Patofysiologi
Atriale arytmier komplicerer ofte hjertesvigt og atrialforstørrelse. I en eksperimentel model viste Stambler og kolleger, at hjertesvigt induceret ved hurtig ventrikelstimulering giver et substrat, der prædisponerer for fokale AT’er.4,5 Vedvarende AT’er kunne induceres hos >90% af dyrene efter gennemsnitligt 3 ugers hjertesvigt, men hos <10% ved baseline i fravær af hjertesvigt. Den måde, hvorpå AT induceres, reaktioner på pacingmanøvrer og Ca2+-antagonister og tilstedeværelsen af forsinkede efterdepolariseringer antydede udløst aktivitet, som følge af intracellulær Ca2+-overbelastning, som den sandsynlige takykardiemekanisme. Påfaldende lig den anatomiske fordeling af fokale AT’er hos mennesker, viste kortlægnings- og ablationsundersøgelser i denne hjertesvigtsmodel, at AT’erne havde en fokal oprindelse, med steder for den tidligste aktivering overvejende placeret langs crista terminalis (CT) og inden for eller nær pulmonalvenerne (PV’erne). Hurtig, venstre AT, der degenererede til atrieflimmer, blev lokaliseret og ableret inde i PV’en i denne model.
Det autonome nervesystem spiller sandsynligvis en afgørende rolle i initieringen eller udløsningen af nogle AT’er. Rapporter om AT udløst af ændringer i kropsholdning, opstød og synke samt afslutning af takykardi ved Valsalva-manøvre, edrophonium eller β-adrenerge blokkere understøtter en sandsynlig rolle for det autonome nervesystem hos nogle patienter. Der er dokumenteret en tæt sammenhæng mellem autonom aktivitet i det autonome nervesystem og paroxysmale atrielle arytmier i dyremodeller. Hos hunde med pacing-induceret hjertesvigt udløses spontane paroxysmale AT’er af samtidige sympathovagale udladninger.6 Ligeledes blev det i en hundemodel med intermitterende hurtig pacing af venstre atrium vist, at autonom nerveudladning er en invariabel udløser af paroxysmale atriale takyarytmier.6 Alle spontane AT- og atrieflimmerepisoder blev forudgået (<5 s) af overordnet venstre ganglioneret plexi-nerveaktivitet.
En interaktion mellem respiration og supraventrikulære arytmier er blevet beskrevet i sjældne tilfælde, der viser udbrud af atrielle ektopiske slag, der opstår efter starten af inspiration og ophører under udånding. En rapport beskrev i detaljer respiratorcyklusafhængige AT’er7: blandt 71 ikke-reentrant fokale AT’er hos 60 patienter blev der set 9 respiratorcyklusafhængige AT’er (13 %) hos 7 patienter (12 %). Arytmierne var uophørlige, havde uregelmæssige TCL’er og opstod synkront med respiratoriske cyklusser. Disse AT’er konvergerer omkring den højresuperior PV (RSPV) og den superior vena cava (SVC), hvor den forreste højre gangliebhaverplexus er placeret. De er følsomme over for adrenerg stimulering, undertrykkes af adenosin og menes at være udløste aktivitetsmedierede.7
Fokale AT’er kan have automatik, udløst aktivitet eller mikroreentry som den forårsagende mekanisme. Præcis karakterisering af AT-mekanismen kan være en vanskelig øvelse, men en forståelse af principperne kan hjælpe med visse terapeutiske beslutninger.
Abnormal automatik på grund af øget ionisk influx under fase 4-depolarisering er den forårsagende mekanisme for fokale AT’er. Klinisk er dette forbundet med en gradvis “opvarmningsperiode”, hvor takykardihastigheden øges, hvilket fremmes af adrenergisk overspænding – enten endogent eller eksogent, undertrykkelse med vagale manøvrer, betablokkere og calciumkanalblokkere.8 I det elektrofysiologiske laboratorium er de karakteriseret ved (1) initiering kun ved isoproterenolinfusion; (2) manglende evne til at initiere eller afslutte AT ved programmeret elektrisk stimulering; (3) forbigående undertrykkelse med overdrive pacing, men efterfølgende genoptagelse med en gradvis stigning i atrialfrekvensen; (4) afslutning med propranolol; og (5) et “warm-up” og/eller “cool-down” fænomen.
