Abstract
Vi rapporterer et tilfælde af en 71-årig mand med en historie af BPH, der præsenterede sig med flankesmerter, feber, kulderystelser, mavesmerter og kvalme. Han havde fået en tandrensning 1 måned før indlæggelsen og bruger tandtråd dagligt. Laboratoriedata viste, at både urin- og blodkulturer var positive for streptococcus sanguinis. Computertomografi afslørede en 10 mm stor sten i højre ureter, og ultralyd viste moderat højre hydronefrose. Han gennemgik en ureteroskopi med indlæggelse af stent. Et transøsofagealt ekkokardiogram var negativt for endokarditis. Han gennemførte 2 uger med IV ceftriaxon og kom sig fuldstændigt.
1. Introduktion
Sepsis, sekundær til urinvejsinfektion (UTI), er oftest forårsaget af enteriske bakterier og Gram-positive organismer (specifikt enterococcus-arter) . Firs procent af tilfældene skyldes obstruktiv uropati og treogfyrre procent skyldes urolithiasis . Risikofaktorer for urinvejssepsis omfatter alder ≥65 år, diabetes mellitus, immunsuppression, nosokomial urinvejsinfektion erhvervet på urologisk afdeling og tidligere urologiske indgreb . Der er blevet rapporteret sjældne rapporter om Streptococcus sanguinis (S. sanguinis), specifikt i forbindelse med postureterale procedurer . Så vidt vi ved, er dette kun det andet tilfælde af S. sanguinis, der forårsager sepsis med UTI som en primær inciterende begivenhed.
2. Case Presentation
Case report: En 71-årig mand med en historie med benign prostatahyperplasi, nefrolithiasis og status som koronararteriesygdom/efter koronar bypass-transplantation blev indlagt for sepsis UTI og obstruktiv uropati fra nefrolithiasis. Tre dage før indlæggelsen fik han smerter i højre flanke, efterfulgt af feber, kulderystelser, utilpashed, mavesmerter og kvalme. Han tog acetaminophen mod smerter. Han benægtede dysuri, grov hæmaturi, tidligere urethralforsnævring, diarré, dårlig tandpleje eller alkoholforbrug. Han nægtede at have haft klapudskiftninger eller andre anordninger/katetre til indlæggelse i kroppen. Han bruger tandtråd dagligt og følger regelmæssigt med sin tandlæge, med tandrensning 1 måned før præsentationen. Han nægtede at have haft seksuel aktivitet for nylig. Den fysiske undersøgelse var positiv for feber (38,0 grader Celsius), takykardi og diaphorese. Kapillær refill var normal. De indledende laboratorieresultater viste mild leukocytose, normocytisk anæmi, trombocytopeni, akut nyreskade med kreatinin 2,2 og estimeret glomerulær filtrationshastighed 29. Urinen viste mikroskopisk hæmaturi og små leukocytter. Computertomografi af abdomen/bækken viste moderat højre hydronefrose (figur 1(a)) og en 10 mm stor højre uretersten og flere ikke-obstruerende venstre nyreforekomster figur 1(b).
(a)
(b)
(a)
(b)
Patienten blev behandlet med aggressiv intravenøs (IV) væskehydrering og IV Ceftriaxon. Urologi blev konsulteret, og der blev anbragt en højre ureteral stent. På grund af uopløst sepsis blev antibiotika udvidet til IV Vancomycin og Piperacillin/Tazobactam. Blod- og urinkulturer var positive for S. sanguinis. Infektionssygdomme blev konsulteret med henblik på behandling af hans streptokokbakteriæmi. Yderligere undersøgelser var negative for infektiøs endokarditis, herunder et transesofagealt ekkokardiogram. Antibiotika blev deeskaleret til IV ceftriaxon 2 g hver 24. time. Patienten gennemførte et 2-ugers forløb med IV ceftriaxon. Opfølgende blodkulturer var negative, og hans nyrefunktion blev normaliseret. Den højre stent blev senere udskiftet med lithotripsy af den højre nyresten.
