Hvad du kan gøre for din fibromyalgi-patient

Share

Af Carmen E. Gota, MD

Fibromyalgi kan virke som en tåget diagnose med sin vifte af symptomer og smerter, der er resistente over for medicin. Men fibromyalgi er et defineret syndrom med neuronal dysregulering. Det kan diagnosticeres ud fra anamnese og fysisk undersøgelse og håndteres i en primærplejeindstilling.

Fælde 1: Mange symptomer

En 43-årig kvinde henvender sig til sin praktiserende læge med mange forskellige klager: Hun har mange smerter i alle led og i ryg og hofter, hævelse af hænder og fødder, morgenstivhed, brystsmerter og åndenød (ikke nødvendigvis relateret til anstrengelse), træthed, generel svaghed, hovedpine, hukommelses- og koncentrationsbesvær, mundtørhed og tørre øjne, følelse af svaghed og svimmelhed i solen, kuldeintolerance med lilla misfarvning af hendes ekstremiteter, et selvbeskrevet “sommerfugle”-udslæt i ansigtet og hår, der bliver tyndere og falder ud i klumper.

Da mange af hendes symptomer kunne afspejle en inflammatorisk proces eller en autoimmun sygdom, 1 bestiller hendes praktiserende læge flere prøver. Hendes C-reaktive proteinniveau, Westergrens sedimentationshastighed, komplet blodcelletælling og et omfattende metabolisk panel er normale. Urinanalysen viser spor af leukocytesterase. Indirekte immunofluorescensprøve på humane larynxtumorceller (HEp-2) er positiv for antinukleære antistoffer (ANA) med en titer på 1:320 (referenceinterval ≤ 1:40) og et nukleært tæt fintspættet mønster.

På baggrund af den positive ANA-test informeres patienten om, at hun muligvis har systemisk lupus erythematosus (SLE) og vil blive henvist til en reumatolog. I dagene før sin tid hos reumatologen bliver hun ekstremt urolig. Hun undersøger tvangsmæssigt SLE på nettet og bliver overbevist om, at SLE er den korrekte diagnose.

Rheumatologisk vurdering

Rheumatologen vurderer patientens smerter og rapporterer følgende:

Lokalitet og varighed: Hænder, håndled, albuer, skuldre, øvre og nedre ryg, sider af hofter, knæ og fødder; har stået på i 10 år, men har været værre i de sidste 3 måneder.

Karakter: Patienten beskriver sine smerter som “som en issyl, der bliver kørt gennem mine led”, “nogle gange uudholdelige” og “som at blive ramt af en lastbil”. Hun rapporterer også følelsesløse, prikkende, brændende smerter i den øverste del af nakken og ryggen.

Variation med tiden, aktivitet og vejret: Værre om natten, hvilket får hende til at vågne og vende og dreje sig hele natten; bedre ved anstrengelse, men efter aktivitet eller motion er hun udmattet resten af dagen og nogle gange i op til en uge; værre ved vejrændringer, især ved koldt eller fugtigt vejr.

Associerede symptomer: Lejlighedsvis oplevet hævelse af hænder og fødder, især ved opvågning om morgenen, og 2 til 3 timers stivhed om morgenen, der undertiden varer hele dagen.

Fysisk undersøgelse. Hendes fund er inkonsistente med hendes symptomer.

Patienten udviser begrænset bevægelighed. Når hun bliver bedt om at bøje sig fremad, rotere sin nakke eller bøje og strække sin nakke og ryg, gør hun det kun lidt. Passiv bevægelighed er dog normal i alle led.

Når hendes led undersøges, forudser hun smerte og trækker hænderne tilbage. Men når hun er distraheret, afslører undersøgelsen ingen tegn på hævede led eller synovitis. Hun har ømhed i 12 af 18 ømme punkter. Hendes perifere puls er god, styrken er normal, og reflekserne er raske. Hendes ansigtsudslæt ligner mere rosacea end sommerfugleudslæt som ved SLE. Der er ingen tegn på pletvis hårtab. Undersøgelser af hjerte og lunger er normale. Hun synes at have en god spytpulje uden glossitis.

Historie afslører langvarige psykologiske problemer

Patienten rapporterer en historie med panikanfald og en tidligere diagnose af angst. Hun testes med Generalized Anxiety Disorder 7-item scale ( www.mdcalc.com/gad-7-general-anxiety-disorder-7) og scorer 17 ud af 21, hvilket indikerer alvorlig angst.

Diskussion: Karakterisering af smerte

Forståelse af kategorier af smertesyndromer kan hjælpe os med at forstå fibromyalgi. Smerter kan kategoriseres i 3 typer, der undertiden overlapper 2:

Nociceptive eller perifere smerter er relateret til beskadigelse af væv ved traumer eller inflammation. Syndromer omfatter slidgigt, reumatoid arthritis og SLE.

Neuropatiske smerter er forbundet med beskadigelse af perifere eller centrale nerver. Eksempler er neuropati fra herpes, diabetes eller spinal stenose.

