Essential Considerations In Treating Osteochondral Lesions Of The Talus

Denne forfatter giver en grundig grundbog om behandling af osteochondrale læsioner af varierende størrelse og samtidige præsentationer og diskuterer centrale diagnostiske principper og optimal procedurevalg.

Kirurger har set betydelige forbedringer i det seneste årti til behandling af osteochondrale læsioner af talus. Nu er der en revolution af behandlingsmuligheder for det, der engang var et bekymrende og vanskeligt problem.

Osteochondralæsioner af talus er almindeligvis forbundet med en traumatisk skade på ankelleddet. Den mest almindelige årsag til en taluslæsion skyldes en ankelforstuvning, og op til 50 procent af forstuvningerne indebærer en vis skade på brusk.1-3 To almindelige læsioner er bemærkelsesværdige på talus. Den første er en posterior medial læsion og den anden er en anterior lateral læsion. Begge skyldes forskellige former for ankelforstuvninger, der forårsager læsionsdannelse ved enten en inversionsskade eller en eversionsskade.4 Under forstuvningen sliber eller slår talus mod tibia, hvilket resulterer i skader på den underliggende talarbrusk og knogleregion. Størstedelen af de osteochondrale læsioner kan være tavse af natur og kan ikke forårsage væsentlige smerter. Når der er tale om en osteochondral læsion, kan patienterne imidlertid bemærke smerter med en følelse af dyb ledsmerte, låsning, fastlåsning eller ustabilitet i forbindelse med ankelleddet.5

Patienter vil ofte henvende sig til lægen for at få behandling af en forstuvning af anklen, enten i en akut situation eller i en situation med kroniske skader. Behandlingen af anklen er forskellig i den akutte og den kroniske situation. I den akutte situation er det mest almindeligt, at patienten præsenterer sig med en forstuvning af anklen, og behandlingen er centreret omkring den akutte forstuvning. Standardrøntgenbilleder er ofte normale. Den eneste undtagelse er i tilfælde af en løs talerkuplelæsion, som på røntgenbilleder vil vise sig med en plet af brusk og knogle, der er løs eller flyder i leddet. De fleste røntgenbilleder viser dog ikke symptomer på den osteochondrale læsion.

I den akutte situation ved ankelforstuvning beskytter patienterne anklen med enten en støvle eller en bøjle. Der er en periode på fire til seks uger med hvile, is og fysioterapi for at bringe ankelfunktionen tilbage til et normalt niveau. Hvis der er kroniske smerter og problemer med at bevæge sig efter seks uger, bør der foretages yderligere undersøgelser og behandling af en kronisk skade, som jeg vil beskrive nærmere i denne artikel.

Chroniske ankelforstuvninger er forstuvninger, der fortsætter enten efter behandling af den akutte fase af forstuvningen i de første fire til seks uger, eller som indebærer langvarige ankelsmerter som følge af en tidligere skade, der ikke heler normalt. I sådanne tilfælde skal man overveje en osteochondral læsion som en del af skaden, hvis der er en dyb smerte i ankelleddet med eller uden låsning eller fastlåsning af ankelleddet. Der kan være yderligere faktorer, der bidrager til ankelsmerterne, såsom synovitis i leddet, ustabilitet i de kollaterale ankelledbånd og en mulig overrivning i de omkringliggende sener, oftest peroneussenerne, men muligvis også inklusiv den bageste tibiasene.

Undersøgelse af den osteochondrale del af skaden er noget vanskelig, men centreret omkring smerter i ankelleddet. Ofte er der smerter ved tryk på de mediale og laterale riller i ankelleddet, og der kan også være smerter ved kompression af leddet eller rotation af leddet. En af de bedste diagnostiske undersøgelser af en osteochondral læsion af talus i anklen er en diagnostisk bedøvende injektion af ankelleddet med bedøvelse. Ofte giver en ultralydsvejledt injektion mulighed for at infiltrere ankelleddet med lokalbedøvelse, hvilket mindsker følelsen af smerte i leddet. Denne bedøvende nerveblokade giver også mulighed for en bedre vurdering af de ekstraartikulære smertekilder som f.eks. seneskader og ankelinstabilitet.