3. Diskussion
Med hensyn til streptokok-arter er det velkendt, at gruppe B-streptokokker er en kolonisator af urinvejene . Tidligere laboratorieundersøgelser har dokumenteret, at viridians streptokokker, herunder Streptococcus sanguinis, er blevet dyrket i urinisolater, men det er usædvanligt for isolater at være patogene . Desuden har patienter koloniseret eller inficeret med urinvejsviridans streptokokker været overvejende kvindelige , hvilket står i kontrast til vores patient, som er en mand.
S. sanguinis er klassificeret som en ikke-poredannende, katalase-negativ, kædedannende coccus og tilhører den ikke-beta-hæmolytiske, mitis-gruppe. Orale streptokokker har til opgave at skabe et gunstigt miljø for senere arter til at understøtte en moden oral biofilm og dermed beskytte mundhulen. I referencer er det blevet påvist, at S. sanguinis er forbundet med de indledende stadier af tandplakdannelse . Den mest almindelige ekstraorale sygdom S. sanguinis spiller en rolle i subakut infektiøs endokarditis, som oftest efter tandlægebehandlinger . Det er interessant, at vores patient havde fået foretaget en tandrensning 1 måned før indlæggelsen, men hans mundhule virkede normal. Tidsrammen for S. sanguinis, der forårsager bakteriæmi efter en tandbehandling, er ukendt. Den specifikke rolle, som biofilmadhærens og endokarditis spiller, er ikke veletableret . Andre associerede systemiske sygdomme omfatter meningitis (efter infektion af rygmarvsforingen eller hjernen) og dissemineret intravaskulær koagulation, der forårsager aktivering af koagulationskaskaden og danner små blodpropper, der blokerer blodgennemstrømningen til større organer og væv .
Så vidt vi ved, er der kun én tidligere dokumenteret urinvejsinfektion forårsaget af S. sanguinis . Denne patient præsenterede sig også med hydronefrose, men der var ingen dokumenteret bakteriæmi . Abscessen i iliopsoas blev løst ved perkutan drænage og medicinsk behandling med ampicillin/sulbactam. Der er få dokumenterede tilfælde af iliopsoasabscesser forårsaget af urinvejsinfektioner, som primært var posturologiske indgreb og i forbindelse med uretersten .
Vores patient viste sig også at have en højre nyresten og hydronefrose, som sandsynligvis var kilden til S. sanguinis urinvejssepsis. Penicillinmodtagelighed for Streptococcus sanguinis er i den medicinske litteratur dokumenteret til at være 60 % . Modtagelighed for ceftriaxon og vancomycin blev vist at være henholdsvis 92 % og 100 % . Retningslinjerne for infektiøs endokarditis anbefaler penicillin G og ceftriaxon som 1. linjebehandling af viridans streptoccus endocarditis . På baggrund af følsomhedsmønstret og bekymring for potentiel spredning valgte vi at behandle vores patient med ceftriaxon i 14 dage.
I dette tilfælde rapporterer vi S. sanguinis, der forårsager urinvejssepsis som en primær inciterende begivenhed. Selv om S. sanguinis er en usædvanlig årsag til urinvejspatologi, bør behandling overvejes, hvis det kliniske billede er i overensstemmelse med infektion. I betragtning af bekymringen for spredning anbefaler vi mindst to ugers antibiotika mod S. sanguinis med gentagne negative blodkulturer forud for ureterprocedurer.
4. Konklusioner
S. sanguinis er en sjælden årsag til sepsis som følge af urinvejsinfektion. Der kan være en korrelation mellem nefrolithiasis og urinvejsinfektion forårsaget af S. sanguinis. Vi anbefaler, at man gennemfører mindst to ugers S. sanguinis-orienteret antibiotika, efterfulgt af negative gentagne blod- og urinkulturer før urologiske procedurer.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.