Juli 2016 Issue
Digestive Wellness: Få gang i tingene – En diætists guide til at afhjælpe forstoppelse
Af Kate Scarlata, RDN
Day’s Dietitian
Vol. 18 No. 7 P. 10
Når menneskets indre rørføring bliver langsommere, viser forstoppelse sig med uregelmæssig afføring af afføring; hård, tør afføring; og/eller en følelse af ufuldstændig tømning. Kronisk forstoppelse er et massivt klinisk problem, der forekommer hos ca. en ud af fem mennesker på verdensplan og tegner sig for mindst 8 millioner årlige besøg hos amerikanske sundhedsplejersker.1
Chronisk idiopatisk forstoppelse (CIC) og irritabel tarmsubtypen forstoppelsespræget irritabel tarmsyndrom (IBS-C) er de to primære former for kronisk forstoppelse. IBS er en invaliderende, smertefuld gastrointestinal (GI) lidelse, der er udbredt hos 10 til 15 % af nordamerikanerne. IBS-C udgør ca. 5 % af dem, der lider af denne tilstand.2
Selv om de typisk klassificeres som forskellige sygdomme, overlapper IBS-C- og CIC-symptomer (gasser, oppustethed, anstrengelse ved udskillelse og hård afføring) ofte hinanden og forstyrrer livskvaliteten. Den vigtigste forskel er, at der ofte er smerter til stede ved IBS-C. “Forstoppelse flyver ofte under radaren med hensyn til dens virkning på patienterne. Det er bestemt ikke et emne, som folk har lyst til at tale om. Alligevel kan forstoppelse have en dybtgående indvirkning på patientens velbefindende og evne til at fungere”, siger William Chey, MD, professor i gastroenterologi ved University of Michigan. “Folk tror ofte, at diarré har større betydning for patienterne end forstoppelse. Faktisk vil jeg hævde det modsatte. Diarré er et stort problem, når det får en person til at føle trang til at bevæge tarmene, og når de afleverer diarré. På den anden side får forstoppelse folk til at føle sig syge hele tiden – klager som mavesmerter, oppustethed, gasser, følelsen af at skulle gå, men ikke kan, er til stede hele dagen og natten lang.”
Bidrag til forstoppelse
Konstipation kan forekomme som en sekundær systemisk virkning via motilitetsforstyrrelser ved diabetes og hypothyreose og neurologiske virkninger ved Parkinsons sygdom, rygmarvssygdomme og slagtilfælde. Forskellige lægemidler, herunder calciumantagonister mod forhøjet blodtryk og opioider mod kroniske smerter, er forbundet med forstoppende bivirkninger.3
Forandringer i tarmmikrobiotaen spiller også en rolle. Gas, der produceres som mikrobielle fermenterings slutprodukter, kan ændre tarmbevægelser. Forhøjelser af metan- og brintgas er forbundet med henholdsvis langsom eller hurtig passage af tarmen.4 “Metan er en gas, der produceres af bestemte bakterier i tarmen, og metangassen i sig selv kan bremse tarmbevægelserne,” siger Mark Pimentel, MD, direktør for det gastrointestinale motilitetsprogram og laboratorium på Cedars-Sinai Medical Center i Los Angeles. “Vi ved, at jo mere metan der produceres, jo mere forstoppet er personen. Det er nu kendt, at det at slippe af med metan med antibiotika forbedrer forstoppelse i IBS.”
I stedet for at udrydde de mikrober, der producerer metan via antibiotika, er man i gang med nye medicinforsøg for at vurdere fordelene ved blot at begrænse produktionen af metan via mikrobiel gæring. Desuden kan afføringsforstyrrelser som f.eks. dyssynergisk afføring, der opstår, når endetarmens muskler trækker sig sammen i stedet for at slappe af under en afføring, være en årsag til ufuldstændig tømning. Behandlinger for afføringsforstyrrelser omfatter biofeedback og fysioterapi.
