Funktionel anatomi og fysiologi for luftveje

2.1.2. Mundhulen

Mundhulen består af mund, gane, tænder og tunge. Mundhulen er afgrænset af overkæbens og underkæbens alveolarbuer og tænder foran, den hårde og bløde gane foroven, de forreste to tredjedele af tungen og refleksionen af dens slimhinde fremad på underkæben forneden og den oropharyngeale isthmus bagved . For at sikre en sikker intubation er det vigtigt, at anæstesilægen vurderer tændernes tilstand ved den præoperative evaluering. Med henblik på en beskyttelsesstrategi er det vigtigt, at anæstesiologerne har et grundigt kendskab til tændernes anatomi, støttestrukturer, tandpatologi og de teknikker, der anvendes ved tandrestaurering, så de kan identificere de undereksponerede tænder korrekt. Voksentandplejen omfatter 32 tænder, der støttes af to modsatrettede knogler: mandibula og maxilla. Tænderne er opdelt i fire sektioner med hver otte tænder (en central fortand, en sidetand, en hundetand, to små tænder og tre små tænder). Spædbarnets antal tænder består dog af højst 20 tænder, og hvert kvarter har fem tænder (en midterkutter, en lateralkutter, en hjørnetand og to kindtænder). Tanden er opdelt i to dele: roden og kronen. Sunde tænder er meget stærke og designet til at modstå det tryk, der opstår under tyggearbejdet. Imidlertid kan indsættelse, manipulation eller fjernelse af et luftvejsapparat forårsage læsioner i mundhulen. Selv om der er risiko for tandskader under ekstubation, er risikoen under intubation vigtigere. De øverste overkædetænder, især den øverste venstre midterste tandkæde, er den mest risikable for skader, men de nederste og bageste tænder kan også blive skadet. Patienter med vanskeligheder ved intubation har 20 gange større risiko for tandlæsioner. Under laryngoskopi forbedrer støtten på overkæben og dermed på overkæbens fortænder synsfeltet og letter indsættelsen af endotrachealtuben, hvilket forklarer den høje forekomst af tandskader under vanskelig intubation . Den hårde gane består af overkæbenes ganebånd og de horisontale plader i ganebogsknoglerne . Den bløde gane hænger på bagkanten af den hårde gane. Dens frie kant bærer uvulacentrisk og smelter på begge sider sammen med svælgvæggen (figur 3) . Tungen er sammenvævet med forskellige strukturer med forskellige muskelstrukturer . Genioglossus-musklen er den mest klinisk relevante for anæstesiologen, som forbinder tungen med underkæben (figur 4) .

Epiglottis adskiller funktionelt oropharynx og laryngopharynx ved tungeroden. Desuden forhindrer den aspiration ved at lukke glottis under synkning . Kæbe-skydemanøvren bruger den glidende komponent i det temporomandibulære led (TMJ) til at flytte underkæben og den tilknyttede tunge fremad og derved afhjælpe luftvejsobstruktion forårsaget af tungens bagudrettede forskydning ind i oropharynx . Mundhulen er mere foretrukket til instrumentering af luftvejene på grund af de snævre næsepassager og den store risiko for blødning efter traumer. Mange luftvejsprocedurer kræver tilstrækkelig mundåbning. Dette er muligt med rotation og subluxation af det temporomandibulære led . Underkæbens hængselsbevægelse styrer mundåbningen. En horisontal glidende bevægelse giver mulighed for subluxation af underkæben, hvilket giver mulighed for yderligere anterior forskydning af tungen under direkte laryngoskopi (Figur 5) .