Centraliserede smerter har ingen identificerbar nerve- eller vævsskade og menes at skyldes vedvarende neuronal dysregulering, overaktive opstigende smertebaner og mangel på nedadgående hæmmende smertebaner. Der er tegn på biokemiske ændringer i musklerne, som muligvis er relateret til kronisk iskæmi og et overaktivt sympatisk nervesystem. Dysregulering af det sympathoadrenale system og hypothalamus-hypofyse-aksen er også blevet inddraget. Og genetisk prædisponering er mulig. Eksempler på centraliserede smertesyndromer omfatter fibromyalgi, irritabel tarmsyndrom, bækkensmertesyndrom, neurogen blære og interstitiel cystitis.

Kluder til et centraliseret smertesyndrom

For patienter med mistanke om fibromyalgi kan det være en udfordring at skelne mellem perifere smerter og centraliserede smerter ( Tabel 1 ). For eksempel forårsager SLE ikke betændelse i rygsøjlen, så nakke- eller rygsmerter er ikke typiske. Selv om både nociceptive og centraliserede smertesyndromer forbedres ved anstrengelse, er det kun patienter med centraliserede smerter, der typisk er udmattede og sengeliggende i dagevis efter aktivitet. Patienter med centraliserede smerter har en tendens til at beskrive deres smerter i et meget mere dramatisk sprog end patienter med inflammatoriske smerter. Centraliserede smerter har tendens til at være intermitterende, mens inflammatoriske smerter har tendens til at være konstante. Patienter med centraliserede smerter har ofte haft smerter i mange år uden en diagnose, men dette er sjældent for patienter med en inflammatorisk tilstand.

En patient med fibromyalgi har typisk en normal fysisk undersøgelse, selv om allodyni (at opleve smerte ved normalt ikke-smertefuld stimulation), hyperalgesi (øget smerteopfattelse) og livlige reflekser kan være til stede. Fibromyalgi kan medføre misfarvning af fingerspidserne som følge af et overaktivt sympatiske nervesystem. Laboratorieresultater er typisk normale ved fibromyalgi.

Patienter med enten nociceptive eller centraliserede smerter rapporterer om stivhed, men årsagen er sandsynligvis forskellig. Vi tænker typisk på stivhed som opstået af hævede led forårsaget af inflammation, men stivhed kan også være forårsaget af unormalt stramme muskler, som det forekommer ved fibromyalgi.

Fibromyalgi er en klinisk diagnose

Diagnosticering af fibromyalgi kræver ikke flere laboratorie- og billeddannelsesprøver. De vigtigste indikatorer er afledt af patientens historie og fysiske undersøgelse.

Diagnostiske kriterier for fibromyalgi, der er offentliggjort af American College of Rheumatology, har udviklet sig gennem årene. Kriterierne fra 2011, i form af et selvrapporteret patientspørgeskema, har 2 komponenter 3:

• The Widespread Pain Index måler omfanget af smerte i 19 områder.
• The Symptom Severity scale vurderer 3 nøglesymptomer, der er forbundet med fibromyalgi, dvs. træthed, kognitive problemer og ikke-restaurativ søvn (skala fra 0-3 for hvert symptom).

Der er også spørgsmål om symptomer på irritabel tarmsyndrom, depression og hovedpine.

Fibromyalgi diagnosticeres, hvis en patient rapporterer mindst 7 smertefulde områder og har en symptomværdighedsscore på mindst 5. En patient kan også opfylde 2011 3-kriteriet og 2016-kriteriet 4, hvis han eller hun har 4 smertefulde områder, og smerten opfattes i 4 ud af 5 områder, og scoren på Symptom Severity Scale er 9 eller højere. 4Dette spørgeskema er ikke kun et hurtigt diagnostisk værktøj til fibromyalgi, det hjælper også med at identificere og fokusere på specifikke problemer – f.eks. at have stærke smerter i nogle få lokaliserede områder eller at have hovedpine som et fremherskende problem.

Disse kriterier er nyttige for en række forskellige patienter, f.eks. kan en patient med hofteleddegigt score højt på spørgeskemaet, hvilket indikerer, at der også er en komponent af centraliserede smerter til stede. Desuden har personer, der har gennemgået ortopædkirurgi, og som scorer højt, tendens til at kræve mere narkotika for at opfylde målene om smerteforbedring.

Kriterierne fra 2016, 4 de nyeste, fastholder, at smerte skal være generaliseret, dvs. være til stede i mindst 4 ud af 5 kropsområder. De understreger også, at fibromyalgi er en gyldig diagnose uafhængigt af andre tilstande.

Fælde 1 Fortsat: Patienten afviser diagnosen

Vores patient opfylder definitionen af fibromyalgi ved hver iteration af de kliniske kriterier fra American College of Rheumatology. Hun har også generaliseret angstlidelse og en positiv ANA-test. Hun rådes til at deltage i et uddannelsesprogram om fibromyalgi, påbegynde et aerobt træningsprogram og overveje at tage et antidepressivt lægemiddel med anxiolytisk virkning.

Patienten afviser imidlertid diagnosen fibromyalgi. Hun mener, at diagnosen SLE er blevet overset, og at hendes symptomer bliver undervurderet.

Derpå bestiller reumatologen yderligere prøver for at evaluere for en autoimmun lidelse: ekstraherbart nukleært antigenpanel, komplement C3 og C4, dobbeltstrengede DNA-antistoffer og proteinelektroforese. Resultaterne er alle inden for normalområdet. Patienten er stadig bekymret for, at hun har SLE eller en anden autoimmun sygdom på grund af sit unormale ANA-testresultat, og er fortsat utilfreds med sin evaluering. Hun oplyser, at hun vil klage til klinikkens ombudsmand.

