Femoroacetabular Impingement: A Patient’s Guide to Mobility & Arthroscopy Femoroacetabular Impingement: A Patient’s Guide to Hip Mobility and Hip Arthroscopy

1. Anatomi af hofteleddet
2. Femoroacetabular Impingement and Hip Mobility
3. Konservativ (ikke-kirurgisk) behandling for Femoroacetabular Impingement
4. Hofteartroskopi ved behandling af Femoroacetabulært impingement
5. Slutning

Anatomi af hofteleddet

Hofteknoglen er et “kugleled”, der er placeret, hvor lårbenet (femur) møder bækkenbenet. Det øverste segment (“hovedet”) af lårbenet er en rund kugle, der passer ind i det hulrum i bækkenknoglen, der danner soklen, også kendt som acetabulum. Kuglen holdes normalt fast i ballen af meget kraftige ledbånd, der danner et komplet hylster omkring ledkapslen.

Både kuglen og ballen er dækket af et lag glat brusk, der hver er ca. 1/8 tomme tykt. Brusken fungerer som en svamp, der polstrer leddet og gør det muligt for knoglerne at glide mod hinanden med meget lidt friktion. Derudover øges dybden af acetabulum (ballen) af en fibrokartilaginøs kant kaldet labrum, der beklæder kanten af ballen og griber fat om lårbenshovedet og fastholder det i leddet. Labrum fungerer som en “o-ring” eller en pakning for at sikre, at kuglen passer ind i skeden.

Anatomi af hoften

Femoroacetabulært impingement og hoftemobilitet

Hvad er femoroacetabulært impingement?

Femoroacetabulært impingement opstår, når kuglen (lårbenshovedet) ikke har sit fulde bevægelsesområde inden for skålen (bækkenets acetabulum).

Impingement i sig selv er et for tidligt og uhensigtsmæssigt sammenstød eller stød mellem lårbenshovedet og/eller -halsen og acetabulum. Dette forårsager ud over smerter også et nedsat bevægelsesområde i hofteleddet. Femoroacetabulær impingement er oftest et resultat af overskydende knogle, der har dannet sig omkring lårbenshovedet og/eller lårbenshalsen, også kendt som “cam”-impingement. Femoroacetabulær impingement opstår også ofte som følge af overvækst af acetabulærkanten, også kendt som “pincer”-impingement, eller når acetabulærkanten er vinklet på en sådan måde, at der opstår unormale stød mellem lårbenet og acetabulærkanten.

	A)	Normal hofte
B)	Cam impingement
C)	Pincer impingement
D)	Kombination af cam og pincer impingement

Kilde: Femoroacetabular Impingement Forms – Lavigne, et al.

Hvad sker der inde i et hofteled, der har impingement?

Når den ekstra knogle på lårbenshovedet og/eller -halsen rammer acetabulumkanten, kan brusk og labrum, der beklæder acetabulum, blive beskadiget.

Den ekstra knogle kan på røntgenbilleder fremstå som en tilsyneladende meget lille “bule”. Men når bulen gentagne gange gnider mod brusk og labrum (som tjener til at afbøde stødet mellem kugle og balle), kan brusk og labrum flosse eller rive, hvilket resulterer i smerte. Efterhånden som mere brusk og labrum går tabt, vil lårbenets knogle støde mod bækkenets knogle. Dette “knogle mod knogle”-begreb er mest kendt som gigt.

Tåre af labrum kan også folde sig ind i ledspalten, hvilket yderligere begrænser hoftens bevægelighed og forårsager yderligere smerter. Dette svarer til det, der sker i knæet hos en person med en revet menisk.

Hvordan opstår femoroacetabulær impingement?

Den ekstra knogle, der fører til impingement, er ofte et resultat af normal knoglevækst og udvikling. Der er tale om impingement af cam-typen, når en sådan udvikling fører til knoglebump på femurhovedet og/eller -halsen.

Normal udvikling kan også resultere i overvækst af acetabulærkanten, eller impingement af pincer-typen. Et hoftetraume (fald på hoften) kan også føre til impingement. Revner i labrum og/eller brusk er ofte et resultat af sportsaktiviteter, der indebærer gentagne svingbevægelser eller gentagne hoftebøjninger.

MRI af en normal hofte med intakt labrum

MRI af en hofte med revet labrum

Hvad er de almindelige symptomer i forbindelse med impingement?