Mundåbning er en vigtig parameter for intubation, og dens definition er afstanden mellem mandibulære og maxillære centrale fortænder. Temporomandibulær leddysfunktion, medfødt fusion af leddene, traumer, vævskontrakturer omkring munden og trismus kan begrænse mundåbningen . Mallampati-score er en scoreskala til vurdering af tungens størrelse i forhold til mundhulen, og den kan være nyttig til at forudsige, om laryngoskopet vil være let at bevæge med laryngoskopbladet eller ej. Desuden hjælper den også med at afgøre, om åbningen af munden for at muliggøre intubation eller ej . Fremspring af de forreste tænder er blandt de faktorer, der påvirker intubation. Under laryngoskopi og anbringelse af intubationsrøret vil de forreste tænder og tungen påvirke billeddannelsen i mundhulen . Et lille mandibulært rum kan ikke i tilstrækkelig grad rumme tungens forskydning og dermed forstyrre visualiseringen af strubehovedet .

Farynx er en rørlignende passage, der forbinder de bageste næse- og mundhuler med strubehovedet og spiserøret . Den er opdelt i nasopharynx, oropharynx og laryngopharynx . Strubehovedet er et muskuløst rør, der strækker sig fra kraniebasen ned til niveauet for krikoidbrusken og forbinder næse- og mundhulen med strubehovedet og spiserøret . For at lette forståelsen af dets funktioner kan svælget opdeles i tre eller fire dele (figur 6).

Nasopharynx → mellem nares og den hårde gane;

Velopharynx eller retropalatal oropharynx → mellem den hårde gane og den bløde gane;

Oropharynx → fra den bløde gane til epiglottis;

Hypopharynx → fra tungebasis til strubehovedet (Figur 7).

Parynx er en rørlignende passage, der forbinder den bageste næse- og mundhule med strubehovedet og spiserøret. Den er opdelt i nasopharynx, oropharynx og laryngopharynx . Strubehovedet er et muskelrør, der strækker sig fra kraniefoden til niveauet af krikoidbrusken og forbinder næse- og mundhulen med strubehovedet og spiserøret . For at lette forståelsen af dets funktioner kan svælget inddeles i tre eller fire dele. Disse fire strukturer danner den rette vej for luftpassage fra næsen til lungerne. Den har også andre fysiologiske funktioner som f.eks. fonation og synkning. Der er 20 eller flere øvre luftvejsmuskler, som omgiver luftvejene og aktivt forsnævrer og udvider de øvre luftvejslumen. Disse muskler kan inddeles i fire grupper: muskler, der regulerer den bløde ganes stilling (ala nasi, tensor palatini, levator palatini), tungen (genioglossus, geniohyoid, hyoglossus, styloglossus), hyoidapparatet (hyoglossus, genioglossus, digastric, geniohyoid, sternohyoid) og posterolaterale pharyngeale vægge (palatoglossus) pharyngeale konstruktører). Disse muskelgrupper interagerer på en kompleks måde for at holde luftvejene åbne og lukke. Blødvævsstrukturer danner væggene i de øvre luftveje og tonsiller, herunder den bløde gane, uvula, tungen og de laterale pharyngeale vægge (figur 4) . Den muskulære struktur i svælget, som ses hos den vågne patient, er med til at opretholde luftvejsgennemgangen. Under anæstesi er tab af muskeltonus i svælget imidlertid en af de vigtigste årsager til obstruktion af de øvre luftveje . Nasopharynx ligger bag næsehulen og over den bløde gane og kommunikerer med oropharynx gennem den pharyngeale isthmus, som bliver lukket af under synkehandlingen . Mellem den øverste og den bageste væg i nasopharynx findes adenoide tonsiller, som kan føre til kronisk næseobstruktion, og som luftvejsfaciliteter kan have svært ved at passere. I den bløde gane i nasopharynx, efter enden af øret, kaldes det velopharynx og er et almindeligt område med luftvejsobstruktion hos patienter, der er vågne eller bedøvede . Den pharyngeale åbning af det pharyngeale tympaniske rør (Eustachiske rør) er placeret i den laterale væg af nasopharynx, 1 cm bag og lige under de nedre næsevoluter. På den posterosuperior side af nasopharynx ligger sinus sphenoideus, der adskiller phalanges fra sella turcica, som indeholder hypofysen. Denne sinus er grundlæggende for den transnasale tilgang til hypofysekirurgi .

