Dette store retrospektive kohortestudie evaluerede rifaximins indvirkning på resultaterne for cirrhotiske patienter indlagt med hepatisk encephalopati (HE) (ikke alle dekompenserede cirrhoser).1 Det primære endepunkt i denne undersøgelse var den samlede overlevelse med sekundære endepunkter, der omfattede recidiv af hepatisk HE, udvikling af spontan bakteriel peritonitis (SBP), hepatorenalt syndrom (HRS) og variceblødning. Som forfatterne bemærker, har der været flere undersøgelser, der har undersøgt dele af denne undersøgelse, men som enten havde et lille antal og/eller kort opfølgning og derfor ikke var tilstrækkeligt stærke til at drage endelige konklusioner især om andre komplikationer som SBP og HRS.2 De fandt, at rifaximin-behandling hos patienter uden HCC var signifikant forbundet med forlænget samlet overlevelse og reduceret risiko for SBP, variceblødning og tilbagevendende HE.
Og selv om de overordnede primære resultater blev opretholdt, når undersøgelseskohorterne blev analyseret som helhed, er det interessant, at forfatterne fandt en signifikant overlevelsesforskel mellem patienter med hepatocellulært karcinom (HCC) og ikke-HCC-patienter, hvilket førte til yderligere stratificering af disse to grupper med en 18 måneders medianopfølgning.
I de to HE-kohorter havde størstedelen HCC (621 vs. 421). Desuden var 1-års-dødeligheden 65 % i HCC-kohorten, og det er sandsynligt, at dødsfald og de fleste leversvigt var HCC-relaterede.
Generelt er HCC ikke en optimal population til at studere større resultater, medmindre de har stabil sygdom, ellers er det typisk den begrænsende faktor, hvor prognosen er afhængig af HCC. Det er derfor, at mange kliniske forsøg udelukker HCC-patienter, medmindre det er en kræftundersøgelse.
Child-Turcotte-Pugh (CTP) score var ikke signifikant forskellig mellem HCC og ikke-HCC grupper 54,3 % vs. 55,1 % og forklarer derfor ikke forskellen i dødelighed mellem de to grupper.
Det er ikke overraskende, at i HCC-kohorten blev overlevelsen ikke forbedret, fordi rifaximin ikke behandler kræft. Hvis man skulle studere patienter med HCC i denne sammenhæng, ville kohorten kræve stabil sygdom og ingen progression i en lang periode. Styrken ved denne undersøgelse ligger i kohorten af ikke-HCC-patienter.
Ved et nærmere kig på figur 2/boks A af ikke-HCC-patienter blev overlevelsesforskellen mellem de to grupper mere udtalt efter 12 måneder og var ret signifikant i år 2, 3 og 4. Dette kan tyde på, at rifaximins effekt på overlevelsen tager tid at manifestere, og derfor kan hurtigt fremadskridende processer (uanset om det skyldes HCC eller hurtig progression af leversygdommen) sløve effekten.
Rifaximin er nyttigt hos HE-patienter og, som denne undersøgelse antyder, potentielt ved andre komplikationer af portal hypertension på grund af modulationen af tarmmikrobiotaen, som kan mindske bakteriel translokation og endotoxæmi. Det er imidlertid endnu uvist, om rifaximin har en fordel uden for rammerne af HE.
Det er velkendt, at mere dekompensation (eller højere CTP-score) er forbundet med en dårligere prognose. Det ville have været interessant at se separate data i forskellige sygdomsgrupper. De med en enkelt dekompensation kan have mest gavn af rifaximin; men de med flere dekompensationer kan have en høj dødelighed på kort sigt og giver måske ikke tid nok til, at effekten af rifaximin kan manifestere sig.
Det er ikke urimeligt at antage, at da HE er direkte forbundet med øget morbiditet og dødelighed, kan behandling af HE resultere i det modsatte. En nedsat forekomst af HE kan være forbundet med forbedret ernæring, mobilitet, overholdelse af medicin og diæt, nedsatte komplikationer som aspiration, hospitalsindlæggelser, sepsis osv.
Samlet set var dette et fint studie med, der giver yderligere data om, at rifaximin kan være forbundet med nedsatte cirrhotiske komplikationer og forbedret overlevelse hos personer med HE. Fremtidige kliniske langtidsforsøg er nødvendige for at målrette dem uden HE og med eller uden anden cirrhotisk dekompensation for at vurdere, om rifaximin kan mindske risikoen for progression eller forsinke den første dekompensation.