Hvad er årsagen til disse blålige knopper?

En 16-årig mand blev bragt til dermatologisk klinik af sin far for at få vurderet flere små blålige “bump”, som han først havde bemærket mindst 6 måneder tidligere på sit venstre håndled (Figur 1). Siden da havde han udviklet lignende læsioner på sin venstre hæl og højre læg (figur 2 og 3). Nogle af læsionerne synes at være vokset, og læsionerne på håndleddet var lejlighedsvis ømme, især ved aktivitet eller motion. Han benægtede ethvert nyligt traume på områderne, selv om han rapporterede, at han havde stukket sig i huden med blyanter flere år før præsentationen. Han benægtede imidlertid at have stukket i huden i de områder, hvor disse læsioner findes. Patienten havde en anamnese med Aspergers syndrom og oppositionel trodsforstyrrelse; han tog ingen medicin. Han benægtede, at han nogensinde har været på minocyclin. Fysisk undersøgelse var bemærkelsesværdig på grund af en klynge af 2-4 mm store, ikke-sårbare, ikke-blindende, blå/lilla pletter på venstre håndled, som syntes adskilt fra de underliggende kar. Der var to lignende 3 mm store læsioner på højre læg, og der var en 4 mm stor læsion på den laterale venstre hæl. Patienten benægtede alle gastrointestinale symptomer. Ingen andre familiemedlemmer havde lignende læsioner. Der blev foretaget en stansebiopsi på en af læsionerne på højre læg.

Hvad er din diagnose?

Skift til side 2 for svar og flere detaljer.

{{pagebreak}}

Diagnose: Glomulovenøs misdannelse

Glomulovenøse misdannelser (GVM’er), tidligere kendt som glomangiomer, betragtes som en variant af glomus tumor. De er sjældne og udgør ca. 10 % af alle glomustumorer.1-7 GVM’er kan klinisk set efterligne venøse misdannelser, men er histologisk set forskellige. De består af aggregater af blodkar, der er beklædt af glomusceller. De kan være familiære eller sporadiske. Familiære tilfælde viser autosomal dominant arvelighed og skyldes en mutation i glomulin-genet, som findes på kromosom 1p21-p22. Der er beskrevet flere andre mutationer.4

Klinisk præsentation
Mens solitære glomustumorer er placeret på hænder og fødder, har GVM’er en tendens til at være til stede på lemmerne og stammen (figur 1-4). De er også blevet fundet på ekstrakutane steder, herunder i mave-tarmkanalen (GI), mesenteriet, knogler, mediastinum, lunger, trachea, cervix og vagina.8-10 GVM’er kan yderligere klassificeres som disseminerede eller lokaliserede og kan enten præsentere sig som knuder eller plaques. Plaques er blålige til røde i farven, uden en central depression3; mens den lille subkutane nodulære form kan være blålig i farven eller ikke-pigmenteret.1 Læsionerne er normalt mindre end 1 cm.3 De fleste læsioner er ikke ømme, selv om nogle større læsioner kan være følsomme over for temperatur og tryk.4 Mens solitære glomustumorer oftest ses hos voksne, forekommer GVM’er normalt i barndommen eller ungdommen.1-7 Der er en lille mandlig overvægt.3 I ca. 60 % af tilfældene er der en positiv familiehistorie med lignende læsioner.3

Etiologi
GVM’er har tendens til at optræde i ikke-akral hud, hvor glomuslegemer normalt ikke findes. Det foreslås, at de stammer fra modificerede glatte muskelceller i glomuslegemer.6 De menes at opstå som følge af en medfødt defekt i glomulin-genet på kromosom 1p21-p22.4 Arveligheden er autosomalt dominerende med ufuldstændig penetrering og variabel ekspressivitet.7 En gennemgang af Parsons og kolleger3 viste, at 60 % af glomangiomtilfældene var familiære. GVMs menes at være misdannelser på grund af deres tidlige præsentation.10 Potentielle udløsende faktorer omfatter traumer og øgede østrogentilstande, såsom graviditet.3 Sjældne tilfælde af malign transformation og metastase af GVMs og ægte glomustumorer er blevet rapporteret.10

Diagnose
Den typiske histologiske præsentation omfatter uregelmæssigt formede, dilaterede vaskulære rum omgivet af et tyndt lag af glomusceller i dermis og subkutane lag.6,7 Karrene kan være hyaliniserede og tromboserede, og glomuscellerne fremstår små, kuboidale og lyserøde med afrundede kerner.3 Immunhistokemisk farvning kan være positiv for glatte muskelmarkører, herunder alfa glat muskelactin, h-caldesmon, HHF35 (pan-actin) og calponin.4 En immunfarvning med glat muskelmyosin tung kæde blev anvendt til at fremhæve cellerne i vores tilfælde. Histologisk bør man skelne fra de nært beslægtede entiteter. Glomus-tumorer er mere solide sammenlignet med GVM’er og har mindre fremtrædende vaskulatur. Glomangiomyom er en nært beslægtet enhed med fremtrædende vaskulære glatte muskelbundter blandet med glomusceller. Venøse misdannelser har ikke en fremtrædende glomusceller. Diagnosen af GVM’er kan hjælpes ved hjælp af radiografi, ultralyd og/eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI). MRI er den mest følsomme billeddannelsesmodalitet til påvisning af ekstrakutane læsioner og omfanget af tumorbyrden.7 På MRI viser GVM’er subtil arteriel forstærkning, tidlig venøs shunting og progressiv fyldning af dilaterede venøse rum.11