Impingement kan opstå på et hvilket som helst tidspunkt mellem teenageårene og den midaldrende alder. Mange mennesker opdager først en smerte i forsiden af hoften (lysken) efter længere tids siddende eller gående arbejde. Det opleves også som vanskeligt at gå op ad bakke.

Smerten kan være en konstant sløv smerte eller en fængende og/eller skarp, poppende fornemmelse. Smerten kan også føles langs siden af låret og i balderne.

Hvordan diagnosticeres impingement?

Medicinske billeder i form af røntgenbilleder og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) er afgørende for at diagnosticere femoroacetabulært impingement. Røntgen kan afsløre et overskud af knogle på lårbenshovedet eller -halsen og på acetabulakanten. En MRI kan afsløre udfræsning eller revner i brusk og labrum.

Konservativ (ikke-kirurgisk) behandling af femoroacetabulær impingement

Non-kirurgisk behandling bør altid overvejes først ved behandling af femoroacetabulær impingement. Femoroacetabulært impingement kan ofte afhjælpes med hvile, ændring af ens adfærd og en fysioterapeutisk og/eller antiinflammatorisk behandling. Sådanne konservative behandlinger har haft succes med at reducere smerten og hævelsen i leddet.

Hvis smerten fortsætter, er det nogle gange nødvendigt at skelne mellem smerter, der stråler fra hofteleddet, og smerter, der stråler fra lænden eller maven. En gennemprøvet metode til at skelne mellem de to er ved at injicere hoften med et steroid og et smertestillende middel.

Injektionen opnår to ting: For det første, hvis smerten faktisk kommer fra hofteleddet, giver injektionen patienten smertelindring. For det andet tjener injektionen til at bekræfte diagnosen. Hvis smerterne skyldes femoroacetabulært impingement, bekræfter en hofteinjektion, der lindrer smerterne, at smerterne kommer fra hoften og ikke fra ryggen.

Hofteartroskopi til behandling af femoroacetabulært impingement

Historie om hofteartroskopi

Arthroskopi af hofteleddet blev først beskrevet i 1970’erne og derefter yderligere forfinet i slutningen af 1980’erne og begyndelsen af 1990’erne. De seneste fremskridt i udviklingen af kirurgisk udstyr har gjort det muligt for ortopædkirurgiske kirurger at behandle tilstande, som traditionelt enten blev ignoreret eller behandlet med et åbent indgreb. Proceduren har været populær i Europa siden begyndelsen af 1990’erne, men har først for nylig vundet popularitet i USA i slutningen af 1990’erne og begyndelsen af 2000’erne.

På grund af dens manglende popularitet i USA har kun få ortopædkirurgiske kirurger en avanceret uddannelse i hoftearthroskopi. Men efterhånden som proceduren bliver mere accepteret og mere populær, bliver flere og flere kirurger uddannet inden for dette område af ortopædkirurgien.

Hvorfor har hofteartroskopi været langsomt udviklet?

Hofteartroskopiproceduren har været langsommere at udvikle sig end artroskopi af andre led (f.eks. knæ og skulder), fordi hoften ligger meget dybere i kroppen og derfor er mindre tilgængelig. Desuden er det, fordi hoften er et “kugleled”, nødvendigt at anvende trækkraft for at få leddet tilstrækkeligt fritlagt til at få de kirurgiske instrumenter ind i leddet uden at forårsage yderligere skader på brusk og labrum.

Hvad sker der under en hofteartroskopi?

Hofteartroskopi, eller et “hip scope”, er en minimalt invasiv procedure. Brugen af et artroskop betyder, at proceduren udføres ved hjælp af 2-3 små snit (ca. 1/4-1/2 tomme lange) i stedet for en mere invasiv “åben” operation, som ville kræve et meget større snit. Disse små snit, eller “portaler”, bruges til at føre de kirurgiske instrumenter ind i leddet.

Sammen med andre fremskridt inden for artroskopteknologien giver strømmen af saltvand gennem leddet under proceduren kirurgen en fremragende visualisering. Kirurgen får også hjælp af fluoroskopi, et bærbart røntgenapparat, der bruges under operationen for at sikre, at instrumenterne og artroskopet er indsat korrekt.

