Har du brug for medicin for din “kemiske ubalance”?

Naturligvis var vi nysgerrige, da Dave var ude af skole i mange dage. Det var i 1991, og jeg var gymnasieelev i en lille by i Indiana. Da han kom tilbage efter en måneds fravær, fortalte han os, at han havde en “kemisk ubalance” og havde fået medicin for at rette op på det.

Det var første gang, jeg havde hørt om en kemisk ubalance. Selv om jeg ikke havde nogen idé om, hvad det betød, kom jeg til at acceptere det som drivkraften bag depression, bipolar lidelse og andre psykiatriske tilstande. Jeg antog, sammen med utallige andre, at der var brug for medicin for at rette op på denne ubalance.

Omkring et årti senere begyndte jeg mine ph.d.-studier og begyndte at grave i forskningen om depressionssårbarhed. Jeg ønskede at forstå, hvad der gør nogle mennesker tilbøjelige til at blive deprimerede, mens andre synes at være beskyttet.

Jeg undersøgte først de eksterne faktorer, der fører til depression. Ikke overraskende fandt jeg ud af, at foruroligende begivenheder i livet – f.eks. en elsket persons død, tab af job eller skilsmisse – var forbundet med efterfølgende depression.

Næst undersøgte jeg psykologiske risikofaktorer og fandt ud af, at den bedste forudsigelse af at udvikle depression var personlighed, især neuroticisme. Dette resultat var heller ikke overraskende, da neuroticisme er defineret som tendensen til at opleve negative følelsesmæssige tilstande.

Selv om både livsbegivenheder og neuroticisme var væsentlige forudsigere, var størrelsen af deres effekt beskeden. Jeg havde set frem til at dykke ned i biologiske faktorer, hvor jeg antog, at den “virkelige handling” var. Jeg forventede at finde store virkninger af de specifikke kemiske ubalancer, der fører til depression.

I stedet chokerede det, jeg fandt, mig (og overraskede mere end et af mine ph.d.-komitémedlemmer): Der var ingen gode beviser for, at depression er forårsaget af lave niveauer af neurotransmittere som serotonin.

Så hvorfor var denne tro blevet så accepteret? Det primære bevis for, at depression var forårsaget af lavt serotoninniveau (og måske andre neurotransmittere som noradrenalin), kom fra en slutning – eftersom effektiv medicinering har tendens til at øge tilgængeligheden af disse kemikalier, må deres niveauer have været lave. Denne hypotese var ikke urimelig, men der manglede i høj grad beviser til støtte for den.

Hvad med medicinering for denne ikke-eksisterende “ubalance”?

Hvis dataene ikke støtter hypotesen om kemisk ubalance, hvad er så konsekvenserne for brugen af medicin som selektive serotoninoptagelseshæmmere (SSRI’er) mod depression?

Omkring den tid, hvor jeg gennemgik forskningen om depressionssårbarhed, var der generel enighed om, at “rigtig depression” krævede “rigtig behandling” – med andre ord, medicin. Men som jeg har skrevet andetsteds, viste kliniske forsøg, at kognitiv adfærdsterapi (CBT) var lige så effektiv på kort sigt og mere effektiv på lang sigt.

Og så kom en publikation i 2010, som rystede psykiatrien: En gennemgang, der blev offentliggjort i Journal of the American Medical Association, viste, at medicin mod depression i gennemsnit ikke var mere effektiv end placebo, undtagen for den lille undergruppe af mennesker med meget svær depression. (Fuldstændig afsløring: første og anden forfatter er personer, som jeg kender fra min tid på University of Pennsylvania.)

Indviklingen var rystende: De fleste mennesker, der tager medicin mod depression, ville klare sig lige så godt med en placebo, da kun 13 procent af mennesker med depression er klassificeret som “meget alvorlige”.

Forudsigeligt nok var der mange kritikpunkter af denne undersøgelse. Hvordan kunne der ikke være det, når den satte spørgsmålstegn ved brugen af medicin, som omkring 1 ud af 8 amerikanere i øjeblikket tog?

Et af de vigtigste kritikpunkter var, at gennemgangen kun omfattede seks undersøgelser. Måske var disse undersøgelser ikke repræsentative for alle de forsøg, der er blevet foretaget. Ville en større undersøgelse afsløre større effektivitet af medicin på tværs af depressionens sværhedsgrad?