Konstipationsværktøjskasse
Diætstrategier til at hjælpe den forstoppede patient omfatter øgede selektive fiberkilder og væskeindtag; indtagelse af tre måltider om dagen; et forsøg med lav-FODMAP-diæten (fermenterbare oligo-di-monosaccharider og polyoler), som er reduceret i visse fermenterbare kortkædede kulhydrater; og/eller et forsøg med probiotika. Regelmæssig fysisk aktivitet kan også fremme tarmmotiliteten. Low-FODMAP-diæten er en evidensbaseret kosttilgang til håndtering af symptomer på IBS, som omfatter en forstoppelsesundertype. Det er en eliminationsdiæt i tre dele; i den indledende fase fjernes fødevarer med højt FODMAP-indhold fra kosten i et forsøg på at berolige GI-symptomer. Den anden fase omfatter en metodisk genindførelse af FODMAP’er tilbage i kosten for at hjælpe med at identificere, hvilke FODMAP’er der udløser symptomer. Den tredje fase er en mindre modificeret lav-FODMAP-diæt. Målet med denne langtidsfase er at håndtere symptomerne og samtidig liberalisere kosten så meget som muligt uden at forværre GI-problemerne. Diæten har vist sig at kunne håndtere symptomerne hos 70 % til 75 % af dem, der lider af IBS.5
Følgende er flere tips, som diætister kan foreslå patienter, der lider af forstoppelse:
– Hydratér. Indtagelse af tilstrækkelig væske er en modificerbar faktor, der kan forbedre forstoppelse.6 Tilskynd til at indtage væske ved hvert måltid og under transport til og fra arbejde, skole eller andre aktiviteter.
– Spis regelmæssigt. Spisning fremkalder den gastro-koliske refluks, hvilket stimulerer tarmbevægelser, der kan lindre forstoppelse.
– Op med fiberne. Øget indtag af en række forskellige fibre giver sundhedsmæssige fordele som f.eks. bulking afføring, fremskyndelse af transittiden og fodring af sunde probiotiske tarmbakterier. Psylliumskaller som fibertilskud har nogle af de bedste beviser for dets anvendelse.7 Delvis hydrolyseret guargummi (PHGG), en vandopløselig fiber med præbiotisk aktivitet, har også nogle af de bedste undersøgelser, der støtter dets anvendelse til at lindre forstoppelse, da det forbedrer transittiden og afføringskonsistensen og stimulerer væksten af gavnlige tarmmikrober, såsom Bifidobakterier og butyratproducerende flora.8,9
– Tilføj motion. Gåture og andre former for motion, der tilføjer vægtbærende, rystende bevægelser til kroppen, kan stimulere motiliteten.
– Lyt til kroppen. Patienterne bør opfordres til at lytte til deres krop, når trangen til at bevæge tarmene opstår, i stedet for at vente til senere. Vand genabsorberes i tyktarmen, og jo længere tid afføringen forbliver, jo tørrere eller vanskeligere vil den være at passere.
– Bliv dyrket. Probiotika kan minimere forstoppelse, selv om den nøjagtige mekanisme er ukendt. Probiotika med den bedste dokumentation for at hjælpe med at håndtere forstoppelse er Bifidobacterium infantis 35624, VSL#3 og B animalis.10,11 Da probiotikavidenskaben er kompleks og stadig i sin vorden, er der behov for mere overbevisende forskning, der demonstrerer effektive probiotiske stammer, dosering og behandlingsvarighed.
– Reducer de fermenterbare kulhydrater. At prøve en lav-FODMAP-diæt kan hjælpe IBS-C-patienter, idet den reducerer smerter, gasproduktion, oppustethed og måske forbedrer afføringskonsistensen.5
Primer om fibre
Fibre defineres generelt som et kulhydrat, der ikke hydrolyseres eller absorberes i den øverste del af GI-kanalen. Fibre findes i mange former, der varierer i vandopløselighed, fermenterbarhed og polymeriseringsgrad. Når det gælder fordøjelsesfordele, blødgør opløselige fibre – som findes i havre, chiafrø og bønner – afføringen ved at skabe en gelagtig konsistens, der fungerer som et fyldemiddel. Forskellige kilder til opløselige fibre kan påvirke gasproduktionen i tyktarmen og – afhængigt af fiberens kædelængde – bidrage til GI-symptomer som oppustethed og overdreven gas. Uopløselige fibre, som f.eks. de fibre, der findes i frugt- og grøntsagsskaller, er dårligt fermenterede (mindre gasproduktion) og fremskynder transittiden. Der er dog kun få undersøgelser, der er blevet omhyggeligt udført på IBS-patienter for at påvise dens virkning på forstoppelse.
