Håndtering af det hyperosmolære hyperglykæmiske syndrom

Behandling

FLUIDS

Patienter med hyperosmolaritet, der har tilstrækkelig urinproduktion og blodtryk ved indlæggelse på hospitalet, kan blive oliguriske og hypotensive, efter at insulin sænker deres glukoseniveau (og osmolaritet) til 250 til 350 mg pr. dL (13.9 til 19,4 mmol pr. L), medmindre det samlede væsketab i kroppen samtidig erstattes. Når den glukosuriske osmotiske belastning er forsvundet, falder urinproduktionen til et oligurisk niveau, indtil det samlede kropsvand og intravaskulære volumen er genoprettet. Disse patienter lider af “latent dehydreringschok”.9 Denne tilstand kan blive åbenlys ved hurtig korrektion af hyperglykæmi med insulin uden tilstrækkelig genopfyldning af frit vand.

Hos patienter med ukontrolleret diabetes varierer væsketabet fra 100 til 200 mL pr. kg. Hos patienter med hyperosmolær hyperglykæmi er det gennemsnitlige væsketab ca. 9 L.8

En beregning af den effektive osmolaritet kan tjene som en vejledning til at bestemme, hvilken type væskeerstatning der skal anvendes.4,10 Den normale serumosmolaritet er 290 ± 5 mOsm pr. L. En grov tilnærmelse af den målte værdi kan opnås på følgende måde:

I denne ligning er Na+ serumnatriumniveauet, K+ serumkaliumniveauet og BUN blodurinstofnitrogenniveauet. I nogle beregninger udelades serumkaliumniveauet.

Da urea er frit diffunderbart på tværs af cellemembraner, bidrager det kun i ringe grad til den “effektive” serumosmolaritet for det intracellulære rum. Det er den effektive osmolaritet, der er afgørende for patogenesen af den hyperosmolære tilstand og bestemmelsen af det osmotiske indhold af erstatningsopløsninger.

Det er nødvendigt at skelne mellem osmolaritet, som er koncentrationen af en osmolær opløsning, og tonicitet, som er det osmotiske tryk i en opløsning. Tonicitet afspejler mere korrekt det, der kaldes den effektive osmolaritet11 (tabel 1).4 Den indledende væskeordination hos patienter med ukontrolleret diabetes bør være isotonisk, indtil den effektive osmolaritet er kendt.

Hvis den effektive osmolaritet overstiger 320 mOsm pr. L, foreligger der en betydelig hyperosmolaritet, og denne værdi er retningsgivende for toniciteten af den anvendte erstatningsopløsning.4,10 Over en effektiv osmolaritet på 320 mOsm pr. L kan der anvendes hypotoniske krystalloider; under denne værdi foretrækkes isotoniske elektrolytopløsninger.

Volumen og hastighed af væskeerstatning bestemmes af nyre- og hjertefunktion samt tegn på hypovolæmi. Typisk er udskiftningsvolumenerne 1.500 mL i den første time (15-30 mL pr. kg pr. time), 1.000 mL i anden og muligvis tredje time og 500-750 mL i fjerde time og muligvis derefter. For lægen er nøglen til væskehåndtering en vågen overvågning og justering af responsen på et kontinuerligt grundlag.

Volumeerstatning er afgørende for overlevelsen og for at korrigere hyperglykæmisk hyperosmolaritet. En undersøgelse12 af patienter med diabetisk ketoacidose dokumenterede, at hydrering alene (uden nogen insulinadministration) reducerede hyperglykæmi, hyperosmolaritet, acidose og insulinmodregulerende hormonniveauer. Generelt gives der dog også insulin.

Retningslinjer for væskeerstatning ved hyperglykæmisk hyperosmolaritet er angivet i tabel 2.4 Klinisk vurdering kan diktere en ændring af disse anbefalinger.

Frigt i behandlingen tjener et fald i plasmaglukoseniveauet som et indeks for tilstrækkeligheden af rehydrering og genoprettelse af nyreperfusionen. Hvis plasmaglukoseniveauet ikke falder med 75 til 100 mg pr. dL (4,2 til 5,6 mmol pr. L) pr. time, tyder det normalt enten på utilstrækkelig volumenadministration eller forringet nyrefunktion snarere end på insulinresistens.4

Lægen skal være på vagt over for ukontrolleret diabetes hos patienter med nyresvigt. Disse patienter kan præsentere sig med markant hyperglykæmi og forhøjede BUN- og kreatininværdier. Hvis nyresvigt ikke erkendes og hurtig væskeerstatning iværksættes, er de sandsynlige konsekvenser kongestivt hjertesvigt og lungeødem.

