Fibroglandulær tæthed og mammografisk tæthed i brystet

(Denne artikel blev opdateret i juli 2016)

Der har været meget snak i nyhederne på det seneste om mammografisk tæthed i brystet, dens sammenhæng med risikoen for brystkræft og lovgivningsmæssige bestræbelser på at gøre det obligatorisk at indberette den til patienterne. Denne artikel omhandler årsagerne til, at brysttæthed er blevet et så varmt emne, og hvad vi kan forvente af dette emne fremover.

Sammenhængen mellem brysttæthed og brystkræft

I 1976 foreslog John Wolfe en klassificering i fire niveauer af mammografiske brystparenkymmønstre, efter at han havde bemærket en stærk sammenhæng mellem parenkymmønsteret og brystkræftrisikoen. Jo mere kompleks (og generelt tættere) parenkymet er, jo højere er risikoen for efterfølgende brystkræft. Hans øverste kategori havde en brystkræftrisiko, der var 31 gange højere end risikoen for hans nederste kategori. Selv om en efterfølgende analyse konkluderede, at denne citerede risiko var stærkt overvurderet, anså eksperterne stadig forbindelsen mellem tæthed og kræft for at være gyldig.

I begyndelsen af 1990’erne fandt forskere, der studerede brysttæthed (i stedet for parenkymmønstre), at tætheden i sig selv var en forudsigelse af risikoen for brystkræft. Dette var grundlaget for American College of Radiology’s beslutning om at indarbejde en firedelt klassificering af brystkompositionen som en del af dets Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). De fire nuværende kategorier er:

– Næsten udelukkende fedt (mindre end 25 procent kirteltæthed)

– Spredt fibroglandulær tæthed (ca. 25-50 procent kirteltæthed)

– Heterogent tæt (ca. 51-75 procent kirteltæthed)

– Ekstremt tæt (mere end 75 procent kirteltæthed).

Dobbelte undersøgelser, der har evalueret sammenhængen mellem brysttæthed og brystkræft, har fundet en fire til seks gange større sandsynlighed for at udvikle kræft i den tætteste kategori end i den mindst tætte kategori.

Se et videointerview om brysttæthed fra NCoBC 2016

Andre problemer med tæt brystvæv

Tæt brystvæv øger ikke kun risikoen for brystkræft, men gør det også sværere at opdage mammografisk. Kræft, som er hvidt på mammografier, bliver skjult på en baggrund af tæt væv, som også er hvidt. Mens mammografiens følsomhed med hensyn til at påvise brystkræft er 98 % for fedtede bryster, falder den til kun 48 % for ekstremt tætte bryster. Med andre ord er det kun halvdelen af alle brystkræftformer, der er synlige på mammografi, når brysterne er tætte. Et andet problem er, at kvinder med tæt parenkym er mere tilbøjelige til at have brystsmerter eller længere eksponeringstider ved mammografi, hvilket begge kan føre til slørede mammografier som følge af patientens bevægelse.

Læs artiklen “Making Sense of Dense Breasts” fra 2015, som omhandler nye teknologier, der er tilgængelige til at afbilde tætte bryster.

Hvordan kan vi forbedre opdagelsen af brystkræft i tætte bryster?

I den multicenterundersøgelse DMIST (Digital Mammographic Imaging Screening Trial) var digital mammografi betydeligt bedre til at påvise brystkræft hos præ- og perimenopausale kvinder yngre end 50 år med tætte bryster end analog mammografi. Derfor bør yngre kvinder med tætte bryster stræbe efter at få foretaget deres mammografier på digitale enheder.

American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) gennemførte forsøg nr. 666666 (Screening Breast Ultrasound in High-Risk Women) på flere steder i hele verden, herunder forfatterens billeddannelsescenter. Blandt kvinder med forhøjet risiko for brystkræft og med >50 procent brysttæthed øgede tilføjelsen af brystultralyd til mammografi kræftdetektionsraten med 55 procent, men med mere end dobbelt så høj en falsk-positiv rate. Tilføjelsen af en enkelt undersøgelse med magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af brystet i slutningen af undersøgelsen fordoblede kræftdetektionsraten i forhold til mammografi plus ultralyd, men også med en yderligere stigning i den falsk-positive rate.

Den amerikanske kræftforening anbefaler i øjeblikket screening af bryst-MRI til kvinder med mindst 20 procent livstidsrisiko for brystkræft. Omkring 2 procent af de amerikanske kvinder ville opfylde denne tærskel. Men da de forskellige brystkræftrisikokalkulatorer ikke tager hensyn til brysttæthed, ville antallet af kvinder, der kunne kvalificere sig til MRI-screening, være højere, hvis tætheden blev medtaget.