På grund af tarmfloraens natur og tarmens følsomhed over for luminal distension – som et slutprodukt af gasproduktion – afhænger tolerancen over for fibre af den enkelte. Mange mennesker kan tolerere en blanding af fibre for at maksimere dens mange sundhedsmæssige fordele, herunder normale kolesterol- og blodsukkerniveauer og opretholdelse af en sund vægt. IBS-patienter kan være mere følsomme over for den udstrækning af tarmene, der opstår, når der produceres store mængder gas via mikrobiel fermentering af fibre. Det kan dog være bedre at vælge fibre, der er forbundet med mindre gasproduktion, og som tolereres bedre.
Pyllium- og havrefibre, der er opløselige fibre, som kan bidrage til moderat gasproduktion, har en god afførende virkning og fremskynder transittiden. Og de kan betragtes som en af de bedste muligheder for at lindre forstoppelse, især hos personer med IBS-C.7 PHGG er en regulerende opløselig fiber, der har en meget langsom fermenteringshastighed, hvilket derfor resulterer i betydeligt mindre gas og oppustethed, der er forbundet med nogle opløselige fibre.12,13 I lighed med psyllium, havrefiber og inulin hjælper PHGG med at lindre forstoppelse, men i modsætning til de fleste opløselige fibre vil PHGG ikke føre til diarré, men vil bringe afføringsindholdet tilbage til det normale fra en diarrélignende tilstand.14 Desuden viste PHGG sig at normalisere tarmvaner ikke kun ved forstoppelse, men også hos patienter med IBS-C og diarrédominerende IBS.14
Uopløselige, ikke-as-producerende fibertilskud, der synes at blive godt tolereret, omfatter cellulose og methylcellulose. Personer, der lider af forstoppelse, opfordres rutinemæssigt til at øge deres fiberindtag for at fremskynde transittiden.
Lav-FODMAP-diæter og forstoppelse
Fermenterbare oligosaccharider er kortkædede fibre, også kendt som FODMAP-subtyperne fructaner (findes i hvede, løg og hvidløg) og galacto-oligosaccharider (findes i bælgfrugter). Deres lille størrelse og opløselighed betyder, at fructaner og galacto-oligosaccharidfibre hurtigt fermenteres i den terminale ileum, hvilket resulterer i produktion af store mængder gas.
Ifølge en undersøgelse fra 2014 i Gastroenterology forbedrer en reduktion af FODMAP’er i kosten, som begrænser visse kortkædede sukkerarter og fibre, symptomerne hos IBS-patienter, herunder både forstoppelse og diarré dominerende undertyper.5 Hovedforsker Emma Halmos, PhD, en postdoc ernæringsforsker ved The Walter and Eliza Hall Institute of Medical Research, det ældste forskningsinstitut i Australien, siger: “Min undersøgelse var ikke drevet til at se på individuelle undergrupper af IBS, men det var interessant, at IBS-personerne fra alle fire undergrupper så fordele ved lav-FODMAP-diæten, herunder selvvurderet ’tilfredshed med afføringskonsistensen’. Da FODMAP’er både er gasproducerende og osmotisk aktive, er det forventeligt, at patienter med mavesmerter og diarré ville få det bedre. Patienter med forstoppelse fik også forbedringer. Dette kan tilskrives en reduktion i koloniens gas, luminal distension og måske efterfølgende forbedret motilitet ud over ulempen ved at reducere den naturlige afførende virkning.”
Den lav-FODMAP-diæt er bedst vejledt af en kyndig diætist.2
Forsøgelse af exitstrategien
Hvis diætinterventioner kun giver delvis forbedring hos forstoppede patienter, kan yderligere evaluering med patientens primærlæge eller gastroenterolog være berettiget. Medvirkende problemer omfatter afføringsforstyrrelser (som kan have gavn af fysioterapi og biofeedback), bakteriel overvækst i tyndtarmen – især med forhøjelser af metangas (som kan berettige antibiotikabehandling) – og medicinbivirkninger (som kan berettige yderligere evaluering og ændring).