Signifikans af ANA-testning

Patienter med positive testresultater går i stigende grad på nettet for at få oplysninger. Betydningen af ANA-testning kan være forvirrende, og det er afgørende at forstå og være i stand til at forklare unormale resultater til bekymrede patienter. Følgende er svar på nogle almindelige spørgsmål om ANA-testning:

Er ANA-positivitet specifik for SLE eller en anden autoimmun sygdom?

Nej. ANA testes normalt ved indirekte immunofluorescensassay på HEp-2-celler. Testen kan identificere ca. 150 antigener, der er målrettet mod antistoffer, men kun en lille procentdel er forbundet med en autoimmun sygdom, og de øvrige har ingen kendt klinisk sammenhæng. Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) ANA-test er også tilgængelig, men anses for mindre følsom.

Abeles og Abeles 5 vurderede retrospektivt 232 patienter mellem 2007 og 2009, som blev henvist til reumatologer til evaluering på grund af et forhøjet ANA-testresultat. Der blev ikke fundet nogen ANA-associeret reumatisk sygdom hos patienter, der havde et resultat på mindre end 1:160, og mere end 90 % af henvisningerne for en positiv ANA-test havde ingen tegn på ANA-associeret sygdom. Den positive prædiktive værdi var 9 % for enhver bindevævssygdom og kun 2 % for SLE. Den hyppigste årsag til at bestille testen var udbredte smerter (23 %). Forfatterne konkluderede, at ANA-test ofte bestilles uhensigtsmæssigt til patienter med en lav pretest-sandsynlighed for en ANA-associeret reumatisk sygdom.

Screening med ANA-test genererer mange falsk-positive resultater og unødig angst for patienterne. Prævalensen af SLE i den almindelige befolkning er ca. 0,1 %, og andre autoimmune sygdomme udgør i alt ca. 5 % til 7 %. Ved indirekte immunofluorescensundersøgelse med en grænseværdi på 1:80 (standarden på Cleveland Clinic) testes ca. 15 % af den almindelige befolkning positivt. Ved ELISA-test med en grænseværdi på 20 ELISA-enheder er 25 % af de raske kontroller positive.

Det er rigtigt, at ANA-positivitet kan gå forud for udbruddet af SLE. 6,7Arbuckle et al 8 evaluerede serumprøver fra US Department of Defense Serum Repository, der blev indhentet fra 130 personer, før de fik stillet diagnosen SLE; hos 115 (88 %) var der mindst 1 SLE-relateret autoantistof til stede før diagnosen (op til 9,4 år tidligere). Hos dem, der testes positivt for ANA, er den procentdel, der i sidste ende udvikler autoimmun sygdom, imidlertid lille. 5

Er titer af ANA signifikant og af diagnostisk værdi?

Sandsynligheden for autoimmun sygdom stiger med stigende titer. Men høje titre kan ses hos raske mennesker. Mariz et al 9 undersøgte ANA-testresultater fra 918 raske kontroller og 153 patienter med en autoimmun reumatisk sygdom. Heraf var ANA positiv hos 13 % af de raske personer og 90 % af patienterne med en autoimmun sygdom. Høje titre var mere sandsynlige hos patienter med en autoimmun sygdom, men forekom også hos raske kontroller.

Giver immunofluorescensmønsteret diagnostisk information?

Vores patient har et nukleært tæt fintspættet mønster, hvilket yderligere reducerer sandsynligheden for, at hun har en autoimmun sygdom.

Fald 2: Dårligt kontrolleret,langvarig fibromyalgi

En 43-årig kvinde, som har haft fibromyalgi i 15 år, henvises til en ny primærbehandler. Hun rapporterer om stærke smerter over hele kroppen, lændesmerter, træthed, ikke-forfriskende søvn, kronisk migræne, forstoppelse vekslende med diarré, halsbrand, intermitterende følelsesløshed og prikken i hænder og fødder samt depression. På nuværende tidspunkt vurderer hun sine smerter på en visuel analogskala til 9 ud af 10 og sin træthed til 8 ud af 10.

I løbet af de sidste 6 måneder har hun aflagt 25 besøg hos specialister på 8 afdelinger: rygsøjle, smertebehandling, anæstesi, neurologi, hovedpineklinik, gastroenterologi, sovemedicin og fysioterapi.

Hendes daglige medicinering er duloxetin 120 mg, bupropion 300 mg, pregabalin 450 mg, cyclobenzaprin 30 mg, tramadol 200 mg, zolpidem 10 mg, nortriptylin 50 mg, acetaminophen 3.000 mg og oxycodon 30 mg. Hun har også prøvet gabapentin og milnacipran uden held. Hun rapporterede, at hun tidligere har taget forskellige selektive serotonin-genoptagelseshæmmere og tricykliske antidepressiva, men kan ikke huske, hvorfor de blev stoppet.

Hvordan skal denne komplekse patient håndteres?

Biopsykosocial håndtering

Håndtering af smerter ved fibromyalgi kræver en anden model end den, der anvendes til perifere smerter fra skader, hvor smertekilden kan identificeres og behandles med injektioner eller oral behandling.