Andre muligheder for evaluering af tætte bryster omfatter brystspecifik gamma-billeddannelse (BSGI), også kendt som molekylær brystbilleddannelse, og positronemissionsmammografi (PEM). Selv om disse tests bruger ioniserende stråling, har de en bemærkelsesværdig fordel i forhold til ultralyd og MRI – deres lave falsk-positive rate resulterer i færre unødvendige biopsier.

Brysttæthed i nyhederne

I de seneste år har brystkræftforeningsgrupper, som f.eks. den passende navngivne AreYouDense.org, spredt budskabet om de problemer, der er forbundet med tæt parenkym. De har også sat fokus på mange kvinder, der mener, at deres kræftsygdomme ville være blevet opdaget meget tidligere, hvis de havde fået besked om deres tætte brystvæv.

Disse bestræbelser er blevet dækket bredt af mainstream-medierne. I 2010 sagde Los Angeles Times om brysttæthed: “Det er måske den største kræftrisiko, du aldrig har hørt om.”

Lovgivning om brysttæthed

Al denne medieopmærksomhed har fået lovgiverne til at skride til handling. I 2009 blev Connecticut den første stat til at kræve, at patienter skal informeres om deres mammografiske brysttæthed, og at forsikringspolicer skal dække screeningsbrystultralyd for patienter med mere end 50 procent tæthed. Siden da har Texas og Virginia også vedtaget love om anmeldelse af brysttæthed. Der er lignende bestræbelser i gang i mange andre stater. Forsikringsdækning har været påkrævet i Illinois siden 2009, men uden krav om at informere patienterne.

På føderalt plan vil loven om brysttæthed og mammografirapportering fra 2011, der er sponsoreret af repræsentant Rosa DeLauro fra Connecticut, kræve skriftlig meddelelse til patienterne om deres brysttæthed og tilgængeligheden af supplerende screeningstest for kvinder med tætte bryster. Dette lovforslag fra Repræsentanternes Hus er i øjeblikket under behandling i udvalget.

Og selv om fortalerne for disse love hævder, at jo flere oplysninger patienterne har om deres helbred, jo bedre kan de træffe informerede beslutninger, har mange medicinske grupper givet udtryk for deres bekymring. De påpeger, at brysttæthed er en subjektiv bestemmelse, der varierer fra radiolog til radiolog og endda fra dag til dag for den samme radiolog. Dette kan føre til forvirring, når patienter får at vide, at de har tætte bryster et år, men ikke året før eller året efter. Ændrede deres risiko sig faktisk, eller var det bare en anden læser?

Modstanderne er også bekymrede for, at patienterne vil kræve yderligere endnu uprøvede undersøgelser, som de læser om på internettet, og dermed øge sundhedsudgifterne på et tidspunkt, hvor vores land forsøger at finde måder at begrænse udgifterne på. Da der er meget, der er ukendt om den bedste måde at behandle tætte bryster på, er der berettiget bekymring for utilsigtede konsekvenser. Endelig er det muligt, at kvinder, der får at vide, at de har tykke bryster, får en falsk følelse af sikkerhed og får mindre hyppige eller slet ingen screeningsmammografier.

Læs om de spørgsmål, som patienterne oftest vil stille om brysttæthed.

Standardisering af målinger af brysttæthed

Det er klart, at der skal findes en bedre måde at måle tætheden på, som er mere objektiv og reproducerbar, for at oplysninger om brysttæthed kan være nyttige og for at imødegå bekymringerne om variabilitet. I ældre forskningsundersøgelser måtte radiologerne enten tegne grænserne for tæt væv på klare overlays eller vilkårligt vælge en gråtonetærskel mellem tæt og ikke-tæt væv på en computerskærm. Disse var bestemt ikke let reproducerbare.

Mere nyere undersøgelser har anvendt automatiserede algoritmer til at bestemme den optimale tærskelværdi mellem tæt og ikke-tæt væv på mammografiske billeder. Kopans satte imidlertid spørgsmålstegn ved gyldigheden af at bruge 2-D-mammografiske data til at vurdere tætheden af et 3-D-organ. Han gik ind for anvendelse af volumetriske 3-D oplysninger til alle fremtidige undersøgelser.

Der findes nu kommerciel software til volumetrisk brysttæthedsvurdering, herunder Volpara fra Matakina og iCAD (til GE og Hologic digitale mammografisystemer, det system, der anvendes i forfatterens praksis) og Quantra fra Hologic (til Hologic digitale mammografisystemer).

Fremtidige retning

Der skal udføres yderligere undersøgelser for at fastslå, om automatiserede, volumetriske brysttæthedsvurderinger forudsiger kræftrisiko bedre end subjektive visuelle vurderinger. Med en kvantitativ, standardiseret måde at rapportere brysttæthed på er der nu ingen grund til ikke at indarbejde tæthedsdata i de mange modeller, der beregner brystkræftrisikoen, især da brysttæthed er en af de stærkeste uafhængige risikofaktorer for kræft.