I patienter med hyperglykæmi og nyresvigt kan insulinadministration være det eneste, der er nødvendigt. Insulin reducerer forhøjede serumkaliumniveauer. Når glukoseniveauet falder, bevæger vand, der er frigjort fra sit osmotiske greb, sig ud af den ekstracellulære væske til det intracellulære rum (intracellulær væske) og mindsker derved manifestationerne af kredsløbsforstoppelse.

Spludseligt tab af diabeteskontrol i forbindelse med nyresvigt kan forårsage lungeødem og livstruende hyperkaliæmi. Begge disse tilstande kan vendes med insulin alene.4

ELektrolytter

Elektrolytunderskud hos patienter med ukontrolleret diabetes ligger inden for følgende intervaller: natrium, 7 til 13 mEq pr. kg; chlorid, 3 til 7 mEq pr. kg; kalium, 5 til 15 mEq pr. kg; fosfat (som fosfor), 70 til 140 mmol; calcium, 50 til 100 mEq; og magnesium, 50 til 100 mEq.4,13

Khlorid. En række fysiologiske multielektrolytopløsninger (f.eks. Plasmalyte, Isolyte, Normosol, lactated Ringer’s opløsning) er blevet anvendt frem for normal saltopløsning2,4 for at undgå udvikling af hyperchloræmi, som er almindeligt, når klorid gives i tilsvarende mængder som natrium ved behandling af ketoacidose.14-16 Disse opløsninger korrigerer også den “maskerede” hyperchloræmiske acidose, der undertiden forekommer hos patienter med diabetisk ketoacidose.14-16

Natrium. Tab af natrium opstår på grund af osmotisk diurese og fravær af insulin, som er afgørende for distal tubulær natriumreabsorption. Da natriumtab er forholdsmæssigt mindre end vandtab, kan der forekomme hypernatriæmi. I mangel af insulin er glukose stort set begrænset til det ekstracellulære væskekompartment. Glukosens osmotiske virkning bevirker, at vand strømmer ud af den intracellulære væske til det ekstracellulære væskekammer med deraf følgende fortynding af ekstracellulært natrium.

En gruppe forskere17 påviste, at den målte serumnatriumkoncentration i tilstedeværelse af hyperglykæmi kan korrigeres ved at tilsætte 2.4 mmol pr. L til den målte serumnatriumkoncentration for hver 100 mg pr. dL (5,6 mmol pr. L), som plasmaglukoseniveauet overstiger den normale værdi på 100 mg pr. dL.

Kalium. Kaliumdepletion i hele kroppen er reglen ved ukontrolleret diabetes og beslægtede kroniske kataboliske tilstande (f.eks. sult, kronisk dårligt kontrolleret diabetes), selv om den aktuelle serumkaliumkoncentration kan være normal eller høj.18,19

Som med fosfat og magnesium er graden af kaliumdepletion i hele kroppen ofte uerkendt eller undervurderet (på grund af de indledningsvis forhøjede serumkoncentrationer), indtil der foretages korrektion af den underliggende kataboliske tilstand. På dette tidspunkt, hvor kalium vender tilbage til sit intracellulære sted (sammen med magnesium og fosfat) under indflydelse af insulin og fornyet proteinsyntese, kan manglen blive kemisk og lejlighedsvis klinisk åbenlys, medmindre der gives tilskud i de tidlige faser af behandlingen.

Anbefalinger for kaliumadministration til voksne er angivet i tabel 2.4 Kaliumsubstitution bør påbegyndes i den første time af behandlingen, hvis urinproduktionen er tilstrækkelig, elektrokardiogrammet (EKG) ikke viser tegn på hyperkaliæmi, og serumkaliumniveauet er mindre end 5 mEq pr. L (5 mmol pr. L). Ved brug af kaliumacetat, kaliumfosfat eller en blanding af de to undgås administration af overskydende klorid.2,4

Målet med kaliumsubstitution er at opretholde normokaliæmi. Det samlede kropslige underskud af kalium kan og bør ikke erstattes akut. Fuld korrektion af kaliumniveauet kræver dage til uger med stabil anabolisme.