En patient, der gøres klar til traktion

Placering af snittene og instrumenterne til indgrebet

Instrumenterne omfatter et artroskop, som er et langt tyndt kamera, der giver kirurgen mulighed for at se indvendigt i leddet, og en række “shavere”, der giver kirurgen mulighed for at skære (debride) den flossede brusk eller labrum, der forårsager smerten, væk (debride). Barbermaskinen bruges også til at barbere den eller de knogleknuder væk, der er ansvarlige for brusk- eller labralskaden.

Ud over at fjerne flosset væv og løse legemer i leddet kan der lejlighedsvis bores huller i pletter af bar knogle, hvor brusk er gået tabt. Denne teknik kaldes “mikrofrakturering” og fremmer dannelsen af ny brusk, hvor den er gået tabt.

Indgrebet udføres normalt som en “ambulant” operation, hvilket betyder, at patienten bliver opereret om morgenen og kan gå hjem samme dag. Normalt er patienten under regionalbedøvelse. Under regionalbedøvelse er patienten kun bedøvet fra taljen og nedad og har ikke brug for et åndedrætsrør.

Hvad er restitutionstiden i forbindelse med hofteartroskopi?

Efter indgrebet får patienterne normalt krykker til brug i de første 1-2 uger for at minimere vægtbæringen. Der afholdes normalt en postoperativ aftale en uge efter operationen for at fjerne suturer. Efter denne aftale påbegynder patienten normalt et fysioterapiforløb, der forbedrer styrke og fleksibilitet i hoften.

Efter seks ugers fysioterapi kan mange patienter genoptage normale aktiviteter, men det kan tage 3-6 måneder, før man ikke oplever ømhed eller smerte efter fysisk aktivitet. Da ingen patienter er ens, er det nødvendigt med regelmæssige postoperative aftaler med ens kirurg for at formulere den bedst mulige genopretningsplan.

Hvem vil have gavn af hofteartroskopi, og hvad er de mulige komplikationer?

Efter en kombination af fysiske og diagnostiske undersøgelser vurderes det fra sag til sag, om patienterne er egnede til hofteartroskopi. Patienter, der reagerer bedst på hoftearthroskopi, er aktive personer med hoftesmerter, hvor der er mulighed for at bevare den mængde brusk, de stadig har. Patienter, der allerede har lidt et betydeligt brusktab i leddet, kan være bedre egnet til at få en mere omfattende operation, som kan omfatte en hofteudskiftning.

Studier har vist, at 85-90 % af patienter med hofteartroskopi vender tilbage til sport og andre fysiske aktiviteter på det niveau, de var på, før de fik hoftesmerter og impingement. Størstedelen af patienterne får det klart bedre, men det er endnu ikke klart, i hvilket omfang indgrebet stopper forløbet af arthritis. Patienter, der har underliggende skeletdeformiteter eller degenerative tilstande, oplever muligvis ikke så stor lindring af indgrebet som en patient med simpel impingement.

Som ved alle kirurgiske indgreb er der fortsat en lille sandsynlighed for komplikationer i forbindelse med hoftearthroskopi. Nogle af risiciene er relateret til brugen af trækkraft. Træk er nødvendigt for at distrahere og åbne hofteleddet for at muliggøre indsættelse af kirurgiske instrumenter. Dette kan føre til smerter i muskler og blødt væv efter operationen, især omkring hoften og låret. Midlertidig følelsesløshed i lysken og/eller låret kan også være et resultat af langvarig traktion. Desuden er der visse neurovaskulære strukturer omkring hofteleddet, som kan blive skadet under operationen, ligesom der er risiko for en dårlig reaktion på anæstesien.

Konklusion

Hofteartroskopi er indiceret, når konservative foranstaltninger ikke formår at lindre symptomer i forbindelse med femoroacetabulært impingement, en tilstand, som tidligere har været dårligt forstået og underbehandlet. Fremskridt har gjort hofteartroskopi til et sikkert og effektivt alternativ til åben operation af hoften, hvilket er en enorm fordel ved behandling af tidlige hoftetilstande, som i sidste ende kan udvikle sig til arthritis i slutstadiet. Hospital for Special Surgery’s hoftekirurger har den særlige uddannelse og den store mængde erfaring til at udføre hofteartroskopi dygtigt og med dokumenteret vellykket resultat.

Opdateret: Opdateret: 12/9/2009

Autorer

Struan H. Coleman, MD, PhD
Associate Attending Orthopaedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Clinical Orthopaedic Surgery, Weill Cornell Medical College