Andre spørgsmål, der skal overvejes, er: Skal alle personer med tætte bryster få supplerende test, såsom ultralyd, MRT eller BSGI, eller kun dem, hvis beregnede brystkræftrisiko overstiger en bestemt tærskel? Hvilken supplerende test er bedst? Er kemoprævention, som f.eks. med tamoxifen, indiceret hos disse kvinder? Er de supplerende undersøgelser eller kemoprævention effektive med hensyn til at reducere dødeligheden af brystkræft, eller øger de blot omkostningerne uden at påvirke slutresultaterne? Eftersom digital mammografi har vist sig at forbedre opdagelsen af kræft i tætte bryster, overflødiggør digital mammografi da behovet for supplerende undersøgelser? Følg med for at få svarene.

Se et videointerview om de seneste teknologiske fremskridt inden for brystbilleddannelse og rapportering af tæthedsgrad

I resumé

Mammografisk brysttæthed er en af de stærkeste uafhængige risikofaktorer for efterfølgende brystkræft, stærkere end selv alder eller familiehistorie. At have tæt brystvæv øger ikke kun ens chancer for at udvikle brystkræft, men gør også kræftformer, der udvikler sig, vanskeligere at opdage.

Brystultralyd, MRI og BSGI øger alle vores evne til at opdage små brystkræftformer i tæt væv, men øger også antallet af godartede biopsier. Mange delstaters lovgivende forsamlinger og den amerikanske kongres har enten vedtaget eller arbejder på love, der kræver, at mammografipatienter skal informeres om deres brysttæthed, så de kan søge om supplerende undersøgelser, hvis de ønsker det. To stater kræver nu, at sygesikringen betaler for denne supplerende undersøgelse for kvinder med brysttætheder i de to øverste tæthedskategorier, hvilket omfatter ca. halvdelen af alle kvinder.

Disse mandater gør det særlig vigtigt, at vi har en standardiseret, reproducerbar måde at måle og rapportere brysttæthed på. Forskningen fortsætter om den bedste måde at vurdere brysttætheden på og om, hvad der skal gøres med disse oplysninger.

Thomas S. Chang, M.D., FACR, er radiolog hos Weinstein Imaging Associates, en specialiseret praksis for billeddiagnostik af kvinder i Pittsburgh, Penn. Praksis var en central deltager i American College of Radiology Imaging Network-forsøget om screening af brystultralyd og bryst-MRI hos kvinder med høj risiko og var en tidlig bruger af brystspecifik gamma-billeddannelse/molekylær brystbilleddannelse. Chang har været formand for Mammographer’s Society of Pittsburgh og Pittsburgh Roentgen Society og er nu første vicepræsident for Pennsylvania Radiological Society. Han gennemgår manuskripter inden for bryst- og gynækologisk billeddannelse for American Journal of Roentgenology.

Tidligere ressourcer om ITN til information om brystbilleder og teknologi til tætte bryster

VIDEO: Personaliseret brystscreening og brysttæthed

Ny teknologi og kliniske data inden for billeddannelse af brystet (artikler fra 2017)

VIDEO: Fremskridt og tendenser inden for billeddannelse af bryster

Trends inden for billeddannelse af bryster

Making Sense of Dense Breasts

Dense Breast Tissue: Supplerende billeddannelse

Brysttæthed: Supplerende billeddannelse

Brysttæthed: Er du informeret?

– Berg WA, Blume JD, Cormack JB, et al. Kombineret screening med ultralyd og mammografi vs. mammografi alene hos kvinder med forhøjet risiko for brystkræft. J Am Med Assoc 2008; 299:2151-2163.
– Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al. Mammografisk tæthed og risiko for og påvisning af brystkræft. N Engl J Med 2007; 356:227-236.
– Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Sammenligning af resultaterne af screeningsmammografi, fysisk undersøgelse og bryst US og evaluering af faktorer, der påvirker dem: en analyse af 27 825 patientvurderinger. Radiology 2002; 225:165-175.
– Kopans DB. Grundlæggende fysik og tvivl om forholdet mellem mammografisk bestemt vævstæthed og brystkræftrisiko. Radiology 2008; 246; 246:348-353.
– Opdatering af lovgivningen. www.AreYouDenseAdvocacy.org, Feb 22, 2012.
– Pisano ED, Hendrick RE, Yaffe MJ, et al. Diagnostic accuracy of digital versus film mammography: exploratory analysis of selected population subgroups in DMIST. Radiology 2008; 246; 246:376-383.
– Ravn K. Brysttæthed forbundet med kræftrisiko. Los Angeles Times, Jun 21, 2010.
– Sickles EA. Wolfe mammografiske parenkym-mønstre og brystkræftrisiko. Am J Roentgenol 2007; 188:301-303.
– Wolfe JN. Brystmønstre som et indeks for risiko for at udvikle brystkræft. Am J Roentgenol 1976; 126:1130-1139.