Mundhulen kommer ind i oropharynx via den oropharyngeale isthmus, som er begrænset af palatoglossalbuerne, den bløde gane og den tunge dorsum . Oropharynx begynder med en blød gane og strækker sig til epiglottisk niveau. De laterale vægge indeholder henholdsvis palatoglossalfolderne og palatopharyngealfolderne, der betegnes som for- og bagfacetterede (tonsillære) søjler. Disse lag omfatter palatintonsiller og forårsager hypertrofi af tonsillerne, hvilket fører til luftvejsobstruktion . Den forreste væg i oropharynx er hovedsagelig afgrænset med den bløde gane, tungen og de linguale tonsiller, og den bageste væg er afgrænset af en muskulær væg af de øvre, midterste og nedre sammentrækningsmuskler, der ligger foran halshvirvlerne. Den mindste diameter af de øvre luftveje under vågen tilstand, retropalatal oropharynx som primer, er af interesse som en potentiel lokalisering af kollaps under søvnen .

Laryngopharynx er den sidste del af svælget, der strækker sig fra kanten af epiglottis til den nedre grænse af cricoid i niveau med C6. Dens forreste flader er larynxindgangen først begrænset til de aryepiglottiske folder, derefter de bageste dele af arytenoiderne og til sidst cricoidbrusken . Strubehovedet strækker sig mod midten af strubehovedets svælg og har tendens til at sluge skarpe fremmedlegemer som f.eks. hønseknogler og efterlader en fordybning på begge sider kaldet piriform fossa . Den indre lappe af den overlegne larynxnerve passerer ind i den submucøse del af den piriforme fossa . Lokalbedøvende opløsninger, der påføres på overfladen af piriform fossa, kan give anæstesi for stemmestrengene. Under laryngoskopiprocedurer kan denne fossa være nyttig som en nerveblok, der understøtter oral anæstesi.

Larynx er en dynamisk, fleksibel struktur, der består af en bruskagtig kerne med indbyrdes forbundne membraner og tilhørende muskulatur. Larynx er en midtlinjestruktur, der er placeret ved grænsefladen mellem fordøjelses- og luftvejene . Larynx er en kompleks struktur af brusk, muskler og ligamenter, der fungerer som indgang til luftrøret og udfører forskellige funktioner, herunder fonation og beskyttelse af luftvejene .

Larynx’ anatomiske position, sammensætning, tilknyttede muskulatur og innervation af larynx bidrager alle til denne strukturs evner . Larynxets bruskagtige ramme består af forskellige ni bruskskiver . Arytenoid-, cornicula- og cuneiformbrusk er parrede, mens skjoldbrusk, cricoid- og epiglottisbrusk er uparede (figur 8) .

De er forbundet af ligamenter, membraner og synoviale led, der er beklædt af hyoidbenet via de thyrohyoide ligamenter og membranen . Skjoldbrusken, med den epiglottiske brusk overordnet, dominerer fortil og danner larynxfremspringet (dvs. Adams æble), mens den fremherskende brusk dorsalt er krikoidbrusken, som sidder underordnet den skjoldbrusk . Denne larynxprominens er tydelig fra den forreste del af halsen og tjener som vigtige landemærker for perkutane luftvejsteknikker og larynxnerveblokader . Skjoldbrusken er den største og danner en beskyttende skjoldlignende form foran stemmebåndene . Kricoidbrusken, som ligger under skjoldbrusken og over indgangen til trachea, er den eneste fuldstændige ring i larynxskelettet . Krikoidbrusken omslutter den subglottiske region af strubehovedet. Der kan dannes en stenose, hvis slimhinden i denne region bliver skadet, hvilket kan ske ved langvarig intubation med endotrachealtube . De parvise arytenoidbruskler findes på den dorsale side af larynx og er overordnet knyttet til cricoidbrusken. Begge arytenoidbruskler afgiver en lateral forlængelse (muskulær proces) og en anterior forlængelse (vokal proces), som er med til at støtte stemmeligamenterne . Arytenoiderne er pyramideformede (figur 9) bruskler, der er placeret på den øverste kant af den bageste cricoidbrusk; de er fastgjort ved de synoviale cricoarytenoidled. Arytenoiderne tjener som fastgørelsessteder for nogle af de intrinsiske muskler i larynx og muliggør komplekse bevægelser og finjustering af stemmebåndene . Desuden har hver arytenoidbrusk en tilhørende cornicula og cuneiform.

