“I øjeblikket er kateterablation for VT normalt forbeholdt som en sidste udvej for personer med strukturel hjertesygdom og implanterede cardioverter-defibrillatorer (ICD’er), som lider af tilbagevendende symptomatiske VT-episoder, der ofte forårsager defibrillatorchok”, siger professor Stevenson. “Vi har set mange patienter i denne situation, patienter, der er blevet behandlet med antiarytmi-medicin – almindeligvis amiodaron alene eller i kombination med andre midler – og som fejler på denne behandling, efter at have udstået gentagne ICD-stød, før en kliniker har overvejet at anbefale kateterablation.” Han mener, at dette er uheldigt og unødvendigt. “Kateterablation er blevet meget bedre i løbet af de sidste 10 år, og der findes nu en række randomiserede forsøg, der viser, at det kan reducere hyppigheden af VT-episoder. VANISH-forsøget, der blev offentliggjort i 2016, rapporterede, at hos patienter med tilbagevendende VT på trods af anti-arytmi-medicin, var ablation betydeligt mere effektiv til at reducere en sammensætning af død, VT-storm eller ICD-chok sammenlignet med eskalering af dosis af anti-arytmi-medicin.1 Så ablation bør virkelig overvejes tidligere i behandlingsforløbet for ventrikulære arytmier.” Stevenson bemærker, at patienterne kan opnå langtidskontrol med kateterablation, og kommenterer: “Forsøg har vist, at omkring halvdelen af de behandlede patienter vil forblive fri for VT i længere perioder, og at de fleste af den anden halvdel, selv om de ikke opnår fuldstændig undertrykkelse, vil opleve en markant reduktion i hyppigheden af VT med kun lejlighedsvise episoder.”
På trods af den påviste effektivitet af kateterablation til behandling af disse patienter, erkender Stevenson, at der stadig er udfordringer. “Når vi fejler, er det som regel, fordi der er en anatomisk begrænsning, og vi ikke kan nå arytmiens substrat. Det kan være, fordi oprindelsen er epikardial eller intramural og ikke let kan nås med et kateter fra endokardiet.” Nye teknologier gør fremskridt i forbindelse med VT med svært tilgængelige substrater, siger han. “Vi har set fremskridt med epikardial adgang til kortlægning og ablation, og vi er sikre på, at nogle af de teknikker, der er under undersøgelse, vil blive mere almindeligt tilgængelige. I øjeblikket er epikardial ablation generelt forbeholdt specialiserede centre, fordi det er forbundet med en større risiko end endokardial ablation.” Han fortsætter med at beskrive andre teknologier, der er under klinisk undersøgelse for at løse problemet med det intramurale substrat. “Gennemførligheden af ikke-invasiv stereotaktisk radioablation blev for nylig rapporteret i en artikel offentliggjort i The New England Journal of Medicine.2 Teknikken indebærer identifikation af det område af hjertet, der indeholder arytmesubstratet, og derefter bestråling af dette område på en måde, der svarer til strålebehandling af tumorer. Selv om det er lovende, vil det vigtigste spørgsmål være sikkerheden, især på lang sigt, på grund af den potentielle stråleeksponering uden for målområdet af f.eks. kranspulsårerne, hjerteklapperne og andre omkringliggende væv. Risiko-fordelene ved denne procedure skal vurderes nøje.” Prof. Stevensons gruppe har arbejdet med en anden ny teknik. “Sammen med John Sapp på Dalhousie University i Halifax, Nova Scotia, Canada, har vi brugt et vandet nåleelektrodekateter i et forsøg på at nå det dybe intramurale substrat. Dette kateter indeholder en 27 gauge-nål, som kan forlænges fra spidsen og føres ind i myokardiet. Herefter tilføres saltvand til vævet via nålen, og en radiofrekvent strøm påføres via en elektrode i det pågældende område. Efter at have anvendt denne teknologi med et kateter af den nuværende generation til behandling af mere end 30 patienter kan vi sige, at sikkerhedsresultaterne er meget opmuntrende. Vi er i øjeblikket i gang med at indsamle data til effektivitetsanalyse i den første kohorte. “3
I den anden ende af spektret er kateterablation en standardtilgang for patienter med idiopatiske ventrikulære arytmier uden strukturel hjertesygdom, siger professor Stevenson. “Generelt er disse arytmier ikke livstruende, men de kan forårsage betydelige symptomer og i tilfælde af meget hyppige episoder – for tidlige ventrikelslag, der udgør mere end 20 % af de daglige hjerteslag – kan de fremkalde nedsat ventrikelfunktion. Kateterablation er særlig nyttig for disse patienter med en effektivitetsrate på 80-90 %, afhængigt af arytmiens placering.” Han påpeger, at fremgangsmåden, ligesom for patienter med VT og strukturel hjertesygdom, ikke er uden problemer. “Hos nogle patienter vil ablation blive vanskeliggjort af arytmiens hvile, hvilket gør det vanskeligt at identificere fokuset. Andre med svært tilgængelige arytmesubstrater, f.eks. dybt inde i den intraventrikulære septum, kan i fremtiden drage fordel af nogle af de nye teknologier, der er rettet mod det intramurale substrat. Det siger næsten sig selv, at sikkerheden ved alle nye redskaber vil være af største betydning for patienter med idiopatiske arytmier.”
Så hvor langt er vi fra at have disse nye teknologiske redskaber til rådighed i den daglige kliniske praksis? Det afhænger af teknikken, foreslår professor Stevenson. “Der vil gå adskillige år, før stereotaktisk radioablation er blevet undersøgt tilstrækkeligt til at vurdere dens sikkerhed. I den periode vil den sandsynligvis først og fremmest blive tilbudt til patienter, der ikke har kunnet klare alle andre standard ablationsmuligheder. Fremskridtene med nåleelektrodekateteret ser mere lovende ud. Det undersøges i øjeblikket i et amerikansk forsøg og kan muligvis være tilgængeligt til generel brug inden for et år eller to, forudsat at der ikke er nye sikkerhedsresultater.”
Antal af patienter med ICD’er med risiko for VT, som vil drage fordel af nye teknologier, vil stige.
Der er ofte problemer omkring de økonomiske konsekvenser af nye teknologier, både med hensyn til udstyr og uddannelse, men professor Stevenson er sikker på, at behovet vil opveje de økonomiske bekymringer. “Alene i USA får 10.000 patienter hver måned en defibrillator implanteret. Forekomsten af spontan VT i de første par år er lav, hovedsagelig fordi mange af disse patienter har fået ICD’en indopereret med henblik på primær forebyggelse af pludselig død. Men 5-10 år efter at apparatet er blevet implanteret, begynder forekomsten af spontane arytmier at stige. Det betyder, at vi ser et stigende antal patienter med ICD’er til primær forebyggelse, der vender tilbage til klinikken med tilbagevendende VT. Det er derfor klart, at der er et ganske betydeligt behov for teknologiske forbedringer for at håndtere disse patienter mere effektivt, og at dette behov, i betragtning af antallet af risikopatienter, kun vil stige med tiden.”