En guide til nøjagtig diagnostisk testning

Den mest almindelige diagnostiske test af anklen og osteochondral læsion af talus er magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af anklen. En undersøgelse foretaget af Verhagen og kolleger viste, at MRI har en større følsomhed i forhold til computertomografi (CT).6

Udfør den indledende undersøgelse uden indsprøjtning af kontrastfarvestof. MRI vil i akutte eller semi-akutte tilfælde vise ødem af talus med overliggende chondralskader. Bemærk, at i læsioner, der er kroniske i flere år, kan ødemet på læsionsområdet være negativt, og medmindre der er betydelige chondralskader, viser en MRT muligvis ikke det sande niveau af skader i området. I sådanne tilfælde kan en MRI med kontrast vise et område med ledskader, som er overfladiske og ikke involverer den underliggende knogleoverflade. I de fleste tilfælde vil en MRT vise et vist skadeniveau på talus og er den bedste kilde til detaljerede oplysninger med hensyn til en osteochondral læsion.

Ofte kan en MRT i forbindelse med en akut skade, der ikke reagerer på konservativ behandling, overfortolke skadeniveauet.7 I sådanne tilfælde kan den underliggende knoglekontusion omkring læsionsstedet få læsionen til at virke større, end den faktisk er, hvilket kan ændre den underliggende behandling. Hvis man derfor har mistanke om en osteochondral læsion, og operation er en overvejelse, kan en sekundær evaluering med en CT-scanning af anklen vise læsionens sande størrelse. Dette muliggør en bedre kirurgisk planlægning af et indgreb, der indebærer fjernelse af den subchondrale knogle og det omgivende ødemområde.8 En CT-scanning er ikke en diagnostisk billeddiagnostik i første række, da den ikke viser yderligere potentielle ankelproblemer som f.eks. ledbånds- og seneskader. I disse tilfælde bruger kirurger ofte CT som en bekræftende undersøgelse.

Når det er fastslået, at der er tale om en osteochondral læsion, er behandlingsmulighederne ofte defineret af læsionens placering og størrelse. I øjeblikket er mit klassificeringssystem baseret på at definere læsionens cirkumferentielle størrelse, læsionens dybde, læsionens underliggende subchondrale ødem og de cystiske forandringer, der er forbundet med læsionen. Hver af disse faktorer påvirker den type behandling, som jeg foreslår patienten.

Nøgleindsigter om konservativ behandling

Konservativ behandling af en osteochondral læsion er centreret om at lade den chondrale overflade hvile for at lade læsionsområdet hele. I kroniske læsioner, der varer flere måneder til flere år, er der ofte mangel på blodforsyning og den nødvendige inflammation til den chondrale læsion, hvilket kan ophæve perioden med hvile og beskyttelse af læsionsområdet. En periode uden vægtbelastning med brug af krykker og støvlebeskyttelse kan imidlertid gøre det muligt for en overfladisk læsion med eller uden knogleødem at hele.

Vi vil ofte injicere leddet, talarknoglen eller begge dele med et knoglemarvsaspirat og/eller platelet-rich plasma (PRP)-indsprøjtning for at stimulere helingen. PRP-injektionen giver den inflammation, der er nødvendig for at muliggøre heling i området. Læger indsprøjter ofte PRP i ankelleddet for at give inflammation i leddet og tilvejebringe helende celler til området.

Hvis der er underliggende knogleødem, er et knoglemarvsaspirat bedst til indsprøjtning i knogleoverfladen. Man kan høste aspiratet fra iliac crest, tibia eller calcaneus til brug i et knoglemarvskoncentrat. Koncentratet injiceres gennem et lille borehul i den subchondrale knogleregion. Man kan udføre dette på kontoret eller på operationsstuen. Klinikeren kan også injicere knoglemarvsaspiratet intraartikulært i ankelleddet for at stimulere den chondrale heling. En anden mulighed er subchondral injektion. Efter min erfaring har jeg fundet, at stimulering af skaden i høj grad forbedrer den konservative behandling af en osteochondral læsion. I øjeblikket har jeg en tendens til at behandle læsioner med en PRP- og/eller knoglemarvsinjektion, hvis patienten har råd til og er modtagelig over for behandlingen.