Larynx’ brusk og ligamenter set posteriort.

Den corniculære brusk findes ved spidsen af begge arytenoideusbruskler. Den cuneiforme brusk kan findes siddende anterior og lateralt til begge arytenoider. Disse bruskler danner forbindelser via talrige membraner, ligamenter og synoviale led.

Der er to væsentlige synoviale led, der er knyttet til strubehovedet. Der findes et par synovialled mellem skjoldbruskkirtlen og krikoidbruskknoglerne. Dette led gør det muligt for skjoldbruskkirtelbrusken at rotere om krikoidbrusken og gør det muligt for krikoidbrusken at adskille sig fra eller nærme sig skjoldbruskkirtelbrusken anteriort. Det andet sæt synovialled findes mellem cricoid og arytenoiderne (cricoarytenoid synovialled). Cricoarytenoid-synovialleddet gør det muligt for arytenoidbrusklerne at translatere på både en anterior-posterior akse og en lateral-medial akse samt at rotere om en kranial-caudal akse . Fibrose eller fiksering af cricoarytenoidleddet, som det kan ses ved reumatoid arthritis eller efter traumer, kan resultere i stemmeledets immobilitet og respiratorisk eller fonatorisk svækkelse .

Stemmebåndene er mediale projektioner af strubehovedets vægge, der kan nærme sig hinanden i midterlinjen og fuldstændig blokere larynxens lumen. Disse stemmelæber afgrænser det plan, der kaldes glottis inden for stemmebåndene, og der er en muskel, der kaldes vocalis-musklen, uden for stemmebåndet. Ud over fraværet af blodkar på overfladen af folderne resulterer tilstedeværelsen af ligamenter i dette område i et karakteristisk hvidt udseende af stemmebåndene. Dette giver en visuel forskel i forhold til de lyserødt udseende vestibulære folder. Det rum, der findes mellem stemmelæberne, kaldes rima glottidis. De egentlige stemmebånd er vævsbånd bestående af muskler, fibrøst ligament og slimhinde, der strækker sig fra arytenoiderne bagtil til skjoldbruskkirtelbrusken fortil i midterlinjen. De falske (eller “ventrikulære”) stemmelapper ligger over de ægte stemmebånd og er adskilt fra dem ved en lateral fordybning, der kaldes larynxventriklen. Ventriklen indeholder slimproducerende kirtler, der sørger for smøring af de ægte stemmebånd, som i sig selv er blottet for kirtelelementer. De falske stemmelapper adduceres kun under anstrengende lukning, som ved Valsalva og ved reflekslukning af larynx på grund af skadelige stimuli. De tilnærmer sig normalt ikke under fonation; dette kan dog observeres under patologiske forhold, f.eks. hos patienter med inkompetent ægte stemmelæsion som følge af stemmelæsion, masselæsion eller presbyfoni (stemmelæsioner som følge af aldring af larynx) .