Neuronal dysregulering kan på nuværende tidspunkt ikke måles klinisk eller behandles med medicin. Men heldigvis kan mange faktorer, der er forbundet med fibromyalgi, behandles: stressende livsbegivenheder, søvnforstyrrelser, fysisk dekonditionering, humørsvingninger og maladaptive smertereaktioner, herunder “katastrofeadfærd” (håndtering af smerte på en meget dramatisk og tvangsmæssig måde). Ændring af disse faktorer kan være langt mere produktivt end at fokusere på behandling af smerte.

Målet for behandlere er at ændre fokus fra reduktion af smerte til en biopsykosocial model for smertekontrol, der sigter mod at øge funktionen. 10

Modifikation af stemningsændringer

Som oftest er stemningsforstyrrelser ikke kun almindelige hos patienter med fibromyalgi, men prævalensen af komplekse psykiatriske tilstande er også forhøjet. Op til 80 % af patienterne med fibromyalgi opfylder kriterierne for akse I-forstyrrelser (klinisk psykologiske), og op til ca. 30 % af patienterne opfylder kriterierne for akse II-forstyrrelser (personlighedsforstyrrelser). Ca. 22 % af patienterne har en eksisterende svær depression, og ca. 58 % udvikler den i løbet af deres levetid. I en undersøgelse af 678 patienter med fibromyalgi havde 21 % bipolar lidelse. 11-15

Sværhedsgraden af fibromyalgi stiger lineært med sværhedsgraden af depressionen. 16 Patienter med fibromyalgi og en “depressiv affektbalancestil” har dårligere resultater på tværs af alle Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT) kernesymptomdomæner, idet de rapporterer mere smerte, træthed, søvnløshed, angst, depression og funktion. 17,18

Fibromyalgi kombineret med humørsygdomme kan også være omkostningsfuldt. I en undersøgelse var de gennemsnitlige årlige arbejdsgiverbetalinger (direkte og indirekte omkostninger) pr. patient 5.200 USD for patienter med kun fibromyalgi, 8.100 USD for patienter med kun depression og 11.900 USD for patienter med begge lidelser. 19

Det er vigtigt at indhente en psykiatrisk historie, når man vurderer en patient med fibromyalgi-symptomer. Patienterne bør spørges, om de har en historie med depression, angst, posttraumatisk stresslidelse eller andre tilstande. Patient Health Questionnaire – Depression 9 og Generalized Anxiety Disorder Assessment (GAD-7) (begge tilgængelige på www.mdcalc.com) kan være nyttige til evaluering af humørsygdomme.

Patienter med moderat depression og fibromyalgi, som endnu ikke er blevet behandlet, bør ordineres duloxetin på grund af dets potentielle fordele for begge tilstande.

Patienter, der allerede er blevet behandlet med flere lægemidler i høje doser uden gavn, som f.eks. vores patient, bør henvises til en psykiater. Der er ingen yderligere fordel ved at henvise denne patient til en reumatolog eller en rygklinik.

Søvnproblemer behandles

Søvnproblemer er ikke lette at håndtere, men kan ofte hjælpes. Epidemiologiske undersøgelser viser, at dårlig søvnkvalitet fører til kroniske udbredte smerter hos ellers raske mennesker. 20-22 Desuden fører eksperimentel søvnmangel til træthed, kognitive vanskeligheder og en nedsat smertetærskel. 23 Hos vores patienter med fibromyalgi har vi observeret en omvendt sammenhæng mellem antallet af søvntimer og sværhedsgraden af depression.

Søvnmængde og -kvalitet kan vurderes ved at spørge patienterne, om de har problemer med at sove, hvor mange timer de sover, og om de er blevet diagnosticeret med en søvnforstyrrelse.

Da mange patienter med fibromyalgi er overvægtige eller fede, bør de også evalueres for søvnapnø, narkolepsi og restless leg syndrome. 24,25

Medikamenter, der har vist sig at forbedre søvnen, omfatter pregabalin eller gabapentin (taget ved sengetid), lavdosis amitriptylin, trazodon, cyclobenzaprin, melatonin og nabilon. 26-29

Patienterne bør rådgives om søvnhygiejne. 30 Motion kan også hjælpe på søvnen.

Targeting maladaptive smertereaktioner

Patienter, der katastroferer, har tendens til at have højere antal ømme punkter, en hyperalgetisk reaktion, mere depression og angst og mere selvrapporteret funktionsnedsættelse. De er også mindre tilbøjelige til at vende tilbage til arbejdet. 31 De reagerer normalt dårligt på medicin og er gode kandidater til kognitiv adfærdsterapi.

En høj score på en selvrapporteret Pain Catastrophizing Scale 32kan være med til at afgøre, om en tværfaglig tilgang er tilrådelig, selv om ingen tærskel definerer en unormal score.

Uddannelse af patienter om den neurobiologi, der ligger til grund for deres smerter, kan være terapeutisk. 33-37 Kognitiv adfærdsterapi kan hjælpe patienterne med at erkende deres fejlagtige tankeprocesser og forholdet mellem smerte og stress og lære bedre håndteringsmekanismer. 38,39 Patienter, der opnår de største forbedringer i smertekatastrofering, har tendens til at få det største udbytte af kognitiv adfærdsterapi. 40

Træning forbedrer symptomerne

Træning forbedrer fibromyalgi på mange fronter og er forbundet med et væld af positive virkninger i hjernen og de perifere muskler. Motion forbedrer Fibromyalgia Impact Questionnaire-scoren, øger den fysiske funktion og kondition og reducerer antallet af ømme punkter, depression og katastrofetilstand. 41-52 Der er ikke enighed om den bedste type motion, men både styrkende og aerobe øvelser synes at være vigtige.

