Effektiv behandling af tilbagevendende bakteriel vaginose

Bakteriel vaginose (BV) skyldes en kompleks ændring i den vaginale bakterieflora med en reduktion af lactobaciller (som hjælper med at opretholde et surt miljø) og en stigning i anaerobe gramnegative organismer, herunder Gardnerella vaginalis-arter og Bacteroides-, Prevotella- og Mobiluncus-slægterne. Infektion med G vaginalis menes at udløse en kaskade af ændringer i den vaginale flora, der fører til BV.1

BV er til stede hos 30-50 % af seksuelt aktive kvinder, og af disse kvinder har 50-75 % et unormalt vaginalt udflåd, som er gråt, tyndt og homogent og kan have en fiskelugt.2 Ud over at forårsage et unormalt vaginalt udflåd er BV en årsag til postpartumfeber, posthysterektomi vaginal manchetcellulitis og infektion efter abort, og det øger risikoen for at erhverve HIV, herpes simplex type 2, gonoré, klamydia og trichomoniasisinfektion.3

Ved anvendelse af mikroskopi og Amsel-kriterierne stilles diagnosen BV, når mindst 3 af følgende 4 kriterier er til stede:

1. homogent, tyndt, gråt udflåd
2. vaginal pH >4,5
3. positiv whiff-amin-test ved påføring af en dråbe 10% KOH på en prøve af det vaginale udflåd
4. søgte celler påvist med mikroskopi på en vådmontering med saltvand.

Hvis mikroskopi ikke er tilgængelig, har Affirm VPIII-testen (BD Diagnostic Systems, Franklin Lakes, New Jersey) for DNA-sekvenser af G vaginalis høj følsomhed og specificitet.4 OSOM BVBlue-testen (Sekisui Diagnostics, Lexington, Massachusetts), en test, der ikke er omfattet af Clinical Laboratory Improvement Amendments, måler vaginal sialidase, som produceres af Gardnerella og andre patogener, der er forbundet med BV.5 BV kan påvises ved rutinemæssig cervikal cytologisk testning, og hvis patienten har symptomer, anbefales behandling.

Initial behandling af BV. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) har anbefalet 3 behandlingsregimer for BV og 4 alternative behandlingsmuligheder (TABEL).6 Ud over antimikrobiel behandling anbefaler CDC, at kvinder med BV bruger kondomer ved seksuelt samvær. CDC anbefaler også, at klinikere bør overveje at teste kvinder med BV for HIV og andre seksuelt overførte infektioner.

Relateret artikel:
Succesfuld behandling af kronisk vaginitis

Behandling af tilbagevendende BV

Et stort problem med BV er, at selv om den indledende behandling er vellykket i omkring 80 % af tilfældene, vil op til 50 % af kvinderne få tilbagefald af BV inden for 12 måneder efter den indledende behandling.2 Foreløbige undersøgelser tyder på, at for kvinder med 3 eller flere episoder af BV, kan nedenstående behandlinger være effektive.

Regime 1
Efter afslutning af et CDC-anbefalet behandlingsregime (se TABEL), ordineres metronidazol vaginal gel 0,75 %, en hel applikator, to gange ugentligt i 6 måneder.7

I et prospektivt randomiseret forsøg, der undersøgte dette regime, blev 112 kvinder efter indledende behandling med en 10-dages metronidazol vaginal gel-kur randomiseret til kronisk suppressiv behandling med metronidazol vaginal gel 0,75 %, en hel applikator, to gange ugentligt i 16 uger eller placebo. I løbet af behandlingsperioden blev der diagnosticeret tilbagevendende BV hos 26 % af kvinderne med metronidazolgel og 59 % af kvinderne med placebo.7 Dette regime kan kompliceres af sekundær vaginal candidiasis, som kan behandles med et vaginalt eller oralt svampedræbende middel.

Regime 2
Initiér et 21-dages forløb med vaginale borsyrekapsler 600 mg en gang dagligt ved sengetid og ordinér samtidig et standard CDC-behandlingsregime (se TABEL). Ved afslutningen af den vaginale borsyrebehandling iværksættes metronidazol vaginal gel 0,75 % to gange ugentligt i 6 måneder.8

BEMÆRK: Borsyre kan forårsage døden, hvis det indtages oralt.9 Borsyrekapsler skal opbevares forsvarligt for at sikre, at de ikke ved et uheld indtages oralt. Borsyreforgiftning kan vise sig med opkastning, feber, hududslæt, neutropeni, trombocytopeni, metabolisk acidose og nyresvigt.10 Borsyre bør ikke anvendes af gravide kvinder, da det er teratogen.11

Bakterieorganismerne, der er ansvarlige for BV, befinder sig i en selvproduceret matrix, kaldet en biofilm, der beskytter organismerne mod antimikrobielle midler.12

Borsyre kan forhindre dannelsen af en biofilm og øge effektiviteten af antimikrobiel behandling.