For nylig har en gruppe forskere samlet 34 forsøg med behandling af depressioner. Det er rimeligt at forvente, at dette sæt af undersøgelser ikke ville være forudindtaget mod medicinering, da alle forsøg var ejet eller sponsoreret af medicinalfirmaer.

I modsætning til rapporten fra 2010 fandt denne større undersøgelse ingen forskel i medicineringens effektivitet som funktion af depressionens sværhedsgrad. Forfatterne og nogle af dem, der bifaldt retfærdiggørelsen af medicin mod depression, ignorerede imidlertid en afgørende brik i puslespillet: Medicinering var ikke meget bedre end placebo, uanset sværhedsgrad.

Både gruppers depressionsscore startede ved 23; det gennemsnitlige fald for placebogruppen var omkring 9 point. Og for medicingruppen? En reduktion på 11 point – en fordel på blot 2 point for et lægemiddel, der angiveligt korrigerer neurotransmitterniveauerne.

Så pointen fra denne tilbagevisning af undersøgelsen fra 2010 var det modsatte af, hvad der er blevet påstået: I stedet for at vise, at medicin er en effektiv behandling for alle niveauer af depression, viste den, at medicin knap nok slår placebo, selv for dem med svær depression. Mens undersøgelsen fra 2010 antydede, at kun personer med meget svær depression ville klare sig bedre med medicin end med placebo, sætter denne større undersøgelse spørgsmålstegn ved nytten af medicinering uanset sværhedsgrad.

Er medicin mod depression nytteløs?

Jeg har hørt mange reaktioner på undersøgelsen fra 2010, hvoraf de fleste falder i to modsatrettede lejre:

1. Mange mennesker udleder, at medicinen ikke gør noget for folk med let til svær depression, og at lægerne derfor bør holde op med at ordinere depressionsmedicin til alle undtagen de meget svært deprimerede.
2. På den anden side hævder nogle, at disse resultater ikke kan være gyldige, fordi de personligt har oplevet eller været vidne til de enorme – og endda livreddende – fordele ved medicin mod depression.

Disse to holdninger har faktisk nogle interessante fælles punkter, idet de begge antyder, at placebo ikke gør noget for at lindre depression.

Men det er slet ikke det, som undersøgelserne viser. I stedet fremhæver de, hvor kraftfuld placebo er – så meget, at de bedste aktive lægemidler knap nok klarer sig bedre.

Den 9-points reduktion af symptomerne, som den gennemsnitlige person på placebo nød, er en stor ting – en forbedring på næsten 40 procent. Så mens den gennemsnitlige score før behandlingen lå på grænsen mellem moderat og svær depression, bragte placebobehandlingen gennemsnittet et godt stykke ind i det milde område.

Medicin gav en forbedring på 48 procent og flyttede på samme måde gennemsnittet fra det moderate til svære område til midten af det milde område.

Det er meget forskelligt at tage placebo fra ikke at modtage nogen behandling, hvilket typisk fører til mindre forbedring (omkring 12 procent, ifølge en gennemgang). Folk med depression, der ikke er alvorlig eller kronisk, har andre gode muligheder for behandling, som jeg tidligere har skrevet (Hvad er den bedste måde at behandle depression på?).

Men hvad angår dem, der personligt har set de positive virkninger af medicin, er disse virkninger reelle – det er bare ikke klart, hvad der er årsag til dem. De kan skyldes lægemidlets virkning på serotonin-genoptagelse eller de mange faktorer, der kan være årsag til placebo-reaktionen: forventningen om forbedring, at have et positivt forhold til en omsorgsfuld behandler, en positiv følelse af at tage aktive skridt til at tage fat på depressionen og andre.

I sidste ende er beslutningen om medicinering en meget personlig beslutning. Nogle personer er ligeglade med, om deres forbedring rent faktisk skyldes de aktive ingredienser i medicinen, så længe de har det bedre, bare de har det bedre. Andre vælger at undgå en medicin, der sandsynligvis ikke er bedre end placebo.

Det vigtigste er, at vi er i stand til at træffe kvalificerede valg baseret på de mest opdaterede oplysninger. De stærkeste beviser tyder på, at i de fleste tilfælde er almindeligt ordineret medicin mod depression omtrent lige så effektiv som placebo – hvilket faktisk er ret godt.

• Find mig på facebook, Twitter og på mit websted.

• Søger du selvstyret kognitiv adfærdsterapi mod angst eller depression? CBT på 7 uger er tilgængelig som paperback og Kindle.

• Tegn dig op til Think Act Be-nyhedsbrevet for at modtage opdateringer om fremtidige indlæg.