Jeg fortæller patienterne, at fibromyalgi er et motionsdeprivationssyndrom. Mange er bange for at motionere, fordi de forbinder det med smerte og udmattelse bagefter. Patienterne bør opfordres til at starte med noget med meget lav belastning, f.eks. blid motion i et varmtvandsbassin. Det bør understreges, at motion er en livslang behandling.

Lægemiddelbehandling

Den amerikanske Food and Drug Administration har godkendt 3 lægemidler til behandling af fibromyalgi: 2 serotonin-norepinepinephrin-genoptagelseshæmmere (duloxetin og milnacipran) og 1 gabapentinoid (pregabalin). Vores patient i case 2 tager 2 af dem uden tilsyneladende gavn og har tidligere ikke haft nogen succes med den tredje. Dette er ikke overraskende. En sammenfatning af offentliggjort behandlingsforskning om disse lægemidler viste, at kun 50-60 % af de testede patienter rapporterede om en smertelindring på mere end 30 %. 53 Undersøgelserne viste også et placebo-respons på 30 % til 40 %. Afhængigt af undersøgelsen er antallet af personer, der skal behandles for at se en fordel ved disse lægemidler, 8 til 14. 53

Evaluering af fibromyalgiens sværhedsgrad

Fokusering på vigtige karakteristika i patientens historie kan hjælpe med at evaluere fibromyalgi og fastlægge en behandlingsstrategi ( Tabel 3 ). Fibromyalgia Impact Questionnaire er også et nyttigt evalueringsværktøj.

Det er vigtigt at vurdere sværhedsgraden af fibromyalgi, fordi patienter med svær fibromyalgi ikke er gode kandidater til yderligere henvisning til andre specialister. De har i stedet brug for kroniske rehabiliteringstilbud, hvor de kan lære at fungere bedre med et kronisk smertesyndrom.

Patienter med følgende kendetegn har generelt tilstande med høj sværhedsgrad:

Symptomer: Høj byrde og intensitet

Funktion: Handicappede, arbejdsløse, forstyrrelse af aktiviteter i dagligdagen

Mod: Alvorlig depression, bipolar lidelse, akse II-forstyrrelse, posttraumatisk stressforstyrrelse

Medicinering: Polyfarmaci, opioidmedicin, flere mislykkede interventioner

Maladaptive holdninger: Høje katastrofetilstande, afvisning af at acceptere diagnosen

Fibromyalgia Impact Questionnaire score: 60 eller derover.

Fibromyalgi hos vores patient i tilfælde 2 ville blive kategoriseret som alvorlig.

Multifacetteret behandling

Patienter med fibromyalgi er en heterogen gruppe, og syndromet egner sig ikke til en enkelt behandlingsstrategi. 54 Der er blevet offentliggjort flere retningslinjer for håndtering af fibromyalgi. 55-57 Thieme et al 58 gennemgik de eksisterende retningslinjer og styrken af deres anbefalinger. Retningslinjerne går enstemmigt stærkt til fordel for motion, og de fleste går også stærkt til fordel for kognitiv adfærdsterapi. De fleste går ind for behandling med amitriptylin og duloxetin; anbefalingerne for andre antidepressiva varierer. Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, opioidmedicin og benzodiazepiner anbefales ikke.

Vi tilbyder en månedlig 1-dags klinik for patienter og familiemedlemmer for at give undervisning om fibromyalgi, diskutere vigtigheden af motion, rådgive om maladaptive reaktioner og demonstrere mindfulness-teknikker. Vi fokuserer på funktion frem for smerte. Interaktive online-baserede interventioner ved hjælp af kognitive adfærdsteknikker, såsomFibroGuide: A Symptom Management Program for People Living With Fibromyalgia , udviklet på University of Michigan, har vist sig at være nyttige. 59

Anbefalinger

For de fleste patienter skal man ikke fokusere på smertelindring, da det er ineffektivt. I stedet skal man fokusere på reversible faktorer, f.eks. humør, søvn, træningsstatus, stressorer og maladaptive holdninger til smerte. Mulige behandlingskombinationer omfatter:

• En serotonin- og noradrenalin-genoptagelseshæmmer (f.eks. duloxetin)
• Et tricyklisk antidepressivum i lav dosis ved sengetid (f.eks. amitriptylin)
• Et gabapentinoid (pregabalin eller gabapentin).

Hvis en medicin inden for en klasse ikke virker, skal man stoppe den og prøve en anden i stedet for at tilføje den.

Behandl mild til moderat fibromyalgi med multidisciplinære interventioner med eller uden centralt virkende medicin. Behandl svær fibromyalgi med mere intensive psykiatriske eller psykologiske interventioner, tværfaglig behandling og medicin, der er målrettet mod komorbiditeter. Giv alle patienter undervisning og rådgivning om motion.

