Ud over disse evidensbaserede anbefalinger identificerer gruppen til udvikling af retningslinjerne også punkter for bedste kliniske praksis i det oprindelige retningslinjedokument.
Evidensniveauer (1++ til 4) og anbefalingsklasser (A-D) er defineret i slutningen af feltet “Vigtigste anbefalinger”.
Prekonceptionspleje
Hvad er betydningen af at planlægge en graviditet, og hvordan kan resultaterne for kvinden og barnet forbedres?
D – Fra ungdomsårene bør kvinder med seglcellesygdom (SCD) intentioner om graviditet og prævention dokumenteres ved hver kontakt med deres seglcellebehandlingsteam.
D – Kvinder med SCD bør ses prækonceptuelt af en sikkelcellespecialist for at få information om, hvordan SCD påvirker graviditet og hvordan graviditet påvirker sikkelcellesygdom, og hvordan man kan forbedre resultaterne for mor og barn. Denne konsultation bør omfatte optimering af behandlingen og screening for skader på slutorganer.
Vurderingen for kroniske sygdomskomplikationer bør omfatte:
- Screening for pulmonal hypertension med ekkokardiografi. Forekomsten af pulmonal hypertension er øget hos patienter med SCD og er forbundet med øget mortalitet. En trikuspidal regurgitant jethastighed på mere end 2,5 m/sekund er forbundet med en høj risiko for pulmonal hypertension. Der bør foretages en screening, hvis denne ikke er blevet foretaget inden for det seneste år.
- Blodtryk og urinanalyse bør udføres for at identificere kvinder med hypertension og/eller proteinuri. Der bør udføres nyre- og leverfunktionstest årligt for at identificere seglnefropathi og/eller forstyrret leverfunktion.
- Retinal screening. Proliferativ retinopati er almindelig hos patienter med SCD, især patienter med seglhæmoglobin C-sygdom (HbSC), og kan føre til tab af synet. Der er ingen randomiseret evidens for, om der bør foretages rutinemæssig screening, eller om patienter kun bør screenes, hvis de oplever synssymptomer, men vi anbefaler, at kvinder screenes prækonceptuelt.
- Screening for jernoverbelastning. Hos kvinder, der tidligere har fået mange transfusioner, eller som har et højt ferritinniveau, kan T2*-magnetresonansbilleder af hjertet være nyttige til at vurdere kroppens jernbelastning. Aggressiv jernchelation før befrugtning er tilrådeligt hos kvinder, der er betydeligt jernbelastede.
- Screening for antistoffer mod røde blodlegemer. Røde celleantistoffer kan indikere en øget risiko for hæmolytisk sygdom hos den nyfødte.
Hvad er betydningen af genetisk screening, og hvilken procedure(r) er involveret?
D – Kvinder og mænd med SCD bør opfordres til at få bestemt deres partners hæmoglobinopatistatus, inden de indleder en graviditet. Hvis de identificeres som et “risikopar”, jf. retningslinjerne fra den nationale screeningskomité, bør de modtage rådgivning og vejledning om reproduktive muligheder.
Hvad er betydningen af antibiotikaprofylakse og vaccination?
D – Penicillinprofylakse eller tilsvarende bør ordineres.
D – Vaccinationsstatus bør bestemmes og opdateres inden graviditet.
Personer, der er allergiske over for penicillin, bør anbefales erythromycin.
Kvinder bør få Haemophilus influenza type b og den konjugerede meningokok C-vaccine som en enkelt dosis, hvis de ikke har modtaget den som en del af primærvaccinationen. Pneumokokvaccinen (Pneumovax®, Sanofi Pasteur MSD Limited, Maidenhead, UK) bør gives hvert 5. år.
Hepatitis B-vaccination anbefales, og kvindens immunitetsstatus bør bestemmes prækonceptuelt. Kvinder med SCD bør rådes til at få influenza- og “svineinfluenza”-vaccine hvert år. Penicillinprofylakse og vaccinationer overvåges og administreres normalt i primærsektoren, men bør gennemgås af den specialiserede hæmatolog/obstetriker under graviditeten.