Larynx er underopdelt i tre regioner: supraglottis, glottis og subglottis. Rummet mellem stemmebåndene betegnes glottis; den del af larynxhulen, der ligger over glottis, kaldes supraglottis, og den del, der ligger under stemmebåndene, kaldes subglottis . Supraglottisenomfatter området over de sande stemmelapper og omfatter epiglottis, falske stemmelapper, aryepiglottiske folder og arytenoider. Glottis består af de sande stemmelapper og det umiddelbare underliggende område, der strækker sig 1 cm nedadtil. Subglottis er det område, der begynder ved den nedre kant af glottis og strækker sig ned til den nedre grænse af krikoidbrusken . Larynx ved direkte laryngoskopi begynder med epiglottis, som er en brusklap, der tjener som den forreste grænse for laryngealindgangen. Epiglottis fungerer til at aflede mad væk fra strubehovedet under synkehandlingen. Denne funktion er ikke afgørende for at forhindre trakeal aspiration . Larynxposition: Larynxets anatomiske position er også dynamisk af natur og varierer fra fødsel til modenhed. I begyndelsen, ved fødslen og i de første par leveår, ligger strubehovedet længere oppe i halsen end hos voksne. Hos spædbørn resulterer denne høje position i direkte kontakt mellem den bløde gane og epiglottis. Dette gør det muligt for den indåndede luft at bevæge sig direkte fra næsen til luftrøret. Det er på grund af dette anatomiske forhold, at et spædbarn er i stand til at sluge væsker og trække vejret næsten samtidig . I voksenalderen falder strubehovedet nedad til sin endelige position. Strubehovedet er den øverste del af åndedrætsvejene og ligger på linje med sin længdeakse og støder lodret op til luftrøret, som ligger direkte neden for strubehovedet og er forbundet via det cricotracheale ligament . Musklerne i strubehovedet er opdelt i extrinsiske og intrinsiske muskler. Den ekstrinsiske gruppe, der omfatter de forreste remmuskler og digastrikkerne, påvirker hele strubehovedets placering i halsen. Dette er vigtigt for larynxelevation under synkning og fiksering af strubehovedet under Valsalva-manøvre. De intrinsiske muskler er mere sarte og er ansvarlige for stemmebåndens bevægelse i strubehovedet samt for subtile spændingsjusteringer i forbindelse med fonation. De vigtigste intrinsiske muskler er den bageste cricoarytenoideus, den laterale cricoarytenoideus, den interarytenoideus, den thyroarytenoideus og den cricothyroideus. Musklen thyroarytenoid udgør størstedelen af stemmebåndet. Bevægelse i cricoarytenoidleddet gør det muligt at adducere stemmebåndene under fonation eller abducere dem under inspiration . Larynxens vaskulære forsyning stammer fra de øverste og nederste arterier i skjoldbruskkirtlen. Den ydre halspulsåren (arteria carotis externa) udspringer af arteria thyroidea superior. Den thyreocervikale arterie, der udspringer fra den anterosuperiore overflade af arteria subclavia, giver anledning til arteria thyroidea inferior og to andre grene. Den venøse dræning af larynx via de nedre, midterste og øvre thyroidea-vener. De inferior thyroidea-vener fortsætter via den subklaviære eller venstre brachiocephale vene. De midterste og øverste thyroidea-vener løber ud i den indre halsvener. Lymfedrænage af larynx sker via de dybe cervikale og paratracheale knuder medialt og via de pretracheale og prælaryngeale knuder medialt . Nervus vagus nervus nervus nervus nervus laryngopharynx. De recurrente larynxnerver forgrener sig fra vagus i den øvre del af brystkassen og går tilbage til halsen i det thorakale indløb. Den recidiverende larynxnerve forgrener sig fra vagus i thorax og løber rundt om aortabuen på venstre side og arteria subclavia på højre side, inden den går tilbage op mellem esophagus og trachea . Den recurrente larynxnerve innerverer alle intrinsiske muskler undtagen den cricothyroideus-muskel, som innerveres af den ydre gren af den overlegne larynxnerve. Den motoriske funktion af det nedre svælg og det øvre esophagus forsynes af direkte svælgforgreninger af vagus- og recurrent larynxnerven. En masselæsion langs disse nervers forløb kan resultere i stemmebåndslammelse. Den sensoriske funktion over stemmebåndene formidles af den indre gren af den øverste larynxnerve . Sensoriske funktioner under stemmebåndene formidles via den recurrente larynxnerve. Nervus vagus modtager sensorisk information fra den ydre øregang samt fra hypopharynx. Således kan en reflekshoste fremkaldes ved at instrumentere øret med henblik på rengøring, og kræft i hypopharynx resulterer i øresmerter .