I nogle tilfælde kan det være nødvendigt at anvende afføringsmidler, der indeholder kemiske stimulanser for at forbedre motiliteten. I mere alvorlige tilfælde kan receptpligtig medicin, såsom linaclotid og lubiprostone, som har både osmotiske og prokinetiske virkninger i tyktarmen, iværksættes.
– Kate Scarlata, RDN, er en Massachusetts-baseret diætist og ekspert i fordøjelsessundhed. Hun har et konsulentforhold med Nestlé Nutrition Health Science i Florham Park, New Jersey.
1. Wald A. Forstoppelse: fremskridt inden for diagnose og behandling. JAMA. 2016;315(2):185-191.
2. Rao SS, Yu S, Fedewa A. Systematisk gennemgang: Kostfibre og FODMAP-restricted diet in the management of constipation and irritable bowel syndrome (Kostfibre og FODMAP-begrænset kost i behandlingen af forstoppelse og irritabel tyktarm). Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(12):1256-1270.
3. Enck P, Leinert J, Smid M, Köhler T, Schwille-Kiuntke J. Functional constipation and constipation-predominant irritable bowel syndrome in the general population: data from the GECCO study. Gastroenterol Res Pract. 2016;2016:3186016.
4. Lee KM, Paik CN, Chung WC, Yang JM, Choi MG. Åndedrætsmetanpositivitet er mere almindelig og højere hos patienter med objektivt påvist forsinket transitforstoppelse. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013;25(6):726-732.
5. Halmos, EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. En kost med lavt indhold af FODMAP’er reducerer symptomer på irritabel tarm. Gastroenterology. 2014;146(1):67-75.
6. Markland AD, Palsson O, Goode PS, Burgio KL, Busby-Whitehead J, Whitehead WE. Sammenslutning af lavt kostindtag af fibre og væsker med forstoppelse: beviser fra National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Am J Gastroenterol. 2013;108(5):796-803.
7. Eswaran S, Muir J, Chey WD. Fiber og funktionelle gastrointestinale lidelser. Am J Gastroenterol. 2013;108(5):718-727.
8. Polymeros D, Beintaris I, Gaglia A, et al. Delvis hydrolyseret guargummi fremskynder kolonens transittid og forbedrer symptomerne hos voksne med kronisk forstoppelse. Dig Dis Sci. 2014;59(9):2207-2214.
9. Ohashi Y, Sumitani K, Tokunaga M, Ishihara N, Okubo T, Fujisawa T. Indtagelse af delvist hydrolyseret guargummi stimulerer Bifidobakterier og butyratproducerende bakterier i den menneskelige tyktarm. Benef Microbes. 2015;6(4):451-455.
10. Kim SE, Choi SC, Park KS, et al. Ændring i den fækale flora og effektiviteten af kortvarig VSL#3 probiotisk behandling med probiotika hos patienter med funktionel forstoppelse. J Neurogastroenterol Motil. 2015;21(1):111-120.
11. Aragon G, Graham DB, Borum M, Borum M, Doman DB. Probiotisk behandling af irritabel tyktarm. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010;6(1):39-44.
12. Ohashi Y, Harada K, Tokunaga M, et al. Fækal fermentering af delvist hydrolyseret guargummi. J Funct Foods. 2012;4(1):398-402.
13. Niv E, Halak A, Tiommy E, et al. Randomiseret klinisk undersøgelse: delvist hydrolyseret guargummi (PHGG) versus placebo i behandlingen af patienter med irritabel tyktarm. Nutr Metab. 2016;13:10. doi: 10.1186/s12986-016-0070-5.
14. Quartarone G. PHGG’s rolle som kostfiber: en oversigtsartikel. Minerva Gastroenterol Dietol. 2013;59(4):329-340.
Oplysninger
William Chey, MD, har konsulentforbindelser med Ardelyx i Freemont, Californien; AstraZeneca i London, Storbritannien; Allergan i Parsippany, New Jersey; Ironwood Pharmaceuticals i Cambridge, Massachusetts; Sucampo Pharmaceuticals i Rockland, Maryland; og Takeda i Osaka, Japan.
Mark Pimentel, MD, har konsulentforbindelser med Commonwealth Labs i Salem, Massachusetts, og Synthetic Biologics i Rockville, Maryland, som en del af udviklingsprogrammerne for at få diagnostik og behandlinger ud til patienterne.