Differentialdiagnose
Differentialdiagnoser af GVM’er omfatter andre blåpigmenterede læsioner, smertefulde eller ømme tumorer og vaskulære tumorer eller misdannelser (Tabel). Blue rubber bleb nevus syndrom er en familiær multivenøs misdannelsessygdom, der viser sig med blålige læsioner på huden, tyndtarmen og tyktarmen. Disse knuder er komprimerbare og ikke ømme, kan bløde let og kan give GI-blødning.6,7 Maffucci syndrom er en sjælden genetisk lidelse, der viser sig med multiple enchondromer, overfladiske og dybe hæmangiomer og sjældent hæmangioendotheliomer på fingre og tæer.6 Hæmangiomer er benigne proliferationer af endotelceller, der forekommer inden for de første par uger af livet og normalt regredierer inden 8 til 10 års alderen. GVM’er kan også forveksles med spiradenomer eller benigne tumorer i svedkirtlerne, angiolipomer, leiomyomer eller hæmangiopericytomer. Venøse misdannelser kan udelukkes ved hjælp af farveduplex ultralyd.

Artiklen fortsætter på side 3

{{{pagebreak}}}

Behandling
I en asymptomatisk patient er observation og beroligelse levedygtige muligheder. Kirurgisk excision er den bedste behandling af isolerede symptomatiske GVM’er, men ikke altid praktisk i tilfælde med flere GVM’er, og recidiv er stadig muligt på trods af fuldstændig excision.1 Skleroterapi med 23,4 % natriumkloridopløsning kan anvendes som en enkelt behandlingsmetode eller til at skrumpe læsioner som forberedelse til kirurgisk excision.12 Laserbehandling af GVM’er er ved at blive mere og mere populær, og flere casestudier har vist succes. Argon- eller kuldioxidlaserbehandling foretrækkes til behandling af overfladiske GVM’er, men er ikke effektivt rettet mod dybere læsioner.3,13 Pulsed dye laser kan mindske smerte og tykkelse af læsioner, og i en case study blev den anvendt i forbindelse med Nd:YAG laser til effektiv behandling af store udbredte GVM’er hos et 6 måneder gammelt spædbarn.13,14

Vores patient
Histologi af en læsion fra højre læg viste ektatiske vaskulære kanaler omgivet af en inderste foring af endotelceller og en omgivende rand af lidt større ovale celler i umiddelbar nærhed, der stemmer overens med glomusceller. Der var spredte CD34+ dermalceller omkring det ektatiske rum, og de kondenserede små celler i væggen af den cystiske læsion var stærkt positive for glat muskelmyosin (figur 5-8). Dette var i overensstemmelse med en GVM. Flere lignende læsioner var til stede andre steder ved den kliniske undersøgelse.
Patienten og hans far blev forsikret om denne tilstands benigne karakter, og han blev henvist til behandling med en pulserende farvestoflaser, da flere af læsionerne gav ham ubehag.

Konklusion
GVM’er er sjældne og udgør omkring 10% af alle glomustumorer. Tilstanden viser sig normalt i barndommen eller ungdomsårene. Histopatologi af GVM’er er karakteriseret ved uregelmæssigt formede, udvidede vaskulære rum omgivet af et tyndt lag af glomusceller i dermis og subkutane lag. Der findes forskellige behandlingsmuligheder for symptomatiske GVM’er, herunder laser med pulserende farvestof.

Dr Rusk er PGY-1-ansat på The Christ Hospital i Cincinnati, OH.
Mrs Rettig er lægeassistent og praktiserer dermatologi på University of Toledo Medical Center i Toledo, OH.
Dr Arudra er dermatopatologistuderende på MD Anderson Cancer Center i Houston, TX.
Dr Thomas er en board-certificeret dermatopatolog på Mercy St Vincent Medical Center i Toledo, OH.
Dr Gottwald er en board-certificeret dermatolog og afdelingschef på University of Toledo Medical Center i Toledo, OH.

Oplysning: Forfatterne rapporterer ingen relevante økonomiske relationer.

1. Anakwenze OA, Parker WL, Schiefer TK, Inwards CY, Spinner RJ, Amadio PC. Kliniske træk ved multiple glomus tumorer. Dermatol Surg. 2008;34(7):884-890.
2. Perry AW, Sosin M, Weissler JM, Chiaffarano JM, Barnard NJ. Multiple glomus-tumorer, der præsenterer sig som en æstetisk abnormitet. Aesthetic Plast Surg. 2015;39(2):236-239.
3. Parsons ME, Russo G, Fucich L, Millikan LE, Kim R. Multiple glomus tumorer. Int J Dermatol. 1997;36(12):894-900.
4. Solovan C, Chiticariu E, Beinsan D, Zurac S, Baderca F. Multiple disseminerede glomuvenøse malformationer: ved vi nok? Rom J Morphol Embryol. 2012;53(4):1077-1080.
5. Friere M, Rubin B, Lietman S, Sundaram M. Solitary glomus tumor recurring as multiple glomus tumors. Skeletal Radiol. 2012;41(10):1333-1337.
6. Jabir S, Frew Q, Petkar M, Dziewulski P. Multiple glomovenus-malformationer hos et barn: opfølgning over en periode på 8 år. BMJ Case Rep. 2013:2013. doi:10.1136/bcr-2013-200114.

7. Iliescu OA, Benea V, Georgescu SR, Rusu A, Manolache L. Multiple glomus-tumorer. J Dermatol Case Rep. 2008;2(2):24-27.
8. Barr HS, Galiando J. Pulmonale glomangiomata og hamartom i tuberøs sklerose. Arch Pathol. 1964;78:287-291.
9. Ruding R, Harmsen AE. Glomustumor i maven: hæmangioglomocytom. Am Surg. 1962;155;155:221-229.