Regime 3
Efter afslutning af et standardbehandlingsregime (se TABEL) skal der ordineres oral metronidazol 2 g og fluconazol 150 mg administreret en gang om måneden.13

I et randomiseret klinisk forsøg blev 310 kvindelige sexarbejdere tilfældigt tildelt månedlig behandling med oral metronidazol 2 g plus fluconazol 150 mg eller placebo i op til 12 måneder.13 I behandlings- og placebogruppen var episoderne af BV henholdsvis 199 og 326 pr. 100 personår (hazard ratio, 0,55; 95 % konfidensinterval, 0,49-0,63; P<.001). I Canada findes der en vaginal ovule, der indeholder både en høj dosis metronidazol (500 mg) og nystatin (10.000 IE), som kan anvendes med mellemrum for at forebygge tilbagefald.14

Behandling af partnere

CDC anbefaler ikke behandling af partnerne til kvinder med BV, da der ikke er nogen endelige data, der understøtter en sådan anbefaling. De 6 offentliggjorte kliniske forsøg, der tester nytten af behandling af sexpartnere til kvinder med BV, har imidlertid betydelige metodologiske fejl, herunder undersøgelser med for lille effekt og suboptimale antibiotiske behandlingsregimer.15 Derfor er det fortsat et åbent spørgsmål, om partnere bør behandles. Mange eksperter mener, at BV i de fleste tilfælde er en seksuelt overført sygdom.16,17 For kvinder, der har sex med kvinder, er graden af BV-konkordans blandt partnere høj. Hvis en kvinde har diagnosticeret BV, og symptomerne er til stede hos hendes partner, er det rimeligt at behandle partneren. For kvinder med BV, der har sex med mænd, har samleje indflydelse på sygdomsaktiviteten, og konsekvent brug af kondom kan reducere recidivraten.18 Mandlig omskæring kan reducere risikoen for BV hos kvindelige partnere.19

Relateret artikel:
Bakteriel vaginose: Mød patienternes behov med effektiv diagnosticering og behandling

Over-the-counter-behandlinger

Hos kvinder med BV menes det, at vaginal administration af mælkesyre kan hjælpe med at genoprette den normale sure pH-værdi i skeden, fremme væksten af lactobaciller og undertrykke væksten af de bakterier, der forårsager BV.20 Der findes mange produkter, der indeholder mælkesyre i en formulering til vaginal brug (blandt andet Luvena og Gynofit gel).

Lactobaciller spiller en vigtig rolle i opretholdelsen af vaginal sundhed. Lactobacillus rhamnosus og Lactobacillus reuteri kan købes som kosttilskud til oral indgivelse. Man mener, at oral indgivelse af lactobaciller kan bidrage til at forbedre det vaginale mikrobiom. I et klinisk forsøg blev 125 kvinder med BV tilfældigt tildelt kombinationen af 1 uges metronidazol plus orale Lactobacillus to gange dagligt i 30 dage eller metronidazol plus placebo.21 Der blev rapporteret en symptomopløsning på 88 % og 40 % i henholdsvis metronidazol-lactobacillus- og metronidazol-placebogruppen.21 Derimod konkluderede en systematisk gennemgang af probiotisk behandling af BV, at der ikke er tilstrækkelig dokumentation til at anbefale for eller imod probiotisk behandling af BV.22 Patienter med tilbagevendende BV rapporterer almindeligvis, at de mener, at et probiotikum var med til at afhjælpe deres symptomer.

I horisonten

I et forsøg var en enkelt oral dosis secnidazol på 2 g lige så effektiv som et 7-dages forløb med oral metronidazol 500 mg to gange dagligt.23 I en lille dosisbestemmelsesundersøgelse var en enkelt dosis af enten secnidazol 1 g eller 2 g lige effektiv til behandling af BV.24 En effektiv enkeltdosisbehandling af BV ville sandsynligvis forbedre patienternes overholdelse af behandlingen. Symbiomix forbereder sig på FDA-undersøgelse af dette lægemiddel (secnidazol, Solosec) til brug i USA.

BV er et udbredt problem og har ofte en negativ indvirkning på en kvindes livskvalitet og kærlighedsforhold. BV-recidiv er meget almindeligt. Mange kvinder rapporterer, at deres BV var resistent over for intermittet behandling og kom tilbage, gentagne gange over mange år. De 3 behandlingsmuligheder, der præsenteres i denne redaktionelle artikel, kan bidrage til at undertrykke tilbagefaldsraten og forbedre symptomerne.

Del dine tanker! Send dit læserbrev til redaktøren til . Angiv venligst dit navn og den by og stat, hvor du praktiserer.