterne et sæde, men havde stadig 56. Selv hvis Bush var blevet genvalgt, ville han fortsat have stået over for en kongres med et demokratisk flertal.
Som præsident, der stod over for en kongres med et flertal fra det modsatte politiske parti, havde Bush to kilder til indflydelse. Han kunne sætte en dagsorden og opfordre Kongressen til at handle, og han kunne underskrive eller nedlægge veto mod enhver lovgivning, der kom på hans bord. De to vigtigste lovgivningsmæssige resultater i hans første embedsperiode var ændringer af Clean Air Act og Americans with Disabilities Act. I begge tilfælde havde han fastsat parametrene for acceptabel lovgivning og givet kongresmedlemmerne en målestok, der fortalte dem, hvad han ville og ikke ville underskrive som lov.
Med Budget Enforcement Act of 1990 blev der indført “pay-as-you-go”-regler for at binde kongressens udgifter. Disse regler ville sikre, at enhver ny lovgivning om sundhedspleje ikke ville øge det føderale underskud. Sundhedsreformen ville have bevist, at denne aftale havde haft en effekt. Et mere betydningsfuldt begrænsende princip ville have været administrationens insisteren på, at en “omfattende reform” skulle finansieres inden for rammerne af det eksisterende føderale engagement i sundhedsvæsenet. Leverandørerne ville have opfattet disse programeffektiviteter som “nedskæringer” og var vant til at føre budgetkrig.
Bush-administrationens plan ville have mødt modstand på flere fronter. Arbejdsgivere, fagforeninger og sundhedsforsikringsselskaber ville have gjort indsigelse mod en ændring i skattelovens behandling af arbejdsgiverudbudte sundhedsforsikringer. Demokraterne i kongressen ville i mellemtiden have beklaget utilstrækkeligheden af administrationens foreslåede skattefradrag. Administrationen ville have svaret ved at spørge, hvor meget strammere disse kongresmedlemmer var villige til at stramme skatteloftet for at betale for mere generøse skattefradrag.
Skatteloftet var planens mest betydningsfulde – og politisk mest udfordrende – foranstaltning til at udligne omkostningerne. Skatteloftet optrådte i det interne regneark, der understøttede Bushs forslag fra 1992, men det var et bevis på konceptet; ja, der var måder at betale for planen på. Allerede inden administrationen offentliggjorde sit forslag, slog republikanerne i kongressen tilbage. Repræsentant Willis Gradison (R-OH), den førende republikanske stemme i Repræsentanternes Hus i mange sundhedspolitiske spørgsmål, satte sig ned med Sam Skinner, stabschef i Det Hvide Hus, for at advare mod at fremsætte forslaget, hvilket udløste et “stop pressen”-øjeblik. Government Printing Office stoppede med at trykke budgetdokumentet, så der kunne udarbejdes en ny version, som ikke henviste til skatteloftet.
Sundhedsforhandlingerne i 1993 kunne have udspillet sig på en af to måder: Der kunne have været den slags forhandlinger, der forudsatte et “Rose Garden moment” (en underskrivelsesceremoni for den nye lov), eller der kunne ikke have været nogen aftale. Set i bakspejlet tyder det på, at resultatet “ingen aftale” var det mest sandsynlige. Sundhedspleje var et valgfrit emne for præsident Bush. Han havde ikke sat det på den nationale dagsorden. Han havde den demokraternes kongres at skyde skylden på, hvis de ikke kunne vedtage en lov, som han kunne underskrive.
Skatteloftet havde vist sig at være en politik med få venner uden for American Economic Association’s medlemskreds. Republikanere i Kongressen, som ikke kunne lide, hvad der skete med løftet om “ingen nye skatter” i budgetaftalen fra 1990, ville sandsynligvis have været skeptiske. Loftet ville have haft en uforholdsmæssig stor indvirkning på dem, der boede i forstæderne, som var repræsenteret af republikanere som Gradison. Det var to ting, der talte imod.
Og hvad med demokraterne i kongressen? De, der mest ønskede at øge adgangen, ville have været mindst begejstrede for en skattekreditbaseret ordning. De ønskede “Medicare for all” eller “play or pay”, begge tilgange, som præsident Bush gjorde det klart, at han ikke ville underskrive. For mange demokrater ville fagforeningsmodstanden have gjort et skatteloft svært at sluge.
Et muligt kompromis ville have været at fastsætte skatten, så kun de dyreste ordninger kunne mærke en effekt. Det ville have reduceret både den politiske smerte i forbindelse med forslaget og det beløb, der var til rådighed til at betale for at udvide adgangen. En anden vej til rosengården ville have været at erkende, at en “omfattende” reform ikke var politisk realistisk, og at man nøjedes med en trinvis reform. Henry Waxman (D-CA), formand for et sundhedsunderudvalg i Repræsentanternes Hus, havde med succes udnyttet denne fremgangsmåde til at udvide antallet af personer, der var dækket af statslige Medicaid-programmer. Han kunne uden tvivl have foreslået en Medicaid-udvidelse.
Uanset resultatet ville Bush-regeringens forsøg på at gennemføre en sundhedsreform have vist, hvor svært det er at udvide adgangen ved at omlægge de beløb, som den føderale regering allerede afsætter til sundhedsvæsenet. Det er meget lettere at øge adgangen, når processen er additiv i stedet for en nulsum. En additiv proces udvider skattegrundlaget eller hæver satserne. En sådan tilgang ville kun have været politisk mulig, hvis republikanerne havde været på sidelinjen, som de var det i de første to år af Clinton- og Obama-administrationerne, da demokraterne kontrollerede præsidentembedet og begge sider af Capitol Hill.
Bush-administrationen sluttede måske nok i 1993, men dens påstand om, at en “omfattende” reform kræver, at man både tager fat på omkostningerne og udvider adgangen, blev hængende i den politiske diskurs. Der var mange grunde til, at Clinton-administrationen ikke opnåede et “Rose Garden moment” for sundhedsreformen, og kompleksiteten af omkostningskontrolmekanismerne var en af dem.
Den vigtigste effekt af en anden Bush-periode ville have været at holde republikanerne i kongressen inde i det sundhedspolitiske telt. De, der ikke godkendte præsident Bushs vilje til at samarbejde med Demokraterne i kongressen, kunne have brokket sig, hvilket sandsynligvis ville have reduceret antallet af republikanske stemmer til fordel for en eventuel endelig pakke.
Med en præsident fra deres eget parti stod det republikanerne i kongressen frit for at spille rollen som oppositionsparti. Det gjorde de med stor succes. Både Repræsentanternes Hus og Senatet svingede til republikansk kontrol ved valget i 1994, Repræsentanternes Hus for første gang i 40 år. Der skulle gå 14 år, før Huset, Senatet og Det Hvide Hus igen var i hænderne på et parti, der satte en “omfattende” sundhedsreform øverst på dagsordenen, og denne gang ville Demokraterne ikke spilde chancen.