Selv i tilfælde af nyreinsufficiens kan tidlig kaliumsubstitution være indiceret, fordi alle andre faktorer, der driver serumkaliumniveauet ned hos den behandlede patient, med undtagelse af urintab, forekommer. Der skal udvises forsigtighed hos patienter med diabetisk nefropati, som kan have renal tubulær acidose i forbindelse med hyperaldosteronisme og hyporeninæmi (og deraf følgende hyperkaliæmi).

Når insulin er administreret, bevæger kalium sig intracellulært på grund af enten insulinstimulering af natrium-kalium adenosin-trifosfatase eller insulininduceret syntese af fosfatestere intracellulært. Disse anioner tiltrækker kalium ind i cellerne.19 Klorid er overvejende en ekstracellulær anion. For at erstatte intracellulære tab bør kalium således gives med en anion, der fordeler sig i den intracellulære væske (dvs. fosfat i stedet for klorid).

Phosphat. Fordelene og risiciene ved fosfattilførsel hos patienter med ukontrolleret diabetes er primært blevet undersøgt hos patienter med akut diabetisk ketoacidose.18,20,21 Hos patienter, der ikke fik supplerende fosfat, var den gennemsnitlige nadir af fosfatkoncentrationen kun i det moderat hypofosfatæmiske område.22 Det er blevet foreslået23 , at når diabetisk dekompensation sker over en periode på flere dage eller uger i forbindelse med en langvarig osmotisk diurese (som det er typisk i hyperglykæmiske hyperosmolære tilstande), er der større sandsynlighed for, at kroppens samlede lagre udtømmes end i en akut sygdom (dvs, en med en varighed på timer til flere dage) som f.eks. diabetisk ketoacidose.

Chroniske kataboliske tilstande, herunder hyperosmolær diabetes, er sandsynligvis forbundet med en mere alvorlig fosfatudtømning af det samlede legeme og dens afmaskering under behandlingen, som oprindeligt bemærket i refeeding-syndromet.24 Dette er ikke overraskende, da fosfat er den fremherskende intracellulære anion.

Og selv om fosfatudskiftning giver fysiologisk mening, viser ingen kontrollerede data, at den ændrer resultatet eller bidrager til overlevelse hos patienter med ukontrolleret diabetes, medmindre der er tale om alvorlige reduktioner i serumfosfatniveauet (dvs. til mindre end 1,0 til 1,5 mEq pr. L ). Den eneste risiko ved at give fosfat er den lejlighedsvise udvikling af hypokalcemisk tetani, der er beskrevet ved diabetisk ketoacidose,22 men denne tilstand forekommer ikke, når der gives magnesium som supplement.4

Magnesium. Så mange som 40 procent af ambulante patienter med diabetes og 90 procent af patienter med ukontrolleret diabetes efter 12 timers behandling er hypomagnesemiske.18 Manifestationer, der tidligere er tilskrevet hypokaliæmi og hypofosfatæmi, kan også skyldes hypomagnesæmi. Disse manifestationer omfatter EKG-ændringer, arytmier, muskelsvaghed, kramper, stupor, forvirring og agitation.25

Som serumkaliumniveauet er serummagnesiumkoncentrationen en upålidelig markør for kroppens samlede lagre af dette overvejende intracellulære kation. Mange patienter har forhøjede serummagnesiumniveauer ved indlæggelsen, og hypomagnesiæmi kan ikke være tydelig før flere timer. Serummagnesiumniveauerne og kroppens lagre er parallelle med og afspejler kaliumniveauerne ved hyperosmolært hyperglykæmisk syndrom. Medmindre det er udelukket på grund af nyresvigt ved hypermagnesiæmi, er rutinemæssig indgivelse af magnesium til patienter med ukontrolleret diabetes sikker og fysiologisk hensigtsmæssig.

VITAMINER

Da mange patienter med diabetes og hyperosmolært hyperglykæmisk syndrom opfylder kriterierne for katabolisk underernæring, er de i risiko for udvikling af refeeding-syndromet.26 Derfor er det klogt at give et tilskud af B-kompleks vitaminer, især thiamin.4,20