AT som følge af udløst aktivitet er karakteriseret ved et eller flere af følgende: (1) initiering af takykardi sker med hurtig atriel pacing eller atriel ekstrastimuli, typisk afhængig af at nå et bestemt interval af atriel pacingcykluslængder; (2) overdrive undertrykkelse eller terminering; (3) forsinkede efterdepolarisationer, der kan registreres fra et monofasisk aktionspotentialkateter på tachykardiens oprindelsessted, men ikke kan registreres fra områder, der ligger fjernt fra tachykardien; (4) isoproterenol er typisk ikke påkrævet for at inducere takykardi; og (5) dipyridamol, propranolol, verapamil, edrophonium, Valsalva-manøvrer og carotis sinus-tryk terminerer takykardi.
AT, der tilskrives mikroreentry, er karakteriseret ved følgende: (1) AT blev reproducerbart initieret og termineret af atrial pacing og ekstrastimuli, (2) forsinkede efterdepolarisationer blev ikke fundet på monofasiske aktionspotentiale-kateteroptagelser, (3) pacing under takykardi opfyldte kriterierne for manifest og skjult entrainment, og (4) intervallet mellem det initierende præmature slag og det første slag af takykardi var omvendt relateret.
Virkningerne af adenosin på AT er blevet undersøgt indgående af flere grupper,9,10 og disse undersøgelser er beskrevet i detaljer i den tidligere udgave af denne lærebog. Chiale og medarbejdere beskrev adfærden og de farmakologiske responser hos en gruppe hastighedsrelaterede, gentagne ensartede, fokale AT’er, der var meget følsomme over for intravenøs lidocain.11,12 Disse arytmier synes at være sjældne, viser et variabelt respons på intravenøs adenosin og verapamil og induceres ikke konsekvent og afsluttes ikke af programmeret præmatur atrial stimulation, hvilket tyder på en ikke-reentrant mekanisme. Disse forfattere spekulerede i, at forsinkede efterdepolariseringer kan spille en rolle i disse AT’er.
Studier, der forsøger at kategorisere mekanismerne for fokale AT’er baseret på deres respons på pacing og farmakologiske manøvrer i det kliniske elektrofysiologiske laboratorium, er vanskelige at udføre og fortolke, da de fleste har inkluderet små, heterogene populationer og patienter med en række forskellige AT’er og har givet uoverensstemmende resultater. Desuden er der en modvilje mod at indgive farmakologiske midler, hvilket kan gøre induktion og ablation af takykardi vanskeligere. I betragtning af manglen på definitive kriterier til at identificere mekanismerne for fokal AT i det elektrofysiologiske laboratorium forbliver disse undersøgelser derfor i vid udstrækning deskriptive og udføres sjældent i dag. Farmakologiske indgreb er således muligvis ikke et pålideligt middel til at identificere AT-mekanismen og er stort set faldet i unåde.
Det komplicerer yderligere en passende mekanistisk klassificering af fokale AT’er, idet programmeret stimulering kan initiere og afslutte AT’er forårsaget af udløst aktivitet og mikroreentry. Anvendelse af nyere, multipolære katetre med tætliggende elektroder har gjort det muligt at foretage optagelser med meget høj tæthed i et lille område af interesse. I kombination med tredimensionel (3D) elektroanatomisk kortlægning kaster disse kateterkortlægningsteknikker nyt lys over den rolle, som mikroreentry versus ikke-reentrante mekanismer spiller i fokale AT’er. Selv om det kan være af akademisk interesse, er den kliniske betydning af at identificere de forskellige mekanismer for fokal AT uklar. Det er måske mindre vigtigt at skelne mellem fokal, ikke-reentrant takykardi og mikroreentry, da begge takykardier kan ablimeres via fokal ablation, når takykardiens oprindelse er identificeret. Derfor er det ikke sikkert, at kendskabet til mekanismen for fokal AT forudsiger en vellykket ablation eller manglende recidiv efter ablation.