Hvilke vitamintilskud bør gives?
D – Folinsyre (5 mg) bør gives en gang dagligt både prækonceptuelt og under hele graviditeten.
Hvilke lægemidler bør gennemgås prækonceptuelt?
D – Hydroxycarbamid (hydroxyurea) bør stoppes mindst 3 måneder før konceptionen.
D – Angiotensin-konverterende enzymhæmmere og angiotensinreceptorblokkere bør stoppes før konceptionen.
Antenatal pleje
Generelle aspekter
D – Antenatal pleje bør ydes af et tværfagligt team, herunder en obstetriker og jordemoder med erfaring med højrisiko-antenatal pleje og en hæmatolog med interesse for SCD.
D – Kvinder med SCD bør gennemgå medicinsk gennemgang af hæmatologen og screenes for skader på slutorganer (hvis dette ikke er blevet foretaget før fødslen).
D – Kvinder med SCD bør tilstræbe at undgå udløsende faktorer for seglcellekriser som f.eks. udsættelse for ekstreme temperaturer, dehydrering og overanstrengelse.
D – Vedvarende opkastninger kan føre til dehydrering og seglcellekrise, og kvinder bør rådes til at søge læge tidligt.
D – Influenzavaccinen bør anbefales, hvis den ikke er blevet givet det foregående år.
Antenatal hæmoglobinopatiscreening
D – Hvis kvinden ikke er blevet undersøgt prækonceptuelt, bør hun tilbydes partnertest. Hvis partneren er bærer, bør der tilbydes passende rådgivning så tidligt som muligt i graviditeten – ideelt set inden 10 svangerskabsuge – for at give mulighed for diagnose i første trimester og abort, hvis det er kvindens valg.
Hvilken medicin bør gives under graviditeten?
D – Hvis kvinderne ikke har gennemgået en prækonceptuel undersøgelse, bør de rådes til at tage daglig folinsyre og profylaktisk antibiotika (hvis det ikke er kontraindiceret). Lægemidler, der er usikre i graviditeten, bør straks stoppes.
D – Jerntilskud bør kun gives, hvis der er laboratoriebevis for jernmangel.
D – Kvinder med SCD bør overvejes til lav dosis aspirin 75 mg en gang dagligt fra 12. graviditetsuge i et forsøg på at reducere risikoen for udvikling af præeklampsi.
D – Kvinder med SCD bør rådes til at få profylaktisk lavmolekylær heparin under prænatale hospitalsindlæggelser.
Non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) bør kun ordineres mellem 12 og 28 svangerskabsuge på grund af bekymringer vedrørende skadelige virkninger på fosterudviklingen.
Hvilken yderligere pleje bør ydes under den prænatale konsultation?
D – Ved de prænatale aftaler for kvinder med SCD bør der tilbydes rutinemæssig prænatal pleje samt pleje specifikt for kvinder med SCD.
C – Blodtryk og urinanalyse bør udføres ved hver konsultation, og der bør foretages en månedlig dyrkning af midterurin.
Der bør ved hver aftale tilbydes muligheder for information og uddannelse. Kvindens bolig- og arbejdsforhold bør gennemgås, og der bør tilskyndes til indgreb, som kan reducere den potentielle provokation af akutte kriser (f.eks. bedre opvarmning, hensyntagen til øgede hospitalsbesøg). Tabel 2 i det oprindelige retningslinjedokument beskriver den anbefalede hyppighed og det anbefalede indhold af prænatale aftaler for kvinder med SCD.
Hvad er rollen for blodtransfusion under graviditet?
A – Rutinemæssig profylaktisk transfusion anbefales ikke under graviditet for kvinder med SCD.
D – Hvis akut udvekslingstransfusion er nødvendig til behandling af en seglkomplikation, kan det være hensigtsmæssigt at fortsætte transfusionsregimet i resten af graviditeten.
A – Blod bør matches for en udvidet fænotype, herunder fuld rhesustypning (C, D og E) samt Kell-typning.