Hold laboratorieprøver og billeddannende undersøgelser på et minimum: en komplet blodcelletælling med differentialdiagnoser, et omfattende metabolisk panel, skjoldbruskkirtelstimulerende hormon, C-reaktivt protein og Westergren-sedimentationshastighed. Test ikke for ANA, medmindre patienten har objektive træk, der tyder på SLE.

Dr. Gota er ansat ved afdelingen for reumatologisk og immunologisk sygdom.

Denne artikel blev oprindeligt offentliggjort i Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018 May;85(5):367-376

1. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemisk lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012; 64(8):2677-2686. doi:10.1002/art.34473
2. Stanos S, Brodsky M, Argoff C, et al. Rethinking chronic pain in primary care setting. Postgraduate Med 2016; 128(5):502-513. doi:10.1080/00325481.2016.1188319
3. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles M, et al. Fibromyalgi kriterier og sværhedsskalaer til kliniske og epidemiologiske undersøgelser: en ændring af ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia (ACR’s foreløbige diagnostiske kriterier for fibromyalgi). J Rheumatol 2011; 38(6):1113-1122. doi:10.3899/jrheum.100594
4. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. 2016 Revisioner af de diagnostiske kriterier for fibromyalgi fra 2010/2011. Semin Arthritis Rheum 2016; 46(3):319-329. doi:10.1016/j.semarthrit.2016.08.012
6. Abeles AM, Abeles M. Den kliniske nytte af et positivt resultat af en test for antinukleære antistoffer. Am J Med 2013; 126(4):342-348. doi:10.1016/j.amjmed.2012.09.014
7. Li QZ, Karp DR, Quan J, et al. Risikofaktorer for ANA-positivitet hos raske personer. Arthritis Res Ther 2011; 13(2):R38. doi:10.1186/ar3271
8. Slight-Webb S, Lu R, Ritterhouse LL, et al. Autoantistof-positive raske personer udviser unikke immunprofiler, der kan regulere autoimmunitet. Arthritis Rheumatol 2016; 68(1):2492-2502. doi:10.1002/art.39706
9. Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV, et al. Udvikling af autoantistoffer før det kliniske udbrud af systemisk lupus erythematosus. N Engl J Med 2003; 349(16):1526-1533. doi:10.1056/NEJMoa021933
10. Mariz HA, Sato EI, Barbosa SH, Rodrigues SH, Dellavance A, Andrade LE. Mønsteret af antinukleære antistof-HEp 2-test er en kritisk parameter til at skelne mellem antinukleære antistof-positive raske personer og patienter med autoimmune sygdomme. Arthritis Rheum 2011; 63(1):191-200. doi:10.1002/art.30084
11. Häuser W, Clauw DJ, Fitzcharles MA. Behandling til målsætning ved fibromyalgi: åbning af dialogen. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69(4):462-466. doi:10.1002/acr.22970
12. Forseth KO, Husby G, Gran JT, Fórre O. Prognostic factors for the development of fibromyalgia in women with self-reported musculoskeletal pain. En prospektiv undersøgelse. J Rheumatol 1999; 26(11):2458-2567. pmid:10555910
13. Thieme K, Turk DC, Flor H. Comorbid depression and anxiety in fibromyalgia syndrome: relationship to somatic and psychosocial variables. Psychosom Med 2004; 66(6):837-844. doi:10.1097/01.psy.0000146329.63158.40
15. Fuller-Thomson E, Mimigon-Young J, Brennenstuhl S. Individuals with fibromyalgia and depression: findings from a nationally representative Canadian survey. Rheumatol Int 2012; 32(4):853-862. doi:10.1007/s00296-010-1713-x
16. Kudlow PA, Rosenblat JD, Weissman CR, et al. Prevalence of fibromyalgia and co-morbid bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2015; 188:134-142. doi:10.1016/j.jad.2015.08.030
18. Corruble E, Guelfi JD. Smerteklager hos deprimerede indlagte patienter. Psychopathology 2000; 33(6):307-309. doi:10.1159/000029163
20. Gota CE, Kaouk S, Wilke WS. Virkningen af depressive og bipolære symptomer på socioøkonomisk status, kernesymptomer, funktion og sværhedsgrad af fibromyalgi. Int J Rheum Dis 2017; 20(3):326-339. doi:10.1111/1756-185X.12603
21. Toussaint LL, Vincent A, McAlister SJ, Oh TH, Hassett AL. En sammenligning af fibromyalgi-symptomer hos patienter med raske versus depressive, lave og reaktive affektbalancestile. Scand J Pain 2014; 5(3):161-166. doi:10.1016/j.sjpain.2014.05.001
22. Vincent A, Hoskin TL, Whipple MO, et al. OMERACT-baserede fibromyalgi-symptomundergrupper: en udforskende klyngeanalyse. Arthritis Res Ther 2014; 16(5):463. doi:10.1186/s13075-014-0463-7
23. Robinson RL, Birnbaum HG, Morley MA, Sisitsky T, Greenberg PE, Wolfe F. Depression og fibromyalgi: behandling og omkostninger, når de diagnosticeres separat eller samtidig. J Rheumatol 2004; 31(8):1621-1629. pmid:5290744
