LAS VEGAS – Eksperterne er uenige om, hvor aggressivt cervikal intraepithelial neoplasi grad 2 bør behandles, og om hvorvidt observation er en acceptabel mulighed, især i lavrisikopopulationer.
Cervikal intraepithelial neoplasi (CIN) er blevet betragtet som en præinvasiv tilstand, hvor gradvist højere grader er forbundet med en stigende risiko for kræft. Da de fleste CIN 1-læsioner går tilbage uden behandling, er det blevet foreslået, at CIN 2 også kan have begrænset potentiale til at udvikle sig til en mere invasiv sygdom.
“Målet med behandling af CIN er at forebygge kræft ved at eliminere læsioner med ægte malignt potentiale”, sagde Dr. Mark Spitzer på et møde i American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. “Og vi ønsker også at undgå unødvendig behandling af læsioner med ringe eller intet præmalignt potentiale.”
Dataene er blandede, sagde Dr. Spitzer fra New York University, New York. Nogle undersøgelser viser, at CIN 2 er en mellemliggende enhed, der ligger mellem CIN 1 og CIN 3 og har et vist præmalignt potentiale, om end ikke så stort som for CIN 3. Andre undersøgelser viser, at den er meget tættere på CIN 1 eller godartet sygdom, så den har ikke noget reelt præmalignt potentiale.
Det rejser spørgsmålet: “Er diagnosen CIN 2 en pålidelig eller reproducerbar diagnose?” Dr. Spitzer sagde.
Han påpegede, at nogle få undersøgelser har vurderet dette spørgsmål, og en af dem konkluderede, at interobservervariationen er rimelig til god for diagnosen af godartede tilstande, CIN 3 eller invasiv kræft, men dårlig for diagnosen af CIN 1 eller CIN 2. Der er også dårligere korrelation mellem kolposkopisk og histologisk diagnose med CIN 2 sammenlignet med CIN 1 og CIN 3.
“Problemet med CIN 2 er, at vi ikke rigtig ved, hvad det er”, sagde Dr. Spitzer. Ethvert system til klassificering af en intraepithelial læsion, hvor der er et læsionskontinuum, er i det væsentlige kunstigt. Et klassificeringssystem, der er baseret på lysmikroskopi, er genstand for inter- og intraobservatørvariationer i rapporteringen, og behandling af alle patienter med CIN 2 vil helt klart resultere i overbehandling af mange af dem.
Der er også et spørgsmål om alder, når man træffer beslutningen om at behandle livmoderhalslæsioner. CIN 2 hos unge er anderledes end hos voksne, forklarede han. Nogle foreløbige resultater viste, at efter 1 år var adfærden for CIN 2 hos unge den samme som for CIN 1.
“Hvis du er under 20 år, er risikoen for invasiv kræft nul”, sagde Dr. Spitzer. “Hvis du er i kohorten under 25 år, er det stadig virkelig meget lavt. Så det giver virkelig meget god mening ikke at behandle CIN 2 hos yngre patienter.”
Dr. Edward John Mayeaux Jr., der er lektor i familielægevidenskab og obstetrik og gynækologi ved Louisiana State University i Shreveport, var imidlertid uenig i antagelsen om, at CIN 2 ikke er en reel enhed. “Dette er blevet diskuteret før,” sagde han, “og dataene viser, at det er anderledes i sin progression og regressionspotentiale end CIN 1. Det har en biologisk aktivitet, der er forskellig fra både CIN 1 og CIN 3.
“Hos unge er det ofte forbigående, og risikoen for kræft er lille, og vores retningslinjer siger allerede, at observation i 1 år er acceptabel for unge med CIN 2,” sagde Dr. Mayeux.
Dr. Mayeaux påpegede også, at CIN 2 og 3 i USA håndteres på samme måde, primært fordi potentialet for progression er større end for CIN 1, og den pålidelige histologiske differentiering i CIN 2 og 3 er kun moderat.
Samlet set har CIN 3 en progression til kræft på omkring 12 %, men CIN 2 har en progression til kræft på omkring 5 %. Disse estimater varierer betydeligt, og på nuværende tidspunkt anbefaler de fleste forfattere, retningslinjer og faglige organisationer behandling af både CIN 2- og 3-læsioner.
“Vi har brug for en bedre måde at fortælle, hvem der vil udvikle sig, og det er jeg enig i”, sagde Dr. Mayeaux. “Forskellen i vores synspunkt er, at jeg ikke tror, at vi er nået dertil endnu. Og indtil vi når dertil, ved vi ikke, hvad disse ændringer vil betyde for patienternes resultater. Vi er stadig nødt til at behandle det, indtil vi når dertil.”
I betragtning af de nuværende variationer i udstyr og praksis og det større potentiale for CIN 2 til at udvikle sig sammenlignet med CIN 1, anbefaler Dr. Mayeaux ingen ændringer i de nuværende behandlingsprotokoller.
I sit svar påpegede Dr. Spitzer, at selv om der ikke er nogen tvivl om, at CIN 2 har et vist præmalignt potentiale, kan overbehandling med loop-elektrokirurgisk excisionsprocedure også have konsekvenser.