Fernando Carbonell siger: Først af alt vil jeg gerne takke Dr. Carlos Cano, for at sende os denne nye og interessante sag for at kende udtalelserne fra vores kirurger forum. Carlos Cano, for at sende os denne nye og interessante sag, så vi kan få kendskab til udtalelserne fra vores kirurgiske forum.
Dr. Carlos Cano, i vores enhed ville vi gøre følgende:
1.- Dynamisk CT-scanning (Valsalva-manøvre), fortolket af en god radiolog, som vil informere os om vægdefekter, både i forbindelse med den mediale eventration og colostomibruddet, samt om musklernes tilstand og mængden af herniateret volumen.
Af fotografierne fremgår det ikke, at der er tale om tab af opholdsret, men der er en stor retraktion af rectus-musklerne.
2.- Undersøgelse af den rektale stump ved koloskopi eller opak lavement for at se dens længde og mulighederne for anastomose til sigmoid med selv-sutur gennem anus. Dette er ofte ikke muligt eller umuligt på grund af stubens stivhed og afkortning i løbet af disse to år. Dette ville ændre strategien for samtidig reparation, da vi ville reparere brokningerne, mens den definitive kolostomi ville blive opretholdt. Patienten er 62 år gammel og bør være velinformeret om de mulige forekomster og komplikationer i den postoperative periode efter forsøget på at re-anastomose under uhensigtsmæssige forhold.
3.- Hvis det besluttes at gribe ind og genetablere anal transit: “gymnastik” af perineal- og analområdet for at få afføringsfornemmelse og retention. Det vil være nødvendigt med to år uden analsphincterfunktion.
4.- Undersøgelse af huden og dens tilstand i detaljer, om nødvendigt konsultere en plastikkirurg, for at se mulighederne. Det er meget vigtigt at vide, at vi kan lukke huden ved første intention, eller at vi har nogle midler til at undgå infektion eller lukning ved anden intention, fordi protesen kan blive eksponeret, hvis den er subkutan, og endda blive inficeret, selv hvis den var submuskulær.
5. (Se forberedelsesprotokoller).
6.- Når brokningerne er blevet identificeret, kan to løsninger overvejes:
a) Med genoprettelse af tarmtransit: da vi ved, at den rektale stump tillader anastomose til sigma, vil vi overveje reparation via en adgang i midterlinjen, med adhesiolyse, frigørelse af den rektale stump og sigma, frigør om nødvendigt miltvinklen og sikrer, at anastomosen er spændingsfri. Vi reparerer vægdefekten med vores komponentseparationsteknik på et eller to niveauer ved hjælp af en stor 50 x 50 polypropylen- eller PVDF-protese.
c) Hvis re-anastomose ikke er mulig, reparerer vi brokdene på følgende måde. Intraperitoneal skorstensprotese til kolostomien, der flyttes eller ikke flyttes afhængigt af, om den har virket. Adskillelse af komponenterne på et første niveau og med et snit i protesen for at gøre plads til kolostomien. To proteser: den, der bruges til at reparere kolostomien, og den, der bruges til at reparere væggen.
Vi har præsenteret et tilfælde, der er løst med denne teknik, og som kan ses på vores hjemmeside: http://www.sohah.org/zona-socios/tecnicas-quirurgicas/gran-hernia-paracolostomica-colostomia-eventracion-media-m2m3m4w3-reparacion-de-ambas-hernias-y-reconstruccion-de-la-pared-con-triple-protesis-y-ubicacion-de-nueva-colostomia/
og også:
Eventración Ureteroileostomía tipo Bricker + Eventracion media M3M4W3
7.- Jeg vil tilføje, at alt skal praktiseres med de højeste standarder for asepsis, lukning af kolostomien på huden, før den føres ind i hulrummet, vask med antiseptisk opløsning, skift af handsker osv. etc. og naturligvis en god antibiotikaprofylakse med tyktarmspræparat efterfulgt af kraftig per- og postoperativ antibioterapi.
8.- Ved re-anastomose er der drænage i Douglas og tæt på selv-sutur. Loyalitet over for patienten før operationen ved at rejse de mulige incidenser, da det er en kompleks operation og med mange faktorer, der kan påvirke reparationen negativt.
Som en sidste kommentar, venter på at se den dynamiske CT og beslutningen at tage, vil jeg gerne tilføje, at du er nødt til at kende patienten og være “der” beslutningen vil altid være din Dr. Cano. Jeg kan også forsikre Dem, uden at være triumfatorisk på nogen måde, om, at vores sager er gået godt. Jeg kan sende dig billeder før og efter.
Få en kærlig hilsen fra Spanien med al min respekt og tak for din interesse.
Dr. Fernando Carbonell Tatay (Valencia-Spanien. Hospital La Fe. Vægkirurgi)
Dr. Fernando Carbonell Tatay (Valencia-Spanien. Hospital La Fe. Vægkirurgi)
Dr. Fernando Carbonell Tatay (Valencia-Spanien.