Beslutningen om at anbefale transfusion bør træffes af en erfaren hæmatolog og obstetriker. Indikationer for transfusion er opsummeret i tabel 3 i det oprindelige retningslinjedokument.
Hvad er den optimale behandling af akut smertefuld krise under graviditet?
D – Kvinder med SCD, der får det dårligt, bør hurtigst muligt få udelukket en seglcellekrise.
D – Gravide kvinder, der præsenteres med akut smertefuld krise, bør hurtigt vurderes af det tværfaglige team, og der bør gives passende analgesi. Der bør ikke anvendes pethidin på grund af den tilknyttede risiko for kramper.
D – Kvinder, der indlægges med seglcellekrise, bør tilses af det tværfaglige team, der omfatter obstetrikere, jordemødre, hæmatologer og anæstesiologer.
D – Behovet for væske og ilt bør vurderes, og der bør gives væske og ilt om nødvendigt.
D – Der bør gives tromboprofylakse til kvinder, der indlægges på hospitalet med akut smertekrise.
Hvad er de andre akutte komplikationer ved SCD, og hvordan behandles de?
D – Alle patienter, plejere, lægeligt og sygeplejepersonale bør være opmærksomme på de andre akutte komplikationer ved SCD, herunder akut brystsyndrom (ACS), akut slagtilfælde og akut anæmi.
D – Hvert hospital bør have en protokol for håndtering af ACS under graviditet, herunder brug af transfusionsterapi.
Intrapartum Care
Hvad er det optimale tidspunkt og den optimale fødselsmåde?
D – Gravide kvinder med SCD, som har et normalt voksende foster, bør tilbydes elektiv fødsel ved fremkaldelse af fødslen eller ved elektivt kejsersnit, hvis det er indiceret, efter 38+0 ugers graviditet.
D – SCD bør ikke i sig selv betragtes som en kontraindikation for forsøg på vaginal fødsel eller vaginal fødsel efter kejsersnit.
D – Blod bør krydsmatches til fødsel, hvis der er atypiske antistoffer til stede (da dette kan forsinke tilgængeligheden af blod), ellers er det tilstrækkeligt med en “group and save”.
Hvad er den optimale pleje og det optimale fødested for en kvinde med SCD?
D – Kvinder med SCD bør rådes til at føde på hospitaler, der er i stand til at håndtere både komplikationer ved SCD og højrisikograviditeter.
D – Det relevante tværfaglige team (ledende ledende jordemoder, ledende obstetriker, anæstesilæge og hæmatolog) bør informeres, så snart fødslen er bekræftet.
D – Kvinderne bør holdes varme og have tilstrækkelig væske under fødslen.
D – Kontinuerlig intrapartum elektronisk overvågning af fosterets hjertefrekvens anbefales på grund af den øgede risiko for føtal nødlidelse, som kan nødvendiggøre en operativ fødsel.
Der bør gives intravenøs væske under fødslen, hvis oral hydrering ikke tolereres eller er utilstrækkelig, under anvendelse af et væskebalancekort for at forhindre væskeoverbelastning. Venøs adgang kan være vanskelig, især hvis de har haft flere tidligere indlæggelser, og som sådan bør anæstesiologisk gennemgang/intravenøs adgang opnås tidligt. Iltbehovet er øget i den intrapartale periode, og det er hensigtsmæssigt at anvende pulsoximetri til at påvise hypoxi hos moderen under fødslen. Der bør foretages en arteriel blodgasanalyse, og der bør iværksættes iltbehandling, hvis iltmætningen er 94 % eller mindre.
Routinemæssig antibiotikaprofylakse under fødslen er på nuværende tidspunkt ikke understøttet af evidens, men der bør foretages observationer af vitalparametre hver time. En forhøjet temperatur (over 37,5 ºC) kræver undersøgelse. Klinikeren bør have en lav tærskel for at påbegynde bredspektret antibiotika.
Hvad er den optimale analgesi og anæstesi?
D – Kvinder med SCD bør tilbydes anæstesiologisk vurdering i tredje trimester af graviditeten.
