Der er en række situationer, hvor patienterne er på medicin både systemisk og topisk, og spørgsmål vedrørende ændring eller ophør af medicinen skal behandles før kataraktoperationen.
Mange patienter (hvis ikke de fleste) er på blodfortyndende medicin. Dette er ikke noget stort problem for rutinemæssige kataraktpatienter, især med klare corneale små incisioner, men patienter, der får en kombineret katarakt- og standardglaukomoperation, kan være i risiko for choroidalblødning. De patienter, der er i risiko for blødning, omfatter patienter med glaukom, høj myopi, bloddyskrasi og simpelthen ældre alder. Man skal afveje risikoen for blødning mod mulighederne for de systemiske problemer som f.eks. slagtilfælde eller hjerteproblemer, der kan opstå, hvis medicinen stoppes. Jeg stopper ikke rutinemæssigt medicinen, især warfarin, uden at drøfte dette med den intern medicinske læge, men jeg ønsker mest at sikre mig, at patienterne ikke er overcoumadiniserede (at deres INR ligger inden for det ønskede interval) og under operationen forsøge at minimere den tid, hvor der er hypotoni. En af de store fordele ved at udføre disse tilfælde med lokalbedøvelse er, at patienten vil få pludselig stærke smerter og kan advare dig om, at der sker noget; dette kan advare dig, og jeg vil hurtigt lukke alle snit og sætte øjet under tryk. Dette er sket for mig fem gange, og vi var i stand til at holde choroid relativt kombineret.
Den anden gruppe af medicin, der fører til problemer med katarakt, er alfa-1-hæmmerne (klassisk tamsulosin) og muligvis andre lægemidler, der forårsager intraoperativt floppy iris-syndrom. Det har vist sig, at dette kan ske selv ved kortvarig eksponering for lægemidlerne, og det hjælper ikke at stoppe medikamenterne, men heldigvis er der udviklet kirurgiske strategier, der gør det muligt at håndtere floppy iris og fører til fremragende resultater. Her er historien nøglen.
Spørgsmålet om aktuel medicin er et spørgsmål med mange forskellige meninger. Heldigvis påvirker de fleste af de moderne glaukommediciner ikke pupillen, men vi har stadig patienter, der er på pilocarpin eller echothiophatjodid; disse kan forårsage små pupiller og endog synechier, som skal håndteres, og de fører også til øget nedbrydning af blod-vandbarrieren. Vi forsøger at afbryde dem inden operationen, men skal være omhyggelige med at overvåge trykket, hvis synsnerven er væsentligt i fare. Da prostaglandinanalogerne kan signalere den inflammatoriske vej, er der bekymring for, at patienter på dem kan være i højere risiko for cystoidt makulaødem. Jeg stopper ikke medicinen, og som de fleste rapporterede serier ser jeg ikke en højere forekomst af CME. Jeg starter gerne antiinflammatoriske lægemidler fire eller fem dage før operationen, hvilket jeg også gør hos patienter på andre glaukommediciner, som kan fremkalde en aktiveret vred konjunktiva i tilfælde, der gennemgår en kombineret procedure. Det ville være rart at kunne afbryde medicinen før operationen, men igen er det vigtigt at kende kontrollen med glaukomet og synsnervens status. Hvis selv små trykforhøjelser kan risikere yderligere skade, så fortsætter jeg medikamenterne op til operationen og afbryder dem ved kombineret operation, men normalt ikke ved ren katarakt, selv om vi sandsynligvis får et 4-5 mm vedvarende trykfald i starten.
Håndtering af postoperativ behandling kan være vanskelig, fordi mange glaukompatienter er steroidrespondere, men trabekulitis fra operationen kan også føre til trykproblemer; tæt overvågning med smidig manipulation af steroiderne er vigtig. Mange kirurger foretrækker difluprednate, da det er et meget kraftigt steroid, men det kan føre til høje trykspidser – de skal overvåges hyppigt og reduceres så hurtigt som muligt. Ofte kan det at holde balancen mellem inflammation og tryk indebære flere doserings- eller medicinskift.
Redaktørens note: Dr. Crandall er professor og senior vice chair, direktør for glaukom og katarakt, meddirektør, Moran International Division, Moran Eye Center, University of Utah, Salt Lake City. Han har økonomiske interesser hos Alcon (Fort Worth, Texas).
Kontaktoplysninger
Crandall: [email protected]
OTC oftalmiske lægemidler, et voksende marked af Vanessa Caceres EyeWorld Contributing Editor
Medicineringsalarm for LASIK og PRK
Azithromycin ikke steroider mod inflammation? af Matt Young EyeWorld Contributing Editor
Brug af konserveringsmiddel i allergimedicin af Michelle Dalton EyeWorld Contributing Editor
Ny antibiotisk mulighed for behandling af blefaritis af Marguerite B. McDonald, M.D.
Steroidbrug i kataraktkirurgi: På vej ud? af Michelle Dalton EyeWorld Contributing Editor
Systemiske medikamenter kan have okulære bivirkninger af Vanessa Caceres EyeWorld Contributing Writer