24. Choy EH. Søvnens rolle i forbindelse med smerter og fibromyalgi. Nature Rev Rheumatol 2015; 11(9):513-520. doi:10.1038/nrrheum.2015.56
26. Mork PJ, Nilsen TI. Søvnproblemer og risiko for fibromyalgi: longitudinelle data fra en voksen kvindelig befolkning i Norge. Arthritis Rheum 2012; 64(1):281-284. doi:10.1002/art.33346
27. McBeth J, Lacey RJ, Wilkie R. Predictors of new-onset widespread pain in older adults: results from a population-based prospective cohort study in the UK. Arthritis Rheumatol 2014; 66(3):757-767. doi:10.1002/art.38284
28. Ablin JN, Clauw DJ, Lyden AK, et al. Effekter af søvnbegrænsning og træningsdeprivation på somatiske symptomer og humør hos raske voksne. Clin Exp Rheumatol 2013; 31(6 suppl 79):S53-S59. pmid:24373363
29. Russell IJ, Perkins AT, Michalek JE; Oxybate SXB-26 Fibromyalgia Syndrome Study Group. Natriumoxybat lindrer smerter og forbedrer funktionen ved fibromyalgi-syndrom: et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret, multicenter-klinisk forsøg. Arthritis Rheum 2009; 60(1):299-309. doi:10.1002/art.24142
30. Spaeth M, Bennett RM, Benson BA, Wang YG, Lai C, Choy EH. Natriumoxybatbehandling giver multidimensionel forbedring af fibromyalgi: resultater af et internationalt fase 3-forsøg. Ann Rheum Dis 2012; 71(6):935-942. doi:10.1136/annrheumdis-2011-200418
31. Roth T, Bhadra-Brown P, Pitman VW, Resnick EM. Pregabalin forbedrer fibromyalgi-relaterede søvnforstyrrelser. Clin J Pain 2016; 32(4):308-312. doi:10.1097/AJP.0000000000000000262
32. Moldofsky H, Harris HW, Archambault WT, Kwong T, Lederman S. Effects of bedtime very low dose cyclobenzaprine on symptoms and sleep physiology in patients with fibromyalgia syndrome: a double-blind randomized placebo-controlled study. J Rheumatol 2011; 38(12):2653-2663. doi:10.3899/jrheum.110194
33. Feracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH. Meta-analyse: melatonin til behandling af primære søvnforstyrrelser. PLoS One 2013; 8(5):e63773. doi:10.1371/journal.pone.0063773
34. Ware MA, Fitzcharles MA, Joseph L, Shir Y. The effects of nabilone on sleep in fibromyalgia: results of a randomized controlled trial. Anesth Analg 2010; 110(2):604-610. doi:10.1213/ANE.0b013e3181c76f70
35. Martínez M, Miró E, Sánchez AI, et al. Kognitiv adfærdsterapi for søvnløshed og søvnhygiejne ved fibromyalgi: et randomiseret kontrolleret forsøg. J Behav Med 2014; 37(4):683-697. doi:10.1007/s10865-013-9520-y
36. Edwards RP, Cahalan C, Mensin G, Smith M, Haythornwaite JA. Smerter, katastrofetilstand og depression i forbindelse med reumatiske sygdomme. Nature Rev Rheumatol 2011; 7(4):216-224. doi:10.1038/nrrheum.2011.2
38. Sullivan MJL. Den smertekatastroferende skala. Brugermanual. McGill University, Montreal, Quebec, 2009. http://sullivan-painresearch.mcgill.ca/pdf/pcs/PCSManual_English.pdf. Tilgået den 10. april 2018.
39. Louw A, Zimney K, O’Hotto C, Hilton S. The clinical application of teaching people about pain. Physiother Theory Pract 2016; 32(5):385-395. doi:10.1080/09593985.2016.1194652
40. Burckhardt CS, Mannerkorpi K, Hedenberg L, Bjelle A. A randomiseret, kontrolleret klinisk forsøg med uddannelse og fysisk træning for kvinder med fibromyalgi. J Rheumatol 1994; 21(4):714-720. pmid:8035399
41. King SJ, Wessel J, Bhambhani Y, Sholter D, Maksymowych W. The effects of exercise and education, individuually or combined, in women with fibromyalgia. J Rheumatol 2002; 29(12):2620-2627. pmid:12465163
42. Rooks DS, Gautam S, Romeling M, et al. Gruppetræning, uddannelse og kombineret selvforvaltning hos kvinder med fibromyalgi: et randomiseret forsøg. Arch Intern Med 2007; 167(20):2192-2200. doi:10.1001/archinte.167.20.2192
43. White KP, Nielson WR, Harth M, Ostbye T, Speechley M. Does the label “fibromyalgia” alter health care status, function, and health service utilization? En prospektiv, inden for en gruppe sammenligning i en samfundskohorte af voksne med kroniske udbredte smerter. Arthritis Rheum 2002; 47(3):260-265. doi:10.1002/art.10400
44. Bernardy K, Klose P, Busch AJ, Choy EH, Häuser W. Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9:CD009796. doi:10.1002/14651858.CD009796.pub2
45. Lazridou A, Kim J, Cahalan CM, et al. Effekter af kognitiv adfærdsterapi på hjernekonnektivitet, der understøtter katastrofisering i fibromyalgi. Clin J Pain 2017; 33(3):215-221. doi:10.1097/AJP.0000000000000000422