D – Undgå brug af pethidin, men andre opiater kan anvendes.
D – Regional analgesi anbefales ved kejsersnit.
Postpartum Care
Hvad bør den optimale pleje efter fødslen være?
D – Hos gravide kvinder, hvor barnet er i høj risiko for SCD (dvs, partneren er bærer eller ramt), bør der tilbydes tidlig testning for SCD. Kapillærprøver bør sendes til laboratorier, hvor der er erfaring med rutinemæssig analyse af SCD i prøver fra nyfødte. Dette vil normalt være på et regionalt center.
D – Oprethold moderens iltmætning over 94 % og tilstrækkelig hydrering baseret på væskebalance indtil udskrivelsen.
D – Der bør gives lavmolekylær heparin under indlæggelse og 7 dage efter udskrivelsen efter vaginal fødsel eller i en periode på 6 uger efter kejsersnit.
Hvilken postpartum præventionsrådgivning bør kvinderne få?
B – Progestogenholdige præventionsmidler som f.eks. p-piller med kun progesteron (Cerazette®, Organon Laboratories Ltd, Hoddesdon, UK), injicerbare præventionsmidler (Depo-Provera®, Pfizer Ltd, New York, USA) og levonorgestrel intrauterin system (Mirena®, Bayer Schering Pharma AG, Berlin, Tyskland) er sikre og effektive i SCD.
D – Østrogenholdige præventionsmidler bør anvendes som andenvalgsmidler.
Definitioner:
Anbefalingsgrader
A – Mindst én metaanalyse, systematisk gennemgang eller randomiseret kontrolleret forsøg, der er vurderet som 1++ og direkte anvendelig på målpopulationen; eller
En systematisk gennemgang af randomiserede kontrollerede forsøg eller et evidenskorpus, der hovedsagelig består af undersøgelser, der er vurderet som 1+ og direkte anvendelige for målpopulationen, og som viser generel konsistens i resultaterne
B – Et evidenskorpus, der omfatter undersøgelser, der er vurderet som 2++ og direkte anvendelige for målpopulationen, og som viser generel konsistens i resultaterne; eller
Extrapoleret evidens fra undersøgelser, der er vurderet som 1++ eller 1+
C – En samling af evidens, der omfatter undersøgelser, der er vurderet som 2+, som er direkte anvendelige på målpopulationen, og som viser generel konsistens i resultaterne, eller
Extrapoleret evidens fra undersøgelser, der er vurderet som 2++
D – Evidensniveau 3 eller 4; eller
Extrapoleret evidens fra undersøgelser, der er klassificeret som 2+
Good Practice Point – Anbefalet bedste praksis baseret på klinisk erfaring fra gruppen, der har udarbejdet retningslinjen
Classification of Evidence Levels
1++ Metaanalyser af høj kvalitet, systematiske gennemgange af randomiserede kontrollerede forsøg eller randomiserede kontrollerede forsøg med meget lav risiko for bias
1+ Veludførte metaanalyser, systematiske gennemgange af randomiserede kontrollerede forsøg eller randomiserede kontrollerede forsøg med lav risiko for bias
1- Metaanalyser, systematiske oversigter over randomiserede kontrollerede forsøg eller randomiserede kontrollerede forsøg med høj risiko for bias
2++ Systematiske oversigter af høj kvalitet af case-kontrol- eller kohortestudier eller case-kontrol- eller kohortestudier af høj kvalitet med meget lav risiko for forveksling, bias eller tilfældighed og en høj sandsynlighed for, at forholdet er kausalt
2+ Velgennemførte case-kontrol- eller kohortestudier med en lav risiko for forveksling, bias eller tilfældighed og en moderat sandsynlighed for, at forholdet er kausalt
2- Case-kontrol- eller kohortestudier med en høj risiko for forveksling, bias eller tilfældighed og en betydelig risiko for, at forholdet ikke er kausalt
3 Ikke-analytiske undersøgelser, f.eks.g., case reports, case serier
4 Ekspertudtalelser