Hvordan læsionens størrelse kan diktere behandlingen

Jo større en læsion er, jo større er potentialet for, at en brusktransplantation vil være nødvendig. Vores nuværende definition af størrelse er opdelt i mindre end 5 mm, 5 mm til 10 mm og større end 10 mm. I betragtning af, at talusoverfladen er ca. 40 mm gange 40 mm hos de fleste patienter, er en læsion større end 10 mm ca. en fjerdedel af talusoverfladen og omfatter derfor en stor del af regionen. De fleste mindre læsioner er ikke smertefulde eller komplicerende, hvis de er mindre end 3 mm.

Behandl læsioner fra 1 mm til 5 mm med arthroskopisk debridement og mikroboring. Flere undersøgelser har vist, at artroskopi med mikrofræsning af talarlæsioner med disse størrelsesparametre har lettet forbedringen af funktionen og reduceret smerten hos 65 til 90 procent af patienterne.9-13 Man kan tilføje en knoglemarvs- eller PRP-injektion for at stimulere helingen, og dette kan også være nyttigt for den generelle ledsundhed. Kirurgen kan også tilføje en bruskudskiftning som f.eks. morseliseret bruskudskiftning for at skabe yderligere stillads. Vores foretrukne brusk-system til mindre læsioner er BioCartilage (Arthrex).

Man vil almindeligvis behandle læsioner mellem 5 mm og 10 mm på samme måde som læsioner på 5 mm eller mindre, men en korrekt debridering kan kræve et lille rensesnit for at muliggøre bedre visualisering, debridering og bruskudskiftning. Vi foreslår, at der tilføjes en bruskstøtte til læsioner af denne størrelse. Bemærk, at større læsioner ofte har dybere tilknyttede faktorer, som lægerne bør tage højde for, hvilket jeg vil behandle senere i artiklen.

Behandl læsioner større end 10 mm med en scaffold eller ægte bruskudskiftning. Vi har fundet, at den morseliserede stillads er ringere end et ægte bruskudskiftningssystem med levende celler. Derfor foretrækker vi DeNovo (Zimmer/Biomet) eller Cartiform (Arthrex) som et bedre system. DeNovo-systemet er et morseliseret levende brusk, som er bedre egnet til læsioner, der er vanskelige at få adgang til, f.eks. dybe posteriore læsioner.

Brug et rørsnit for at få adgang til leddet og udfør anterior distraktion for at visualisere bruskskaden. Hvis der også er behov for ankelstabilisering, vil frigørelse af ligamenterne før anterior leddistraktion give bedre adgang. Placér brusk i læsionsområdet efter curettage og reparer derefter ankelledbåndene med en modificeret Broström-Gould-reparation. Hvis adgangen er forholdsvis let med en medial læsion på mellemniveau eller en lateral læsion, er det lidt bedre at anvende bruskskiven, da den er mere stabil. Læsionen skal skæres, bores, og bruskskiven skal formes, så den passer ind i læsionsområdet, og placeres i læsionen. Suturér skiven til den omgivende læsion eller anbring et anker i talus, og sy bruskskiven fast. Med DeNovo, Cartiform og BioCartilage-systemet med morseliseret brusk kan man anbringe fibrinlim over læsionen for at gøre materialet bedre fastsiddende.

Når læsioner har associerede subchondrale cyster

Hvis en læsion har associeret subchondral cystedannelse, og der er overfladisk bruskskade, er der ofte et brud i den underliggende knogleoverflade, hvilket gør det muligt for ledvæske at lække ind i knoglen og forårsage cystedannelse.
Ofte kan man behandle læsionen og cysten fra en intraartikulær tilgang. Debride den overfladiske brusk og kontrollere den subchondrale knogleoverflade. Hvis der er en dyb læsion ved debridering, er det nødvendigt med knogletransplantation, og dette knogletransplantat kan være allogent af natur eller høstet fra patienten selv. Allogen spongiøs knogle kan udfylde hullet, og derefter kan man dække læsionen som beskrevet ovenfor med morseliseret brusk eller bruskudskiftning. Igen er et disksystem at foretrække frem for DeNovo, da disken har en bedre struktur og bedre kan holde knogletransplantatet på plads.