46. Campbell CM, McCauley L, Bounds SC, et al. Ændringer i smertekatastrofering forudsiger senere ændringer i fibromyalgi klinisk og eksperimentel smerterapport: cross-lagged panelanalyser af dispositionel og situationsbestemt katastrofering. Arthritis Res Ther 2012; 14(5):R231. doi:10.1186/ar4073
47. Vierck CJ. En mekanismebaseret tilgang til forebyggelse af og behandling af fibromyalgi. Pain Res Treat 2012; 2012:951354. doi:10.1155/2012/951354
48. Gerdle B, Ernberg M, Mannerkorpi K, et al. Forøgede interstitielle koncentrationer af glutamat og pyruvat i vastus lateralis hos kvinder med fibromyalgi syndrom normaliseres efter træningsintervention-en case-kontrolundersøgelse. PLoS One 2016; 11(10):e0162010. doi:10.1371/journal.pone.0162010
49. Jones J, Rutledge DN, Jones KD, Matallana L, Rooks DS. Selvvurderet fysisk funktionsniveau hos kvinder med fibromyalgi: en national undersøgelse. Womens Health Issues 2008; 18(5):406-412. doi:10.1016/j.whi.2008.04.005
50. Kelley GA, Kelley KS, Jones DL. Efficacy og effektivitet af træning på ømme punkter hos voksne med fibromyalgi: en metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg. Arthritis 2011; 2011:125485. doi:10.1155/2011/125485
51. Valim V, Natour J, Ziao Y, et al. Effekter af fysisk træning på serumniveauer af serotonin og dets metabolit i fibromyalgi: en randomiseret pilotundersøgelse. Rev Bras Reumatol 2013; 53(6):538-541. doi:10.1016/j.rbr.2013.02.001
52. Bidonde J, Busch AJ, Webber SC, et al. Aquatic motion training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2014; 10:CD011336. doi:10.1002/14651858.CD011336
53. Busch AJ, Webber SC, Richards RS, et al. Resistance exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12:CD010884. doi:10.1002/14651858.CD010884
54. Soriano-Maldonado A, Ruiz JR, Aparicio VA, et al. Association of physical fitness with pain in women with fibromyalgia: the al-Ándalus Project. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 67(11):1561-1570. doi:10.1002/acr.22610
55. Häuser W, Klose P, Langhorst J, et al. Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Res Ther 2010; 12(3):R79. doi:10.1186/ar3002
56. Häuser W, Perrot S, Clauw DJ, Fitzcharles MA. Optrævling af fibromyalgi – skridt mod individualiseret behandling. J Pain 2018; 19(2):125-134. doi:10.1016/j.jpain.2017.08.009
57. Flodin P, Martinsen S, Mannerkorpi K, et al. Normalisering af aberrant resting state functional connectivity in fibromyalgia patients following a three month physical exercise therapy. Neuroimage Clin 2015; 9:134-139. doi:10.1016/j.nicl.2015.08.004
58. Dinoff A, Herrmann N, Swardfager W, et al. Effekten af motionstræning på hvilekoncentrationer af perifer hjerneafledt neurotrofisk faktor (BDNF): en meta-analyse. PLOS One 2016. 11(9):e0163037. doi:10.1371/journal.pone.0163037
59. Okifuji A, Gao J, Bokat C, Hare BD. Håndtering af fibromyalgisyndrom i 2016. Pain Manag 2016; 6(4):383-400. doi:10.2217/pmt-2016-0006
60. Masi AT, Vincent A. A historical and clinical perspective endorsing person-centered management of fibromyalgia syndrome (Et historisk og klinisk perspektiv, der støtter personcentreret håndtering af fibromyalgi syndrom). Curr Rheumatol Rev 2015; 11(2):86-95. pmid:26088217
62. Fitzcharles MA, Ste-Marie PA, Goldenberg DL, et al; National Fibromyalgia Guideline Advisory Panel. 2012 Canadian guidelines for the diagnosis and management of fibromyalgia syndrome: executive summary. Pain Res Manag 2013: 18(3):119-126. pmid:23748251
63. Ablin J, Fitzcharles MA, Buskila D, Shir Y, Sommer C, Häuser W. Treatment of fibromyalgia syndrome: recommendations of recent evidence-based interdisciplinary guidelines with special emphasis on complementary and alternative therapies. Evid Based Complement Alternat Med 2013; 2013:485272. doi:10.1155/2013/485272
64. MacFarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR reviderede anbefalinger for behandling af fibromyalgi. Ann Rheum Dis 2017; 76(2)318-328. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209724
65. Thieme K, Mathys M, Turk DC. Evidensbaserede retningslinjer for behandling af fibromyalgi-patienter: Er de konsekvente, og hvis ikke, hvorfor ikke? Er effektive psykologiske behandlinger blevet overset? J Pain 2017; 18(7):747-756. doi:10.1016/j.jpain.2016.12.006
67. Williams DA, Kuper D, Segar M, Mohan N, Sheth M, Clauw DJ. Internet-forbedret håndtering af fibromyalgi: et randomiseret kontrolleret forsøg. Pain 2010; 151(3):694-702. doi:10.1016/j.pain.2010.08.034

Del

centreret smertesyndrom fibromyalgi håndtering af fybromyalgi