Bevidsthedsniveauet (LOC) er en måling af ophidselse og reaktion på ydre stimuli. Et ændret (i forhold til den individuelle baseline) LOC kan skyldes utilstrækkelig iltning, traumatisk skade eller ændringer i hjernens kemiske miljø. En standardskala til vurdering af LOC er vigtig af tre grunde: (1) kommunikation mellem sundhedspersoner, (2) vejledning i forbindelse med diagnostisk udredning og terapeutisk indgriben og (3) potentielt vejledende prognose. I 1974 udgav Dr. Graham Teasdale og Bryan J. Jennett Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale, også kendt som Glasgow Coma Scale (GCS). GCS kvantificerer LOC og består af tre objektive test: øjen-, verbal- og motorisk respons. Den lavest mulige samlede GCS er 3, mens den højeste er 15.
GCS blev oprindeligt udviklet til “gentagne bedside-vurderinger” på en neurokirurgisk afdeling for at opdage “skiftende bevidsthedstilstande” og for at måle “varigheden af koma”. Det er siden blevet et bredt anvendt vurderingsværktøj til mental status, der er blevet indarbejdet i akutmedicin og undervist som en central komponent i traume- og livredningskurser. Målet med GCS er at forudsige klinisk betydningsfulde resultater i forbindelse med ændret bevidsthed, betydelig hjerneskade og som en måde at styre den medicinske beslutningstagning på. Udviklerne af GCS erklærede imidlertid i 1978: “Vi har aldrig anbefalet at bruge GCS alene, hverken som et middel til overvågning af koma eller til at vurdere hjerneskadens sværhedsgrad eller forudsige udfaldet” (Teasdale & Jennett).
Siden da er der blevet offentliggjort flere undersøgelser, der har rejst tvivl om nytten af GCS samt om dens pålidelighed i klinisk praksis. For eksempel skrev Dr. Steven M. Green i 2011 en lederartikel til Annals of Emergency Medicine i 2011, hvori han kraftigt talte imod brugen af GCS og anførte, at i forhold til den samlede GCS-score kan en simpel ustruktureret klinisk vurdering alene være lige så præcis, og at GCS i sig selv har ringe pålidelighed. F.eks. undersøgte Gill et al. (2005) interbedømmernes pålidelighed af GCS på skadestueafdelingen (ED). Mellem 19 behandlende læger på skadestuen fandt de en overenskomstprocent for en nøjagtig GCS på 32 % og en GCS-motorisk (GCS-m) på 72 % (n=116). Tretten mulige GCS værdier blev begrænset til 120 kombinationer af dens komponenter – en GCS score på 4 forudsagde en dødelighed på 48 %, hvis den blev beregnet ved E1V1M2, 27 % hvis den blev beregnet ved E1V2M1 og 19 % ved E2V1M1 (Healey et al.). Riechers II et al. vurderede lægernes viden om GCS gennem en anonym, frivillig undersøgelse og fandt, at ringe viden om GCS-komponenterne blandt de adspurgte læger var et resultat af manglende rutinemæssig brug af skalaen og selve skalaens kompleksitet.
Så hvordan retter vi GCS’en? Reichers et al. foreslog enten en forbedring af uddannelsesstrategien eller implementering af en enklere skala. Gill et al. (2006) observerede, at kun 3 af de 6 punkter i GCS-m-scoren definerede den samlede GCS-scorepræstation signifikant. Ved at sammenfatte den motoriske skala til kun at omfatte disse punkter dannede hun den forenklede motoriske skala (Obeys Commands, Localizes Pain, Withdrawal or Less Response). Denne forenklede test blev uafhængigt valideret på skadestuen.
En nyere undersøgelse af Kupas et al. foreslår også en forenkling af den samlede GCS-score til et binært beslutningspunkt på GCS-m score mindre end 6 (dvs. patienten “følger ikke kommandoer”) for traumerelaterede beslutninger, f.eks. hvornår der skal intuberes. Holdet foretog en retrospektiv analyse af Pennsylvania Trauma System Foundation’s register, som omfatter traumepatienter, der er indlagt på statens niveau I-, II-, III- og IV-traumecentre (n=393.877). Resultaterne viste, at forskellene mellem samlede GCS-scoringer mindre end eller lig med 13 og GCS-m-scoringer mindre end 6 (patienten “følger ikke kommandoer”) var under en forudspecificeret tærskel på 5 % for klinisk betydning – . Undersøgelsen havde to bemærkelsesværdige begrænsninger: (1) populationsprøven var fra en enkelt stat og er muligvis ikke repræsentativ andre steder, selv om PA omfatter store by-, forstads- og landområder, og (2) ca. halvdelen af de første rapporterede GCS-scoringer blev bestemt af ED-personale snarere end præhospitale leverandører – hvilket gør det vanskeligt at afgøre, om resultaterne ville have været forskellige, hvis den ene eller den anden rutinemæssigt havde givet GCS-scoringer. Barazian et al. viste, at GCS-vurdering udført af præhospital personale generelt var to point lavere end hospitalsvurdering, men fulgte en stærk korrelation mellem de to, uafhængigt af tiden mellem scorebestemmelserne.
Folger patienten kommandoer: Ja/Nej
Da vurdering af LOC er en vigtig praksis i patientplejen, er det nødvendigt med standardiserede værktøjer, der tager højde for omfanget af praksis og miljømæssige belastninger (dvs. kognitiv ergonomi). Total GCS kan have sin plads i langtidspleje (f.eks. på en neurokirurgisk afdeling) til at vurdere ændringer i LOC. I akutplejen er det ikke fejl i udformningen af Glasgow Coma Scale, men hvordan den anvendes, der er den vigtigste årsag til dens manglende anvendelighed. Svaret er en enklere og lettere at bruge skala. Den enkle, evidensbaserede binære vurdering, som Dr. Kupas og hans team har foretaget, er meget praktisk og tiltalende, når man tænker på dens brugervenlighed for behandlere på alle uddannelsesniveauer. Fremadrettet bør vi fokusere på at gøre al vurdering og informationsdeling mere effektiv ved at fjerne kompleksitet, når det er muligt.
Ameer Khalek er MPH-kandidat fra GWU Milken Institute School of Public Health