Hvis knogleoverfladen er stabil, men der er en betydelig subchondral cyste på MRI, kan en intraartikulær subchondroplast udfylde cysten og vil inkorporere. Man kan bruge et hvilket som helst af brusk-systemerne til at dække læsionen. Igen er en PRP- eller knogleaspiratinjektion nyttig i sådanne tilfælde.

Hvordan man behandler en subchondral cyste uden bruskskader

En subchondral cyste uden overfladisk bruskskade er sjælden og kræver en anden tilgang. I et sådant tilfælde skal man lade brusken være i fred og kun kontrollere den med ankelartroskopi. Hvis brusken er beskadiget, skal du udføre en subchondral cystetilgang som jeg har beskrevet ovenfor. Hvis brusken derimod er stabil, skal du kun behandle cysten med en mikrovektorguide for at undgå bruskskader. Ved anvendelse af et sådant system skal kirurgen anbringe den artroskopiske mikrovektorguide i området med bruskbrud og anvende en retrograd tilgang gennem sinus tarsi for kun at fylde cysten.

Der er to fremgangsmåder, som jeg i øjeblikket foreslår. Behandling af mindre læsioner med en subchondroplastik og cystfyldning. Jeg vil ofte tilsætte et knoglemarvsaspiratkoncentrat til injektionen for at stimulere den. Hvis læsionen er stor, dvs. mere end 10 mm, borer jeg læsionen og fylder den med en kombination af knogletransplantat og knoglemarvsaspiratkoncentrat. Det er min erfaring, at dette er bedre til ægte cystefyldning og udskiftning af knoglen med et ægte knoglemateriale.

Når patienter har subchondral ødem associeret med en talarlæsion

Behandlingen af subchondral knogle er gået fremad og har også ændret sig med bedre forståelse. Ligesom ved brusklæsioner kan den underliggende subchondrale honeycomb-knogle have skader, hvilket resulterer i smerter. Behandling af den subchondrale knogle vil bidrage til smertelindring, selv om man behandler den overliggende brusk.

Behandle subchondral ødem enten via en retrograd tilgang fra sinus tarsi eller via en intraartikulær tilgang gennem læsionsstedet via subchondroplastik med eller uden knoglemarvsaspirat som tillæg.

Hvad du bør vide om kysselæsioner

De mest vanskelige læsioner at behandle er dem, der matcher på tibia- og talusoverfladen. Kirurger kalder ofte disse læsioner for kysselæsioner. På grund af skader på knogleoverflader er der ofte større smerte, og behandlingen er mere betydelig. Vores foretrukne behandling af sådanne læsioner er med et bruskudskiftningssystem, og disc-systemet har de bedste chancer for succes, da det giver kirurgerne mulighed for at placere levende brusk på begge overflader.

Det er vigtigt at advare patienterne om, at store kyssende læsioner har tendens til at være meget vanskelige at behandle, og selv om smerterne vil blive bedre, forsvinder smerterne måske ikke helt. Der kan også være behov for et andet kig og yderligere bruskreparation på den ene eller begge overflader, hvis smerterne fortsætter. Endelig kan man bedst behandle store kissing læsioner med betydelige skader med en ankelfusion eller ankelerstatning, hvis den primære behandling ikke er vellykket.

Behandling af massive osteochondralæsioner

En massiv læsion er en læsion, der omfatter en tredjedel af bruskfladen. Ofte, men ikke altid, har disse læsioner store underliggende cystiske læsioner, og op til halvdelen af talus mangler eller er blevet ædt væk af cysten.

I sådanne tilfælde er det nødvendigt med et nyt allograft-brusk- og knogleerstatningssystem. Udfør enten en medial eller lateral malleolær osteotomi, fjern området med brusk og fjern knogleskaden in toto med en osteotomi. Erstat området med en blok af frisk allograft-erstatning. Fastgør erstatningsregionen med enten et absorberbart, polyetheretherketon (PEEK) eller et hovedløst fiksationssystem. Beskyt transplantationsstedet, indtil der sker inkorporering, hvilket kirurgerne ofte kan verificere ved hjælp af en CT-scanning. Det er vigtigt at være opmærksom på, at disse typer læsioner ofte mislykkes, hvilket resulterer i massivt knogletab og behov for en subtalar og ankelfusion med stor knogletransplantation hos ca. 13 til 33 procent af patienterne.14-16

I konklusion

Selv om behandlingen af osteochondrale læsioner af talus har udviklet og forbedret sig, er der behov for at forstå hele spektret af behandlinger og være velbevandret i alle former for behandling for at have en komplet taske af værktøjer, der er nødvendige for at behandle disse komplicerede hændelser. Læsionens størrelse er den vigtigste faktor, der skal tages i betragtning. Sekundær cystedannelse og subchondral ødem er også komplicerende faktorer, men man kan behandle disse forhold i forbindelse med behandlingen af læsionen. Endelig kræver kyssende læsioner og massive læsioner et avanceret niveau af viden og færdigheder. Behandlingen af disse læsioner bør overlades til dem, der udfører denne type pleje regelmæssigt og er fortrolige med de vanskelige behandlingsmuligheder for disse læsioner.

Dr. Baravarian er assisterende klinisk professor ved UCLA School of Medicine og direktør og Fellowship Director ved University Foot and Ankle Institute i Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).

1. Leontaritis N, Hinojosa L, Panchbhavi VK. Artroskopisk påviste intraartikulære læsioner i forbindelse med akutte ankelfrakturer. J Bone J Joint Surg Am. 2009;91(2):333-339.
2. Sexena A, Eakin C. Articular talar injuries in at athletes: results of microfracture and autogenous bone graft. Am J Sports Med. 2007;(10):1680-1687.
3. Waterman BR, Belmont PJ, Cameron KL, Deberardino TM, Owens BD. Epidemiologi af ankelforstuvning på United States Military Academy. Am J Sports Med. 2010;38(4):797-803.
4. Berndt AL, Harty M. Transchondrale frakturer (osteochondritis dissecans) af talus. J Bone Joint Surg Am. 1959;41A:988-1020.
5. McGahan PJ, Pinney SJ. Current concept review: osteochondral læsioner af talus. Foot Ankle Int. 2010;31(1):90-101.
6. Verhagen RA, Maas M, Dijkgraaf MG, Tol JL, Krips R, van Dijk CN. Prospektiv undersøgelse af diagnostiske strategier ved osteochondrale læsioner i talus: Er MRI overlegen i forhold til helical CT? J Bone J Joint Surg Br. 2005;87(1):41-46.
7. Easle MA, Latt LA, Santangelo JR, Merian-Genast M, Nunley JA. Osteochondrale læsioner af talus. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(10):616-630.
8. Zinman C, Wolfson N, Reis ND. Osteochondritis dissecans af talusdome: computertomografisk scanning i forbindelse med diagnose og opfølgning. J Bone Joint Surg Am. 1988;70(7):1017-1019.
9. onnenwerth MP, Roukis TS. Resultater af arthroskopisk debridering og mikrofrakturering som primær behandling af osteochondral læsioner i den talare kuplen. Arthroscopy. 2012; 28(12):1902-1907.
10. Kelberine F, Frank A. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talar dome: a retrospective study of 48 cases. Arthroscopy. 1999;15(1)77-84.
11. Robinson DE, Winson IG, Harries WJ, Kelly AJ. Artroskopisk behandling af osteochondrale læsioner af talus. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(7):989-993.
12. Savva N, Jabur M, Davies M, Saxby T. Osteochondral læsioner af talus: resultater af gentagen artroskopisk debridering. Foot Ankle Int. 2007;28(6):669-673.
13. Schuman L, Struijs PA, van Dijk CN. Artroskopisk behandling af osteochondraldefekter i talus: resultater ved opfølgning efter 2 til 11 år. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(3):364-368.
14. Bugbee WD, Khanna G, Cavallo M, McCauley JC, Gortz S, Brage ME. Bipolær frisk osteochondral allografting af tibiotalarleddet. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(5):426-432.
15. Gross AE, Agnidis Z, Hutchison CR. Osteochondraldefekter i talus behandlet med frisk osteochondral allograft transplantation. Foot Ankle Int. 2001;22(5):385-391.
16. Raikin SM. Friske osteochondral allografts til behandling af store cystiske osteochondraldefekter i talus med stort volumen. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(12):2818-2826.